Λοιμώξεις στους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ): συσχέτιση ανάπτυξης πολυανθεκτικών στελεχών με την κλινική έκβαση

Abstract

To analyze the risk factors involved in the development of carbapenem resistant Gram-negative bacteremia (GNB) and to evaluate the outcome of infected critically ill patients. All patients admitted to the 25-bed multidisciplinary ICU of Evangelismos Hospital in Athens, during an 18-month period, who developed a nosocomial GNB were studied prospectively. Of 855 consecutively admitted ICU patients, with > 48h ICU stay, 84 who developed carbapenem susceptible GNB were compared to 85 patients with carbapenem resistant GNB. The lungs were the main source of infection in both groups. The main resistant pathogens were Acinetobacter baumannii 32 (37.6%) and Pseudomonas aeruginosa 31 (36.5%). Patients infected with carbapenem resistant isolates developed ventilator -associated pneumonia more often than those with susceptible 60% vs. 34.5%, respectively, p< 0.001. Also they had a longer ICU stay (30 vs. 23 days, median value, p= 0.035), a longer ICU stay prior to bacteremia onset (14 vs. 11 days, median value, p= 0.026), prolonged previous use of carbapenems [10 (5-18) vs. 3 (0-11) days, median value, p< 0.001] and of colistin [1 (0-12) vs. 0 (0-0) days, median value, p< 0.001]. Mortality, although higher in patients with carbapenem resistant GNB, compared to those with carbapenem susceptible was not statistically significant (48% vs. 45%, p= 0.696). By multiple analysis, SOFA score on GNB onset ( OR, 1.44; 95% CI 1.26-1.66, p< 0.001) and the total number of intravascular devices (OR, 2.45; 95% CI 1.16-5.15, p= 0.019) independently affected the outcome. Among the 84 patients with carbapenem susceptible pathogens, SOFA score on bacteremia day (OR, 1.39; 95% CI 1.16-1.69, p< 0.001) and serum albumin level on bacteremia day (OR, 0.31; 95% CI 0.11-0.88, p= 0.029) were independent factors for mortality. Among the 85 patients with carbapenem resistant GNB, SOFA score on bacteremia day (OR, 1.46; 95% CI 1.17-1.83, p= 0.001), total number of intravascular devices (OR, 4.59; 95% CI 1.38-15.27, p= 0.013) and the presence of candidemia (OR, 7.32; 95% CI 1.12-47.99, p= 0.038) were independently associated with mortality. In critically ill patients, VAP and prolonged previous use of carbapenems and colistin predispose to carbapenem resistant GNB. Mortality rate was higher among patients with carbapenem resistant GNB, compared to those with carbapenem susceptible, but not statistically significant.

Σκοπός της μελέτης ήταν, να αναλύσει τους παράγοντες κινδύνου που εμπλέκονται στην εμφάνιση Gram- αρνητικής βακτηριαιμίας από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη και να εκτιμήσει την κλινική έκβαση των βαρέως πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ, που εμφάνισαν τη βακτηριαιμία. Όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν στην 25 κλινών, πολυδύναμη Κλινική Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), του νοσοκομείου Ευαγγελισμός, κατά τη χρονική περίοδο των 18 μηνών και εμφάνισαν Gram- αρνητική βακτηριαιμία, μελετήθηκαν προοπτικά. Από τους 855 ασθενείς που διαδοχικά εισήχθησαν στην ΜΕΘ, με τουλάχιστον 48 ώρες νοσηλείας, οι 84 εμφάνισαν Gram- αρνητική βακτηριαιμία οφειλόμενη σε στελέχη ευαίσθητα στις καρβαπενέμες και συγκρίθηκαν με 85 ασθενείς, με Gram- αρνητική βακτηριαιμία οφειλόμενη σε στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. Η κύρια εστία-πηγή της Gram- αρνητικής βακτηριαιμίας ήταν το αναπνευστικό. Τα κύρια, ανθεκτικά στις καρβαπενέμες παθογόνα στελέχη, ήταν: το Acinetobacter baumannii (σε 32 ασθενείς, 37.6%) και η Pseudomonas aeruginosa (σε 31 ασθενείς, 36.5%). Οι ασθενείς με βακτηριαιμία από τα ανθεκτικά στελέχη, παρουσίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (VAP), σε σχέση με τους ασθενείς με τα ευαίσθητα στελέχη, 60% έναντι 34.5% αντίστοιχα, p< 0.001. Επίσης, οι ασθενείς με βακτηριαιμία από τα ανθεκτικά στελέχη, είχαν παρατεταμένο ολικό χρόνο νοσηλείας στην ΜΕΘ, συγκριτικά με τους ασθενείς με τα ευαίσθητα στελέχη (30 έναντι 23 ημέρες αντίστοιχα, p= 0.035), παρατεταμένο χρόνο νοσηλείας στην ΜΕΘ έως την εμφάνιση της βακτηριαιμίας τους, (14 έναντι 11 ημέρες αντίστοιχα, p= 0.026) και παρατεταμένο χρόνο χορήγησης καρβαπενεμών [10 (5-18) έναντι 3 (0-11) ημέρες αντίστοιχα, p< 0.001] και κολιστίνης [1 (0-12) έναντι 0 (0-0) ημέρες αντίστοιχα, p< 0.001]. Η θνητότητα αν και υψηλότερη στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαμία από στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, 48%, σε σύγκριση με εκείνη των ασθενών με Gram- αρνητική βακτηριαμία από στελέχη ευαίσθητα στις καρβαπενέμες, 45%, δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p= 0.696). Η πολυμεταβλητή ανάλυση ανέδειξε, ως ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για θνητότητα στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαιμία, το SOFA score την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 1.44; 95% CI 1.26-1.66, p< 0.001) και τη χρήση πολλαπλών ενδοαγγειακών συσκευών (OR, 2.45; 95% CI 1.16-5.15, p= 0.019). Ανάμεσα στους 84 ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαιμία από ευαίσθητα στελέχη, το SOFA score την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 1.39; 95% CI 1.16-1.69, p< 0.001) και η τιμή της λευκωματίνης του ορού την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 0.31; 95% CI 0.11-0.88, p= 0.029), σχετίζοταν σημαντικά με τη θνητότητα. Ανάμεσα στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαιμία από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη, το SOFA score την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 1.46; 95% CI 1.17-1.83, p= 0.001), η χρήση πολλαπλών ενδοαγγειακών συσκευών (OR, 4.59; 95% CI 1.38-15.27, p= 0.013) και η παρουσία μυκηταιμίας (OR, 7.32; 95% CI 1.12-47.99, p= 0.038), σχετίζοταν σημαντικά με την κλινική έκβαση των ασθενών της ΜΕΘ. Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η πνευμονία η σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα και η παρατεταμένη χορήγηση καρβαπενεμών και κολιστίνης, προδιαθέτουν στην εμφάνιση Gram- αρνητικής βακτηριαμίας από στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. Η θνητότητα, αν και υψηλότερη στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαμία από στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, σε σύγκριση με τους ασθενείς με βακτηριαμία από ευαίσθητα στελέχη, δεν ήταν στατιστικά σημαντική.