Η σημασία νέων δεικτών στην εκτίμηση της ιδιοπαθούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας

Abstract

The present PhD thesis aimed to study the value of newer indices in the prognosis of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy in the era of improved heart failure conservative and invasive treatments. We studied patients with idiopathic dilated cardiomyopathy who were hospitalized or followed up as outpatients in the first Cardiology Department of AHEPA University Hospital. The study protocol included demographic data collection, medical history, clinical findings and drug therapies. All patients underwent a full echocardiographic study for the assessment of classic and newer indices, such as the isovolumic acceleration of the right ventricle (IVA) and the corrected for heart rate IVA (cIVA). On the same day that the echocardiographic study was done, blood samples were taken and the centrifuged serum was kept in deep freeze until analysis of special biomarkers, ie Cystatin C and NGAL. The results were: a) Isovolumic acceleration (IVA) of the right ventricle shows a trend to correlate with outcome when it is corrected for heart rate (cIVA). A cIVA of the right ventricle of <2.2 m/s2 had sensitivity 67% and specificity 55% in the prediction of events during follow up. b)TAPSE was better than cIVA in the prediction of events. A TAPSE <1.6 cm had 89% sensitivity and 82% specificity in the prediction of events. c) Serum NGAL levels correlated with serum creatinine and glomerular filtration rate but unlike other markers of renal function NGAL was also associated with outcome. Patients with NGAL >170 ng/mL had worse event-free survival. d) Serum Cystatin C showed stronger correlation with serum creatinine and glomerular filtration rate but Cystatin C could not predict outcome. e) the classic prognostic markers of heart failure such as NYHA class, left ventricular ejection fraction and QRS duration could not predict outcome. On the other hand, the duration of heart failure symptoms, the presence of atrial fibrillation and the left atrial volume were related to outcome. In conclusion classic prognostic markers were of limited value in the modern era of cardiac resynchronization therapy. On the contrary, markers of right ventricular and atrial dysfunction along with the presence of atrial fibrillation and long-lasting symptomatic heart failure, which imply a long lasting vicious effect of neurohumoral activation and pathophysiological adaptations, were predictive of worse prognosis.

Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε σκοπό τη μελέτη νεότερων προγνωστικών δεικτών σε ασθενείς με ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια στη σύγχρονη εποχή των επεμβατικών θεραπειών της καρδιακής ανεπάρκειας. Για το σκοπό αυτό μελετήθηκαν ασθενείς με ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια που νοσηλεύτηκαν ή παρακολουθούνται από το τμήμα μυοκαρδιοπαθειών της Α΄Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Το πρωτόκολλο της μελέτης περιελάμβανε συλλογή των δημογραφικών στοιχείων, του ιστορικού, των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης και καταγραφή της φαρμακευτικής αγωγής. Στη συνέχεια οι ασθενείς υποβάλλονταν σε πλήρη ηχωκαρδιογραφικό έλεγχο για τον προσδριορισμό κλασικών αλλά και νέων προγνωστικών δεικτών, όπως ο δείκτης ισοογκωτικής επιτάχυνσης (IVA) και ο διορθωμένος ως προς την καρδιακή συχνότητα δείκτης ισοογκωτικής επιτάχυνσης (cIVA). Την ίδια μέρα γινόταν αιμοληψία και ο ορός φυλασσόταν σε βαθειά κατάψυξη μέχρι τον προσδριοσμό των ειδικών βιοδεικτών, δηλαδή της Cystatin C και της NGAL ορού. Τα αποτελέσματα της μελέτης ήταν: α) Ο δείκτης ισοογκωτικής επιτάχυνσης της δεξιάς κοιλίας (IVA) εμφανίζει τάση να συσχετίζεται με την έκβαση των ασθενών όταν είναι διορθωμένος ως προς την καρδιακή συχνότητα. Ο διορθωμένος δείκτης ισοογκωτικής επιτάχυνσης της δεξιάς κοιλίας (cIVA) <2,2 m/s2 εμφανίζει 67% ευαισθησία και 55% ειδικότητα στην πρόβλεψη συμβαμάτων. β) Ο δείκτης TAPSE παραμένει καλύτερος από τον cIVA για την πρόβλεψη συμβαμάτων. Τιμή TAPSE <1,6 cm είχε 89% ευαισθησία και 82% ειδικότητα στην πρόβλεψη συμβαμάτων. γ) Η NGAL ορού εμφάνισε ισχυρή συσχέτιση με την κρεατινίνη και το δείκτη σπειραματικής διήθησης αλλά αντίθετα με τους υπόλοιπους δείκτες νεφρικής λειτουργίας συσχετίστηκε επιπλέον και με την έκβαση των ασθενών. Ασθενείς με τιμές NGAL >170 ng/mL εμφάνισαν χειρότερη ελεύθερη συμβαμάτων επιβίωση. δ) Η Cystatin C ορού στον πληθυσμό που μελετήσαμε είχε ισχυρότερη συσχέτιση από την NGAL με την κρεατινίνη και το δείκτη σπειραματικής διήθησης, αλλά αντίθετα με την NGAL δεν εμφάνισε συσχέτιση με την έκβαση των ασθενών. ε) Το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, η λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ, ο όγκος της αριστερής κοιλίας, η διάρκεια του QRS δεν φάνηκε να συσχετίζονται με την έκβαση, ενώ αντίθετα η διάρκεια των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας, η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής και ο όγκος του αριστερού κόλπου μπορούσαν να προβλέψουν την έκβαση. Συμπερασματικά τα αποτελέσματα της μελέτης συνηγορούν στο ότι οι κλασικοί προγνωστικοί δείκτες έχουν περιορισμένη αξία στη νέα εποχή της θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού. Αντίθετα δείκτες δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και των κόλπων καθώς και η μεγάλη διάρκεια των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας, που συνηγορούν σε πιο παρατεταμένη και επιβλαβή επίδραση των νευροορμονικών μηχανισμών και του συνόλου των παθοφυσιολογικών προσαρμογών που παρατηρούνται στην καρδιακή ανεπάρκεια, φαίνεται να είναι αυτοί που προσδιορίζουν την δυσμενέστερη πρόγνωση των ασθενών.