Μελέτη της χημειοθεραπείας στη θεραπευτική αντιμετώπιση του κακοήθους μελανώματος: συσχέτιση με τη σταδιοποίηση της νόσου και αξιολόγηση νεότερων θεραπευτικών σχημάτων

Abstract

The malignant melanoma is a skin disorder quite easy in its diagnosis, particularly when it is presented on the skin, but difficult at the same time as the clinical points of the disease, often escape the Clinical Doctor’s attention. After the diagnosis of the malignancy, the target should be the complete control, aiming at the search of the focal point, of the guard of lymph gland and the correct classification of the disease. Many laboratory examinations follow in order to find possible metastases, as well as a proper information of the patient and his related environment regarding the disease, its stage and the confrontation of the melanoma with chemotherapy, as well as the likely side effects of this one in his organism. The most excellent collaboration of the Surgeon and the Chemotherapist Oncologist is also imposed for the correct further confrontation of the melanoma as well as the familiarization of all Doctors with the clinical picture of the melanocytic lessions, and the evasion of dulling concerning changes of nevoi. Social information and directives are required regarding the evasion of the sun-bathing, the use of sun protectors, as well as the correct use of sun glasses. At the General University Hospital of Alexandroupoli, in collaboration with the Oncological and Dermatological Clinic were diagnosed and faced 40 cases in the past few years according to the last chemotherapeutic data that are worldwide applied, contributing to the increase of survival and of the quality of life of these patients. The basic principles of the treatment that we applied for the confrontation of the advanced and metastatic melanoma, included the following therapeutic form: Dacarbazine, Temozolamide, high doses of interleukin-2, apart from patients with incurable cerebral metastases, Dacarbazine or temozolamide in combination and/or in combination with biological treatment (CDDP and vinblastine with or without IL-2 included, interferon alfa), Paclitaxel, Paclitaxel/CDDP, Paclitaxel/Carboplatin. Regarding the relapse of the disease and the therapeutic handlings that we applied depending on the stage of disease: the handlings were similar to those of primary therapy or adjuvant therapy that were mentioned before depending on the case. Also, many patients were not presented after the completion of the first treatments or they did not arrive for the established follow up after their completion. We should also report the cases of refusal to be submitted in chemotherapy -patients of final stage- preferring to end up in their residences near their family. From the study of our cases resulted the following conclusions: · The prevention and the surgical treatment in precocious stages is the best confrontation · The complementary treatment appears to benefit in the free of symptoms interval, but there are reserves for the profit in the total survival · The results of chemotherapy do not depend from the dosage of the therapeutic form · In the metastatic disease the combined chemotherapy has limited therapeutic results · Big intravenous doses of interleucine were accompanied with appreciable effectiveness, but were toxic with a lot of undesirable energies · The protocols of combination IL-2/IFN and the protocols of chemical immunotherapy increased the effectiveness but no profit was detected for the total survival · The non special immune irritation (IL-2, IFNs) has limited therapeutic correspondence The applied in our own cases therapeutic forms that had a direct relation to the stages of malignant melanoma, proved that cross-correlation of chemotherapy with the classification of disease is imposed for achievement of better possible therapeutic results, without the appearance of side effects from the toxicity of granted medicines. Furthermore, as they do not exist any proofs for the fact that chemotherapy improves the quality of life or that it has important effect on the survival, its use should be limited in cases of patients that present symptoms from the metastasis of malignant melanoma. Nevertheless, the improvement of symptoms and the increase of the total survival, criteria of success of chemotherapy, are judged exclusively with subjective criteria. From the above it is extracted that the DTIC factor on the one hand is the best chemotherapeutic factor in the confrontation of melanoma apart from the cases of metastatic malignant melanoma in the Central Nervous System and on the other hand constitutes the model with which the other therapeutic factors and the combinations of medicines should be appreciated from the Oncologist in the clinical practice.

Το κακόηθες μελάνωμα είναι μια νόσος φαινομενικά εύκολη στη διάγνωσή της, ιδιαίτερα όταν εμφανίζεται στο δέρμα, συγχρόνως και δύσκολη καθόσο πολλές φορές διαφεύγουν της προσοχής του Κλινικού Ιατρού τα κλινικά σημεία της νόσου. Μετά τη διάγνωση της κακοήθειας, ο στόχος θα πρέπει να είναι ο πλήρης έλεγχος, με σκοπό την αναζήτηση της εστίας, και του φρουρού λεμφαδένα και τη σωστή σταδιοποίηση της νόσου. Ακολουθεί ένα πλήθος παρακλινικών εξετάσεων με σκοπό την εξεύρεση πιθανών μεταστάσεων και η σωστή ενημέρωση του ασθενή και του συγγενικού του περιβάλλοντος σχετικά με τη νόσο, το στάδιο αυτής και την αντιμετώπιση του μελανώματος με χημειοθεραπεία, καθώς και τις πιθανές παρενέργειες της τελευταίας στον οργανισμό του. Επιβάλλονται επίσης η άριστη συνεργασία του Χειρουργού και του Χημειοθεραπευτή Ογκολόγου για τη σωστή περαιτέρω αντιμετώπιση του μελανώματος και η εξοικείωση όλων των Ιατρών με την κλινική εικόνα των μελαγχρωματικών βλαβών, καθώς και η αποφυγή εφησυχασμού σε αλλαγές δερματικών σπίλων. Απαιτούνται κοινωνική ενημέρωση και οδηγίες για την αποφυγή της ηλιοθεραπείας, για τη χρήση αντηλιακών σκευασμάτων, καθώς και για τη χρήση των σωστών αντηλιακών γυαλιών. Στο Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης, με τη συνεργασία της Ογκολογικής και της Δερματολογικής Κλινικής τα τελευταία χρόνια διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν 40 περιστατικά σύμφωνα με τα τελευταία χημειοθεραπευτικά δεδομένα που εφαρμόζονται παγκοσμίως, συμβάλλοντας στην αύξηση της επιβίωσης και της ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών. Οι βασικές αρχές της θεραπείας που εφαρμόσαμε για την αντιμετώπιση του προχωρημένου και του μεταστατικού μελανώματος που εφαρμόστηκαν περιελάμβαναν το ακόλουθο θεραπευτικό σχήμα: Dacarbazine, Temozolamide, υψηλές δόσεις interleukin-2, εκτός από ασθενείς με αθεράπευτες εγκεφαλικές μεταστάσεις, Dacarbazine or temozolamide συνδυαστικά ή/και σε συνδυασμό με βιολογική θεραπεία (συμπεριλαμβανομένων και της CDDP and vinblastine με ή χωρίς IL-2, interferon alfa), Paclitaxel, Paclitaxel/CDDP, Paclitaxel/Carboplatin. Σε ό,τι αφορά την υποτροπή της νόσου και τους θεραπευτικούς χειρισμούς στους οποίους προβήκαμε ανάλογα με το στάδιο της νόσου: οι χειρισμοί ήταν όμοιοι με αυτούς της primary therapy ή της adjuvant therapy που προαναφέρθηκαν ανάλογα με την περίπτωση. Επίσης, αρκετοί ασθενείς δεν εμφανίστηκαν μετά το πέρας των πρώτων θεραπειών ή μετά την ολοκλήρωση αυτών δεν προσήλθαν για τα καθιερωμένα follow up. Θα πρέπει να αναφέρουμε και τις περιπτώσεις άρνησης να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία- τελικού σταδίου ασθενείς- προτιμώντας να καταλήξουν στις οικίες τους κοντά στους οικείους τους. Από τη μελέτη των περιστατικών μας προέκυψαν τα ακόλουθα συμπεράσματα: · Η πρόληψη και η χειρουργική θεραπεία σε πρώιμα στάδια είναι η καλύτερη αντιμετώπιση · Η επικουρική θεραπεία φαίνεται ότι ωφελεί στο ελεύθερο συμπτωμάτων διάστημα, αλλά υπάρχουν επιφυλάξεις για το όφελος στην ολική επιβίωση · Τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας δεν εξαρτώνται από τη δοσολογία του θεραπευτικού σχήματος · Στη μεταστατική νόσο η συνδυασμένη χημειοθεραπεία έχει περιορισμένα θεραπευτικά αποτελέσματα · Μεγάλες ενδοφλέβιες δόσεις ιντερλευκίνης συνοδεύτηκαν με αξιόλογη δραστικότητα, αλλά ήταν τοξικές με πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες · Τα πρωτόκολλα συνδυασμού IL-2/IFN και τα πρωτόκολλα χημειο-ανοσοθεραπείας αύξησαν την αποτελεσματικότητα αλλά όφελος για την ολική επιβίωση δεν διαπιστώθηκε · Η μη ειδική ανοσοδιέγερση (IL-2, IFNs) έχει περιορισμένη θεραπευτική ανταπόκριση Τα εφαρμοσθέντα στις δικές μας περιπτώσεις θεραπευτικά σχήματα που είχαν άμεση σχέση με τα στάδια του κακοήθους μελανώματος, απέδειξαν ότι επιβάλλεται συσχέτιση της χημειοθεραπείας με τη σταδιοποίηση της νόσου για επίτευξη των καλύτερων δυνατόν θεραπευτικών αποτελεσμάτων, χωρίς την εμφάνιση παρενεργειών από την τοξικότητα των χορηγηθέντων φαρμάκων. Περαιτέρω, επειδή δεν υπάρχουν αποδείξεις για το γεγονός ότι η χημειοθεραπεία βελτιώνει την ποιότητα ζωής ή ότι έχει σημαντική επίδραση στην επιβίωση, η χρήση της πρέπει να περιορίζεται σε περιπτώσεις ασθενών που εμφανίζουν συμπτώματα από τη μετάσταση του κακοήθους μελανώματος. Παρόλα αυτά, η βελτίωση των συμπτωμάτων και η αύξηση της συνολικής επιβίωσης, κριτήρια επιτυχίας της χημειοθεραπείας, κρίνονται αποκλειστικά με υποκειμενικά κριτήρια. Από τα παραπάνω εξάγεται ότι παράγοντας DTIC αφ’ ενός είναι ο καλύτερος χημειοθεραπευτικός παράγοντας στην αντιμετώπιση του μελανώματος εκτός από τις περιπτώσεις μεταστατικού κακοήθους μελανώματος στο ΚΝΣ και αφ’ ετέρου αποτελεί το πρότυπο με το οποίο οι άλλοι θεραπευτικοί παράγοντες και οι συνδυασμοί φαρμάκων πρέπει να εκτιμώνται από τον Ογκολόγο στην κλινική πράξη.