Θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης σε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιονεφρικό σύνδρομο

Abstract

Background Renal replacement therapies represent an alternative method of decongestion in heart failure patients with cardiorenal syndrome and refractory congestion despite diuretic therapy. Although there are a lot of trials concerning ultrafiltration therapy in acute heart failure decompensation, most of them with positive results, the bibliographic data of chronic, intermittent renal replacement therapy in end stage heart failure patients with cardiorenal syndrome type 2 and diuretic resistance are few. Aim The aim of this study is to investigate the role of renal replacement therapies in the management of chronic end-stage heart failure patients with type 2 cardiorenal syndrome, diuretic resistance and refractory systemic or pulmonary congestion. Patients and methods 45 consecutive patients with severe end-stage heart failure, low cardiac output and congestion were included in this study. The patients were divided in two groups according to the presence or not of resistance to per os diuretics. 20 patients who responded to per os diuretics were treated with intermittent 8-hour sessions of dobutamine 10μg/kgr/min, levosimendan 0,2μg/kgr/min or combination (Group Ι). 25 patients with diuretic resistance, defined as refractory congestion despite more than 500mg furosemide daily, were treated with the same inotrope agents and doses as Group I in addition to intermittent extracorporeal fluid removal in terms of continuous venovenous hemofiltration at first and accordingly as out of hospital intermittent ultrafiltration, through permanent internal jugular catheters (Group RRT). Patients of both groups were followed up prospectively in the heart failure clinic for at least one year. Results The patients’ baseline characteristics between the two groups were as followed : Patients mean age was 56±12 versus 62±11 years (p=0,12). Heart failure cause was ischemic cardiomyopathy in 11 patients of group I and in 9 patients of group RRT while idiopathic dilated cardiomyopathy was the cause in 9 patients of group I and in 16 patients of group RRT (p=0,16). ΝΥΗΑ functional class was 3,2±0,7 versus 3,5±0,5 in two groups respectively (p=0,14). Left ventricular ejection fraction as measured by transthoracic echocardiogram was 23,5%±5% versus 26,3%±6%, respectively (p=0,1). Systolic blood pressure was 95±12mmHg versus 99±13mmHg respectively(p=0,3), mean right atrial pressure as measured in right heart catheterization was significantly different between patients of the two groups, 14,2±5mmHg versus 19,2±6mmHg (p=0,01), and no differences were found between pulmonary artery systolic pressure, 60±19mmHg versus 54±13mmHg, p=0,3, pulmonary capillary wedge pressure, 29±6mmHg versus 26±5mmHg, p=0,2 and cardiac index, 1,7±0,4Lt/min/m2 versus 1,7±0,5Lt/min/m2, p=0,9, respectively. BNP was 1654 ±1482pg/ml versus 1494±1313pg/ml, p=0,7, serum creatinine 1,7±0,8mg/dl versus 2,1±0,7mg/dl, p=0,1 and serum sodium 135±6mEq/Lt versus 134±5mEq/Lt, p=0,7. Significant differences were found in serum hemoglobulin, 12,5±1,4 g/dl versus 11,1±1,2g/dl, p=0,001 and daily peros dose of furosemide 451±208mg versus 590±188mg, p=0,03. Patients of RRT group were found to have a significantly lower risk of hospitalization in 6 months HR=0,26 (CI 95% 0,1-0,6), p=0,001 and in one year follow up HR : 0,3 CI 95% 0,15-0,67, p-0,003). Mean six month survival free of death or LVAD implantation was 16,5 weeks in group Ι patients versus 22,6 weeks in group RRT patients ( log rank test, p=0,014). Mean one year survival was 25,4 weeks versus 40 weeks for two groups respectively (log rank test: p=0,01). Conclusion In this prospective, non randomized study of end-stage heart failure patients with cardiorenal syndrome, intermittent renal replacement therapy was associated with significantly less morbidity and improved survival free of severe adverse events during one year follow up. Intermittent extracorporeal fluid removal could represent an efficient method of treating refractory congestion in this kind of patients.

Εισαγωγή. Οι θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης υπό τη μορφή της αιμοδιήθησης και της υπερδιήθησης αποτελούν μια αποτελεσματική εναλλακτική μέθοδο αποσυμφόρησης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιονεφρικό σύνδρομο και συμφόρηση ανθεκτική στη διουρητική αγωγή. Ωστόσο, παρά την ύπαρξη αρκετών μελετών που διερεύνησαν την εφαρμογή της υπερδιήθησης στην οξεία απορρύθμιση ΚΑ, με ευνοϊκά αποτελέσματα οι περισσότερες εξ αυτών, τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με το όφελος που προκύπτει από τη χρόνια, διαλείπουσα εφαρμογή της σε ασθενείς τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας με συνοδό χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδρομο (καρδιονεφρικό σύνδρομο τύπου 2) και αντίσταση στα διουρητικά είναι λιγοστά.Σκοπός. Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η διερεύνηση του ρόλου των θεραπειών νεφρικής υποκατάστασης στη διαχείριση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και συνοδό χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδρομο (τύπου 2) που παρουσιάζουν αντίσταση στα διουρητικά από του στόματος και επίμονη συστηματική ή πνευμονική συμφόρηση. Υλικό και Μέθοδος. Η μελέτη συμπεριέλαβε 45 ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου, χαμηλή καρδιακή παροχή και συμφόρηση. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δυο ομάδες αναλόγως της παρουσίας αντοχής ή όχι στην από του στόματος διουρητική αγωγή. Οι 20 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στη χορήγηση από του στόματος διουρητικών αντιμετωπίστηκαν με διαλείπουσες 8 ωρες συνεδρίες έγχυσης δοβουταμίνης σε δόση 10μg/kgr/min, λεβοσιμεντάνης σε δόση 0,2μg/kgr/min ή συνδυασμό τους (Ομάδα Ι). Οι 25 ασθενείς που παρουσίασαν αντίσταση στα από του στόματος διουρητικά, η οποία ορίστηκε ως επίμονη συμφόρηση παρά τη χορήγηση 500mg από του στόματος φουροσεμίδης ημερησίως θεραπεύτηκαν με τους ίδιους ινότροπους παράγοντες και τις ίδιες δόσεις με βάση τις κλινικές τους ανάγκες και επιπροσθέτως τέθηκαν σε συνεδρίες διαλείπουσα εξωσωματικής αφαίρεσης υγρών, αρχικά υπό μορφή συνεχούς φλεβοφλεβικής αιμοδιαδιήθησης και στη συνέχεια υπό μορφή εξωνοσοκομειακής, διαλείπουσας υπερδιήθησης μέσω μόνιμων σφαγιτιδικών καθετήρων (Ομάδα RRT). Οι ασθενείς και των δυο ομάδων τέθηκαν σε προοπτική παρακολούθηση στο εξωτερικό ιατρείο καρδιακής ανεπάρκειας διάρκειας τουλάχιστον ενός έτους. Αποτελέσματα. Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών των δυο ομάδων κατά την ένταξη τους στη μελέτη είχαν ως εξής : Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 56±12 έναντι 62±11 έτη (p=0,12). Η αιτιολογία της συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας ήταν η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια στους 11 ασθενείς της ομάδος (Ι) και στους 9 ασθενείς την ομάδος (RRT) και η ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια σε 9 ασθενείς της ομάδος (Ι) και σε 16 ασθενείς της ομάδος (RRT) (p=0,16). Το λειτουργικό στάδιο κατά ΝΥΗΑ ήταν 3,2±0,7 έναντι 3,5±0,5 αντίστοιχα στους ασθενείς των δυο ομάδων (p=0,14). To κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας, έτσι όπως υπολογίστηκε από το υπερηχογράφημα καρδίας που διενεργήθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών ήταν 23,5%±5% έναντι 26,3%±6%, αντίστοιχα (p=0,1). Ως προς τις αιμοδυναμικές παραμέτρους, η συστολική αρτηριακή πίεση κατά τη στιγμή της ένταξης στη μελέτη ήταν 95±12mmHg έναντι 99±13mmHg για τους ασθενείς των δυο ομάδων αντίστοιχα (p=0,3), η μέση πίεση του δεξιού κόλπου όπως καταγράφηκε στο δεξιό καρδιακό καθετηριασμό διέφερε σε βαθμό στατιστικά σημαντικό μεταξύ των ασθενών των δυο ομάδων, 14,2±5mmHg έναντι 19,2±6mmHg (p=0,01), ενώ δεν καταγράφηκαν διαφορές μεταξύ της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας 60±19mmHg έναντι 54±13mmHg, p=0,3, της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών, 29±6mmHg έναντι 26±5mmHg, p=0,2 και του καρδιακού δείκτη, 1,7±0,4Lt/min/m2 έναντι 1,7±0,5Lt/min/m2, p=0,9, στους ασθενείς των δυο ομάδων αντίστοιχα. Ως προς τις αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους κατά την έναρξη, οι δυο ομάδες παρουσίαζαν συγκρίσιμα επίπεδα B τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου στο πλάσμα, 1654 ±1482pg/ml έναντι 1494±1313pg/ml, p=0,7, κρεατινίνης πλάσματος 1,7±0,8mg/dl έναντι 2,1±0,7mg/dl, p=0,1 και Νατρίου πλάσματος, 135±6mEq/Lt έναντι 134±5mEq/Lt, p=0,7, ενώ διέφεραν σημαντικά ως προς τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης πλάσματος, 12,5±1,4 g/dl έναντι 11,1±1,2g/dl, p=0,001 και την ημερήσια από του στόματος χορηγούμενη δόση φουροσεμίδης 451±208mg έναντι 590±188mg, p=0,03). Oι ασθενείς της ομάδος RRT είχαν σημαντικά ελαττωμένο κίνδυνο νοσηλείας στους 6 μήνες παρακολούθησης με ένα σχετικό κίνδυνο νοσηλείας HR=0,26 (95% CI 0,1-0,6), p=0,001. Η ευνοϊκή επίδραση της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στη νοσηρότητα των ασθενών παρατηρήθηκε και κατά την παρακολούθηση έτους, όπως φαίνεται στην εικόνα 24, καθώς η ομάδα RRT εξακολουθούσε να παρουσιάζει σημαντικά μικρότερο σχετικό κίνδυνο νοσηλείας λόγω απορρύθισης καρδιακής ανεπάρκειας σε ένα έτος συγκριτικά με την ομάδα I (HR : 0,3 CI 95% 0,15-0,67, p-0,003). Η μέση εξάμηνη επιβίωση ελεύθερη συμβαμάτων θανάτου ή εμφύτευσης συσκευής υποβοήθησης αριστεράς κοιλίας ήταν 16,5 εβδομάδες στους ασθενείς της ομάδος Ι έναντι 22,6 εβδομάδες στους ασθενείς της ομάδος RRT ( log rank test, p=0,014). Η μέση επιβίωση έτους ήταν 25,4 εβδομάδες έναντι 40 εβδομάδων για τις δυο ομάδες αντίστοιχα (log rank test: p=0,01). Συμπέρασμα. Σε αυτή την προοπτική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, η εφαρμογή της διαλείπουσας θεραπείας νεφρικής υποκαταστασης συνδυάστηκε με σημαντική ελάττωση της νοσηρότητας και της επιβίωσης ελεύθερης σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων κατά την ετήσια παρακολούθηση. Η διαλείπουσα εξωσωματική αφαίρεση υγρών θα μπορούσε να αποτελεί μια αποτελεσματική λύση αντιμετώπισης της ανθεκτικής στα διουρητικά συμφόρησης στους ασθενείς αυτούς.