Εκτίμηση της καρδιαγγειακής λειτουργικότητας με ηχωκαρδιογραφικές και βιοχημικές παραμέτρους σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου

Abstract

Cardiovascular disease is a significant cause of mortality and morbidity among patients with chronic kidney disease (CKD). Atherosclerosis, left ventricular (LV) systolic dys¬function, hypertrophy and dilatation, high LV fill¬ing pressure and LV diastolic dysfunction are the most frequent cardiovascular abnormalities in CKD patients. Patients: This prospective study of 62 hemodialysis patients was performed at AHEPA University Hospital. Detailed personal medical history was taken using a standard questionnaire. Patients with acute coronary syndromes, pulmonary embolism, pericardial diseases, connective tissue diseases, cancer diseases, and hemodynamically unstable patients during dialysis were excluded from the study.Laboratory Tests/Assays: Blood samples were taken from all subjects while supine, 30 minutes after dialysis for the assessment of ADM and BNP. Clinical Data: From each patient data on dialysis access, interdialytic weight gain, predialytic systolic and diastolic blood pressure, and time on dialysis were extracted. The patients were evaluated by echocardiography 30 minutes after dialysis.ResultsPatients : Data from 62 end-stage renal disease (ESRD) patients on intermittent renal replacement therapy three times a week were available for analysis. Patients enrolled had a mean age of 61.5 years, and there was a slight predominance of male over female gender (56.5% vs. 43.5% respectively). Median time since commencing hemodialysis was approximately 3.5 years. The vast majority, namely more than 90%, of the total cohort, had a history of hypertension and as many as 40% of them had established coronary artery disease. Overall, our patients had non-dilated ventricles while LV systolic function was preserved. Based on gender-specific cut-off values for left ventricular mass indexed to the individual’s body surface area, 74.2% of study participants were classified as having left ventricular hypertrophy (LVH). The presence of any degree of diastolic dysfunction was the norm in our population while 22.6% of them had grade II or worse diastolic dysfunction. This was paralleled by an increased left atrial volume index (LAVi) and echocardiographic evidence of elevated left ventricular filling pressures. Univariate Analyses : E/e΄ measured at the basal septum was used as a surrogate marker for assessing left ventricular filling pressures. The mean BNP and ADM values after hemodialysis were 0.40 ± 6.73 ng/ml and 0.06 ± 2.12 ng/ml, respectively. BNP (r =0.324. p = 0.018) and ADM (r = 0.319, p = 0.042) plasma levels were positively and significantly associated with E/e’.Multivariate regression analysis including BNP, ADM, age, hemodialysis duration, left ventricular end-systolic volume index (LVESVi), EF, left atrium volume index (LAVi), and left ventricular mass index (LVMi) revealed that ADM (p-value 0,025) but not BNP levels, were independently associated with E/e’ ratio. ADM was the sole biochemical parameter, which carried independent predictive ability of E/e’ (septal) in ESRD patients post-renal replacement therapy.Discussion: Diastolic dysfunction is a common and poten¬tially harmful clinical condition in ESRD patients, particularly in hemodialysis patients. This is the first study demonstrating that ADM is a predictor of diastolic dysfunction in ESRD patients on hemodialysis. We observed that increased concentrations of both peptides were associated with an increased incidence of diastolic dysfunction.

Είναι γνωστό πως σε μεγάλο ποσοστό ασθενών συνυπάρχουν η νεφρική νόσος και τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Αυτό συμβαίνει γιατί τόσο τα καρδιαγγειακά νοσήματα όσο και η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάζουν κοινούς παράγοντες κινδύνου. Μια καρδιά που νοσεί επηρεάζει ποικιλοτρόπως την νεφρική λειτουργία, επίσης η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας έχει σοβαρές επιπτώσεις στην καρδιακή λειτουργικότητα. Αυτές οι παρατηρήσεις αφορούν την παθοφυσιολογική βάση για μια κλινική οντότητα γνωστή ως καρδιονεφρικό σύνδρομο (cardiorenal syndrome) . Για την εκτίμησή και τη διαχείριση των ασθενών με ΚΑ χρησιμοποιούνται τόσο παραδοσιακές μέθοδοι όσο και νεώτερες τεχνικές. Ανάμεσα στις μεθόδους εκτίμησης, παρακολούθησης και διαχείρισης των ασθενών με ΚΑ σημαντική θέση κατέχουν οι βιοδείκτες. Κύριος στόχος της μελέτης είναι η εκτίμηση της καρδιαγγειακής λειτουργικότητας, με ηχωκαρδιογραφικές και βιοχημικές παραμέτρους, η διερεύνηση της πιθανής διαγνωστικής αξίας των δεύτερων σε ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου και ο προσδιορισμός διαγνωστικών τιμών. Ασθενείς και Μέθοδοι : Εξήντα δύο (62) ασθενείς συμμετείχαν στην μελέτη. Όσοι ασθενείς παρουσίαζαν σημεία και συμπτώματα πνευμονικής εμβολής, σημεία και συμπτώματα οξέως στεφανιαίου συνδρόμου, περικαρδιακή νόσο, νόσο του κολλαγόνου, ενεργό κακόηθες νόσημα ή άλλη νοσηρή κατάσταση με εξαιρετικά κακή πρόγνωση, αποκλείστηκαν από την μελέτη. Επίσης αποκλείστηκαν οι ασθενείς που ενώ αρχικά συμμετείχαν στη μελέτη αλλά παρουσίαζαν συχνά επεισόδια αιμοδυναμικής αστάθειας κατά τη συνεδρία της αιμοκάθαρση.Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη υποβλήθηκαν σε ένα πρωτόκολλο αξιολόγησης, που περιελάμβανε λήψη λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, ακολουθούσε μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, των σφύξεων, της περιφέρειας της λεκάνης και των ισχύων, ζύγισμα και κλινική εξέταση. Στη συνέχεια οι ασθενείς υποβάλλονταν σε αιμοληψία για προσδιορισμό των BNP, ADM και ADMA και πλήρη υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη με συνεχή καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Όλες οι παραπάνω εξετάσεις πραγματοποιούνταν μία ώρα μετά την τελευταία συνεδρία αιμοκάθαρσης της εβδομάδας. Αποτελέσματα: Τα κύρια αποτελέσματα και συμπεράσματα της μελέτης συνοψίζονται ως εξής:1) Παρατηρήθηκαν υψηλότερες τιμές BNP σε ασθενείς με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LVH) συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς.2) Παρατηρήθηκαν υψηλότερες τιμές BNP σε ασθενείς με αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας (LV fillingPressure) συγκριτικά με αυτούς με φυσιολογικές πιέσεις πλήρωσης.3) Aνεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες του E/e΄ αναγνωρίστηκαν ο δείκτης μάζας αρ κοιλίας, η ηλικία και τα επίπεδα της ADM.4). Τα επίπεδα της ADM είναι ισχυρότεροι προγνωστικοί δείκτες σε σχέση με το BNP στην εκτίμηση των τιμών του δείκτη E/e΄(και κατ΄ επέκταση των πιέσεων πλήρωσης της αρ κοιλίας) και διατηρούν ανεξάρτητη προγνωστική αξία σε σχέση με την ηλικία και το δείκτη μάζας αρ κοιλίας.Συμπεράσματα :Συνοψίζοντας, σε ασθενείς με XNN τελικού σταδίου και LVH, όσο και στους ασθενείς που παρουσίαζαν αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας παρατηρήθηκαν υψηλότερες τιμές BNP.Tα επίπεδα της ADM είναι ισχυρότεροι προγνωστικοί δείκτες σε σχέση με το BNP στην εκτίμηση των τιμών του δείκτη E/e΄ και διατηρούν ανεξάρτητη προγνωστική αξία σε σχέση με την ηλικία και το δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας.