Τεχνητό νεφρό και περιτοναϊκή κάθαρση: συγκριτική μελέτη για την οικονομική αποτίμηση των μονάδων τεχνητού νεφρού και περιτοναϊκής κάθαρσης στην περιφέρεια και στα αστικά κέντρα της χώρας μας, με μονάδες της υπόλοιπης Ευρωπαϊκής Ένωσης

Abstract

Introduction: Chronic renal disease and in particular her final stage, is a major health problem in developed societies, with a constantly increasing number of patients. In 2008 there were worldwide approximately 1,75 million patients who received any type of treatment for renal malfunction. Of these, almost 89% (1,550,000 patients) undergoing hemodialysis (HD) and about 11% (197,000 patients) undergoing peritoneal dialysis (PD). According to recent data, Greece is in the eighth position in the world ranking scale of patients undergoing renal replacement therapy mode, proportionally taking in consideration the actual population. The integration into a unit for kidney disease patients in Greece increases annually by 5-7%. This increase implies a cost burden on the social security and the state health budget.Purpose: The purpose of this thesis is the study and measurement of the cost of replacement therapy for people with end stage renal failure, which is of particular interest because of our country's contemporary social, political and specific economic situation. Specifically, we aim to calculate the cost of dialysis (peritoneal and hemodialysis) in Greece compared with other countries, taking into account the fragile reality as reflected in the health sector in the Greek area.Method: We recorded the characteristics and the total cost of dialysis treatment for 100 patients integrated in Peritoneal Dialysis and 2,586 patients integrated in Artificial Kidney, in both cases using a public hospital or a private clinic (in Greece used only by Artificial Kidney patients). The total cost includes the procedure clearance, all consumables used for this procedure, medications, laboratory and non-necessary medical examinations, feeding and transport cost allowance (only for patients of Artificial Kidney), which in case of public sector is covered by the state, and in private clinical is fully covered by the patient insurance. Additionally included are the salaries of medical and non-personnel which requires a unit to operate, the equipment maintenance and potentially acquisition of new (through depreciation costs), the maintenance cost of the facilities, the cost of medical supplies and the one of support services.Results: Average age for patients following Peritoneal Dialysis is 64,5±16,8 years, while for those using Artificial kidney is 68,7±14,1 years (p<0,001). Similar to Greece appeared to be the average age for Australia and New Zealand patients that is calculated to be 62 years, while youngest patients are in Turkey, where the mean age is 46±14,3 years. Regarding Peritoneal Dialysis, in countries outside the EU, like Turkey, Taiwan, Brazil, S. Korea, Switcherland, USA and China, the average age is calculated to be from a minimum of 48±16,8 years (Brazil) to 58,1±14 years (S. Korea). Diabetes appears to be the most common cause of ESRD with 32% for patients that are using Artificial Kidney, while in several countries like Turkey (35,2%), Brazil (36%), Mexico (61%), S. Korea (48,2%), Australia & New Zealand (34,9%), diabetes is considered to be the main cause of ESRD also people that are using Peritoneal Dialysis. In Greece, as main cause of ESRD has been recorded the “unknown” with a total percentage 33,02%. Similar situation are facing the patients of Spain, Italy, Hungary, Poland, Portugal and Turkey. From all patients recorded at Peritoneal Dialysis, almost 35% are active workers, while for Artificial kidney this percentage is only 7,2% (p<0,001). The average distance for the PD patients is 41,6±17,3 km, while for the HD patients is 16,1±24,3 km (p<0,001). At the same time, the average monthly cost for PD patients has been calculated at 4.019,2±1.126,3€, while for the HD patients is 3.254.3±37,5€. This cost is fully covered by the patient insurance. At the same time, there is a monthly operating cost that burden the state and in the case of a PD public hospital goes at 11.694,4€, and a similar monthly cost for a HD public hospital that amounts at 63.449,75€. While we refer to the private sector in HD, this monthly costs that has to be paid by the patient insurance amounts at 181.155€ Conclusion: According to the Greek Authority of Coordination and Control of the final stage of chronic renal failure (YSE), patients with end-stage renal disease in Greece continue to increase in absolute number. There is a significant economic gap cost among patients who use Peritoneal Dialysis versus those using Artificial Kidney, as the cost of running a Peritoneal Dialysis Unit is very low compared with that of the Dialysis Unit. Patients who are using Peritoneal Dialysis appears to be in better shape (health status) compared to the ones using Artificial Kidney. This can be supported by the fact that a significant percentage of patients in Peritoneal Dialysis continue to work normally (35%) and are active members of their community. Instead patients of Dialysis unit in their vast majority are retired or unemployed, as described by the actual percentage that is touching 92,8%

Εισαγωγή: Η χρόνια νεφρική νόσος και ειδικότερα το τελικό στάδιο αυτής, αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας στις αναπτυγμένες κοινωνίες με συνεχώς αυξανόμενο το ποσοστό των ασθενών. Το 2008, υπήρχαν περίπου 1,75 εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο οι οποίοι λάμβαναν κάποια από τις θεραπείες υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Από αυτούς το 89% (1.550.000 ασθενείς ) υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση (HD) και περίπου το 11% (197.000 ασθενείς) υποβάλλονταν σε Περιτοναϊκή Κάθαρση (PD). Σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία, η Ελλάδα βρίσκεται στην 8η θέση στην παγκόσμια κλίμακα κατάταξης των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, αναλογικά με τον πληθυσμό. Η ένταξη των νεφροπαθών ασθενών στην Ελλάδα αυξάνει κατά 5–7% ετησίως. Η αύξηση αυτή συνεπάγεται οικονομική επιβάρυνση για την κοινωνική ασφάλιση και τον κρατικό προϋπολογισμό υγείας. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η μελέτη και αποτίμηση του κόστους της θεραπείας υποκατάστασης των ατόμων με νεφρική νόσο τελικού σταδίου, η οποία εμφανίζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον λόγω της σύγχρονης κοινωνικής, πολιτικής αλλά και ιδιαίτερης οικονομικής κατάστασης της χώρας μας. Ειδικότερα, σκοπός είναι ο υπολογισμός του κόστους της εξωνεφρικής κάθαρσης (Περιτοναϊκή Κάθαρση και αιμοκάθαρση) στην Ελλάδα σε σχέση με άλλες χώρες, λαμβάνοντας υπόψη την εύθραυστη πραγματικότητα όπως αυτή αντικατοπτρίζεται στον τομέα της υγείας στον ελληνικό χώρο.Μέθοδος: Καταγράψαμε τα χαρακτηριστικά και το συνολικό κόστος της θεραπείας κάθαρσης για τους 100 ασθενείς που είναι ενταγμένοι σε Περιτοναϊκή Κάθαρση και τους 2.586 ασθενείς που είναι ενταγμένοι σε Τεχνητό Νεφρό, είτε σε κάποιο Δημόσιο Νοσοκομείο είτε σε κάποια Ιδιωτική Κλινική (μόνο για τους ασθενείς του Τεχνητού Νεφρού). Το συνολικό κόστος περιλαμβάνει τη διαδικασία της κάθαρσης, τα αναλώσιμα που χρησιμοποιούνται για τη διαδικασία, τα φάρμακα, τις εργαστηριακές και μη εξετάσεις, το επίδομα σίτισης και το κόστος μεταφοράς (μόνο οι ασθενείς για το Τεχνητό Νεφρό), καλύπτεται από την ασφάλεια του κάθε ασθενούς. Επιπλέον συμπεριλάβαμε τη μισθοδοσία ιατρικού και μη προσωπικού το οποίο είναι απαραίτητο για την ομαλή λειτουργία μίας μονάδας, το κόστος συντήρησης μηχανημάτων και ενδεχόμενης αγοράς νέων (μέσω του κόστους απόσβεσης), το κόστος συντήρησης κτηριακών εγκαταστάσεων, το κόστος του υγειονομικού υλικού και το κόστος των υποστηρικτικών υπηρεσιών. Το συνολικό κόστος καλύπτεται για το μεν Δημόσιο Νοσοκομείο από το Κράτος, ενώ για την Ιδιωτική κλινική από τον ιδιοκτήτη.Αποτελέσματα: Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν τα 64,5±16,8 έτη για τους ασθενείς στην Περιτοναϊκή Κάθαρση ενώ ο αντίστοιχος μέσος όρος ηλικίας για τους ασθενείς σε Τεχνητό Νεφρό 68,7±14,1 έτη (p<0,001). Η Ελλάδα στους ασθενείς σε Περιτοναϊκή Κάθαρση εμφανίζεται κοντά στο μέσο όρο ηλικίας των ασθενών της Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας, δηλαδή στα 62 έτη, ενώ οι πιο νέοι ηλικιακά ασθενείς εμφανίζονται στην Τουρκία, με το μέσο όρο ηλικίας να φτάνει τα 46±14,3 έτη. Αντίθετα, αναφορικά με την Περιτοναϊκή Κάθαρση για χώρες εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης όπως η Τουρκία, η Ταϊβάν, η Βραζιλία, η Κορέα, η Ελβετία, η Αμερική και η Κίνα, η ηλικία ένταξης σε Τεχνητό Νεφρό κυμαίνεται από τα 48±16,8 έτη (Βραζιλία) έως τα 58,1±14 έτη (N. Κορέα). Η πιο συχνή αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου για τους ασθενείς σε Περιτοναϊκή Κάθαρση είναι ο διαβήτης (32%). Για χώρες όπως η Τουρκία (35,2%), η Βραζιλία (36%), το Μεξικό (61%), η Νότιος Κορέα (48,2%) και η Αυστραλία & Νέα Ζηλανδία (34,9%), ο διαβήτης αποτελεί επίσης την κύρια αιτία νεφρικής νόσου για τους ασθενείς σε Περιτοναϊκή Κάθαρση. Στην Ελλάδα η πιο κοινή αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε Τεχνητό Νεφρό είναι άγνωστη αιτία με 33,02%. Παρόμοια είναι και η κατάσταση στην Ισπανία, στην Ιταλία, στην Ουγγαρία, στην Πολωνία, στην Πορτογαλία και στην Τουρκία. Από τους ασθενείς που καταγράψαμε σε Περιτοναϊκή Κάθαρση το 35% εργάζεται έναντι των ασθενών που υποβάλλονται σε Τεχνητό Νεφρό και εργάζεται μόλις το 7,2% (p<0,001). Η μέση απόσταση που χρειάζεται να διανύσει η πλειοψηφία των ασθενών που είναι ενταγμένοι σε Περιτοναϊκή Κάθαρση είναι τα 41,6±17,3 km, ενώ για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε Τεχνητό Νεφρό είναι τα 16,1±24,3 km (p<0,001). Το μέσο μηνιαίο κόστος για τους ασθενείς σε Περιτοναϊκή Κάθαρση ανέρχεται στα 4.019,2±1.126,3€, ενώ για τους ασθενείς σε Τεχνητό Νεφρό ανέρχεται στα 3.254.3±37,5€, ενώ και στις δύο περιπτώσεις καλύπτεται από το ασφαλιστικό ταμείο του ασθενούς. Το μηνιαίο κόστος που επιβαρύνει τον Κρατικό Προϋπολογισμό για την Περιτοναϊκή Κάθαρση και το Τεχνητό Νεφρό για ένα δημόσιο νοσοκομείο με 35 ασθενείς ανέρχεται στα 11.694,4€ και στα 63.449,75€ αντίστοιχα, ενώ για μία Ιδιωτική Κλινική 100 ασθενών που πραγματοποιεί συνεδρίες Αιμοκάθαρσης ανέρχεται στα 181.155€. Επίλογος: Σύμφωνα με την Υπηρεσία Συντονισμού και Ελέγχου του τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου (ΥΣΕ), οι ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου στην Ελλάδα συνεχίζουν να αυξάνουν σε απόλυτο αριθμό. Υπάρχει ένα σημαντικό οικονομικό χάσμα από πλευράς κόστους μεταξύ των ασθενών που χρησιμοποιούν την Περιτοναϊκή Κάθαρση έναντι αυτών που χρησιμοποιούν το Τεχνητό Νεφρό, καθώς το κόστος λειτουργίας μιας Μονάδας Περιτοναϊκής Κάθαρσης είναι πολύ χαμηλότερο σε σύγκριση με εκείνη της μονάδας Τεχνητού Νεφρού. Οι ασθενείς που είναι ενταγμένοι σε Περιτοναϊκή Κάθαρση φαίνεται να είναι σε καλύτερη κατάσταση όσον αφορά την υγεία τους σε σχέση με τους ασθενείς που είναι ενταγμένοι σε Τεχνητό Νεφρό. Αυτό μπορεί να ενισχύεται από το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών σε Περιτοναϊκή Κάθαρση παρέμεινε εργαζόμενο (35%) και ενεργά μέλη της κοινότητάς τους. Αντιθέτως οι ασθενείς που είναι ενταγμένοι στη μονάδα Τεχνητού Νεφρού είναι στην πλειοψηφία τους ή συνταξιούχοι ή άνεργοι με το ποσοστό συνολικά να αγγίζει το 92,8%.