Μελέτη των μεταβολών των παραγόντων φλεγμονής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε νεότερες μεθόδους χρόνιας περιοδικής αιμοκάθαρσης

Abstract

Hemodialysis has changed the life of many people and it made it possible despite the end stage renal disease. Although the technical developments on hemodialysis apparatus, mortality of these patients has remained high. Hemodialysis of the 21th century has to respond to major clinical needs such as improvement of cardiovascular mortality and anemia, hemodialysis adequacy and ultrafiltration, preservation of adequate nutrition and improvement of quality of life of hemodialysis patients. Medical, scientific and industry community tried to improve morbidity and mortality of hemodialysis patients. Among these efforts are the development of new, more compatible hemodialysis membranes, but also new hemodialysis methods that they are trying to resemble with the native kidney function. Therefore this study tries to compare convective hemodialysis with hemodiafiltration (the two types, with prepared substitution bags and on line), as it concerns the clearance of uremic substances and their influence on the anemia, the cardiovascular stability, provocation of inflammation, and on quality of patients' life. In this prospective, randomized, cross-over study, 24 patients with end stage renal disease, who were under hemodialysis for at least three months, represented the study cohort. Patients (19 males and 5 females) with mean ages 62±13.34 years, and mean duration on dialysis 31±23.28 months were randomized into two groups in order to perform 3 dialysis modalities: low-flux hemodialysis (HD), online hemodiafiltration (OHDF) and hemodiafiltration with prepared bags of substitution (HDF). We assessed parameters which are related with the anemia, cardiovascular stability, hemodialysis adequacy, inflammation and quality of life of the study population. The results of this study do not indicate statistical significant differences on the influence of new dialysis modalities on hemodialysis adequacy, anemia, and cardiovascular stability which maybe means the equal effect of the modalities, when they are applied correctly and obtained the target levels from the international community. (Hb levels, URR, Kt/V). Regarding the inflammation this study also showed that the hemodialysis session per se promotes inflammation despite the modality that is performed. It also showed that convective hemodialysis and on line hemodiafiltration stimulates the immune system similarly as this illustrated from the results of the measurements of cytokines, adhesion molecules and hs CRP of the patients. Surprisingly, it seemed that hemodiafiltration with prepared substitution bags promote inflammation more than the others two methods, which may be explained by the way of the sterilization and conservation of the substitution. Another possibly explanation can be that this type of hemodiafiltration performs with limited volume of substitution of 10 litres and probably the potential benefits of the method disappear. Finally regarding the self-assessment of quality of life of hemodialysis patients it seemed a trend of improvement during hemodiafiltration. Probably this change could be more conspicuous if this method applied for longer. It is perceived that changes in people quality of life cannot change quickly but in need time to be noticeable. On line hemodiafiltration is a safe and effective method of hemodialysis that can promote the well-being of patients.

Η αιμοκάθαρση άλλαξε τη ζωή πολλών ανθρώπων και την κατέστησε εφικτή, παρά την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Παρ' όλες τις τεχνολογικές εξελίξεις στον τομέα της αιμοκάθαρσης η θνητότητα των ασθενών αυτών παραμένει υψηλή. Η αιμοκάθαρση του 21ου αιώνα θα πρέπει να ανταποκρίνεται σε μείζονες κλινικές ανάγκες όπως η βελτίωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και της αναιμίας, η επάρκεια κάθαρσης και υπερδιήθησης, η διατήρηση επαρκούς θρέψης και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η ιατρική, επιστημονική και βιομηχανική κοινότητα έχουν εκφράσει και προσπαθήσει να βελτιώσουν τη συνολική νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών. Μεταξύ των προσπαθειών αυτών είναι η δημιουργία νέων φίλτρων αιμοκάθαρσης περισσότερων βιοσυμβατών αλλά και νέοι μέθοδοι αιμοκάθαρσης που προσπαθούν να προσομοιάσουν με τη λειτουργία του φυσιολογικού νεφρού. Ως εκ τούτου με τη μελέτη αυτή επιδιώχθηκε να μελετηθεί και να συγκριθεί η κλασική αιμοκάθαρση με την online αιμοδιαδιήθηση και την αιμοδιαδιήθηση με έτοιμους σάκους υποκατάστατου ως προς την κάθαρση των ουσιών και την επίδραση τους στην αναιμία, στην καρδιαγγειακή αστάθεια, στην πρόκληση φλεγμονής και στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Πρόκειται για προοπτική, τυχαιοποιημένη, διασταυρούμενη μελέτη. Την ομάδα μελέτης αποτέλεσαν 24 ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, οι οποίοι έπασχαν από ΧΝΑ τελικού σταδίου και βρίσκονταν σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με κλασική αιμοκάθαρση. Οι ασθενείς (19 άνδρες και 5 γυναίκες) ήταν ηλικίας 62±13,34 έτη, (μέση τιμή ηλικίας με σταθερή απόκλιση σε έτη) και η διάρκεια παραμονής τους στην αιμοκάθαρση ήταν 31±23,28 μήνες, (μέση τιμή διάρκειας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με σταθερή απόκλιση σε μήνες). Οιασθενείς εναλλάσσονταν στις τρεις υπό μελέτη μεθόδους αιμοκάθαρσης, την κλασική αιμοκάθαρση, την αιμοδιαδιήθηση με έτοιμους σάκους υποκατάστατου και την online αιμοδιαδιήθηση. Προσδιορίστηκαν παράμετροι που σχετίζονται με την αναιμία, την καρδιαγγειακή σταθερότητα, την επάρκεια κάθαρσης, τη φλεγμονή και την ποιότητα ζωής των ασθενών που μελετήθηκαν. Από τα αποτελέσματα της μελέτης δε φάνηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επίδραση των νεότερων μεθόδων αιμοκάθαρσης στην επάρκεια της κάθαρσης, στην αναιμία και στην καρδιαγγειακή σταθερότητα των ασθενών, γεγονός που υποδηλώνει την ίση αξία των μεθόδων όταν αυτές εφαρμόζονται σωστά και επιτυγχάνονται τα προσδιοριζόμενα από τη διεθνή κοινότητα όρια-στόχοι (στην αιμοσφαιρίνη, στο URR, στο Kt/V). Όσον αφορά στη διαδικασία της φλεγμονής, φάνηκε και από τη μελέτη αυτή, ότι η διαδικασία της αιμοκάθαρσης per se προάγει τη φλεγμονή ανεξάρτητα από τη μέθοδο. Επίσης φάνηκε ότι η κλασική αιμοκάθαρση και η online αιμοδιαδιήθηση διεγείρουν σε ίδιο βαθμό το ανοσοποιητικό σύστημα των ασθενών όπως αυτό φαίνεται από τον προσδιορισμό κυτταροκινών, μορίων προσκόλλησης, και της υψηλής ευαισθησίας CRP στο αίμα των ασθενών. Παραδόξως, φάνηκε ότι η αιμοδιαδιήθηση με έτοιμους σάκους υποκατάστατου προάγει τη φλεγμονή περισσότερο από ότι οι άλλες δύο υπό μελέτη μέθοδοι γεγονός που μπορεί να οφείλεται στον τρόπο αποστείρωσης και συντήρησης των σάκων. Μια άλλη πιθανή εξήγηση είναι ότι η HDF πραγματοποιείται με περιορισμένο χαμηλό όγκο υποκατάστατου, που περιορίζεται στα 10 It, και πιθανόν τα όποια δυνητικά οφέλη της διαδικασίας της συμμεταφοράς από την OHDF, με τον μεγαλύτερο όγκο υποκατάστατου, να μην παρατηρούνται. Τέλος όσον αφορά στην αυτοαξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών, φαίνεται μια τάση βελτίωσης κατά τις μεθόδους συμμεταφοράς. Πιθανόν αυτή η διαφορά να ήταν μεγαλύτερη και σε περισσότερους τομείς εάν η αιμοδιαδιήθηση εφαρμόζονταν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Είναι κατανοητό ότι οι διαφορές στην ποιότητα ζωής των ασθενών, είναι κάτι που δεν μπορεί να αλλάξει άρδην, αλλά χρειάζεται χρόνο για να γίνουν αντιληπτές. Η online αιμοδιαδιήθηση είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας που προσφέρει στο well-being των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών.