Δημιουργία μοντέλου πρόβλεψης του κόστους στη ΜΕΘ, με κριτήριο τη βαρύτητα των νοσηλευόμενων ασθενών

Abstract

Introduction: The cost of providing intensive care and support to critically ill patients in the ICU accounts for a significant proportion of total hospital costs. The calculation of the actual cost of hospitalized patients in the ICU is a necessary demand for the more efficient allocation of limited resources and the more effective and efficient reimbursement of hospitals.Objective: The purpose of the present study was twofold: on the one hand, to accurately determine the variable cost of hospitalized ICU patients, using the bottom-up costing methodology, and on the other hand, to find the degree of correlation of the APACHE II severity scale with the variable cost of hospitalization as well as the other determinants/variables that contribute to its final estimation.Methods: The present study is a retrospective observational study, which was carried out in the 7-bed ICU at 251 General Aviation Hospital, with a studied time period from January 1, 2016 to December 31, 2017. The total sample consisted of 204 medical (44.6%) and surgical (55 .4%) patients [122 females (59.8%) and 82 males (40.2%)] with different diagnoses, comorbidities, duration of hospitalization, disease severity, and necessity for mechanical ventilation (MV) and renal replacement therapy (RRT). In order to calculate the variable cost of ICU hospitalization, sex, age, reason for admission, duration of hospitalization, outcome, sepsis, severity of disease, duration of MV and RRT, as well as all laboratory/imaging tests, drugs and consumables were recorded by detail for each patient separately.Results: The mean age of the studied sample was 68.3 years (68.3 ± 16.1), with a mean length of stay (LOS) of 4.6 days (4.6 ± 3.9) and a mean APACHE II score equal to 24.46 (24.46 ± 9.81). Of the 204 patients, 62 died (mortality 30.4%). The most common reasons for ICU admission were Acute Respiratory Failure (36.4%), Gastrointestinal Diseases (15.7%), Central Nervous System Diseases (15.2%) and Lung Lobectomy (10.3 %). 42.2% of all patients had comorbidities, with Septic Shock (20.1%) and Acute Renal Failure (17.6%) being the most common. 73.5% of the studied sample was admitted to the ICU as an emergency, with 75.5% needing MV and 20% of them being supported with RRT. The mean daily total variable cost, the mean daily cost of laboratory/imaging tests, the mean daily cost of medication and the mean daily cost of consumables per patient were estimated € 787.2 ± €528.8, € 210.8 ± € 45, 302 .1 ± 341 € and € 420.8 ± 350.3 respectively. Of the total variable costs of the studied sample (€864,398.2486), 43.6% corresponded to the pharmaceutical expenditure, with the consumable’s cost and laboratory/imaging tests’ cost following, with percentages of 33% and 23.4% respectively. Medical patients (44.6% of the sample) showed almost twice average LOS (6.2 vs 3.4 days) and twice total variable cost (€578,812.4 vs €285,585.9) compared to surgical patients. The age group of VOPs (≥ 80 years) presented a higher average total cost (18-65 yrs: €732 vs 65-80 yrs: €757 vs VOPs: €910) compared to the age groups of 18-65 yrs and 65-80 yrs old. Additionally, 25% of the sample, developed sepsis, of which 57% were male and 69% of them were medical patients, with emergency admission to the ICU. Septic patients showed a higher APACHE II score than non-septic patients (33.1 vs 21.6), while their ICU’s costs were three times higher than other patients. 20% of the study sample underwent renal replacement therapy (CVVHDF), with 61% of the consumable’s cost related to the cost of consumables necessary to perform CVVHDF, highlighting it as one of the most expensive interventions performed in the ICU. Multivariable linear regression showed a statistically significant relationship between the APACHE II severity scale and the variable cost of ICU hospitalization (coefficient b=0.027, 95% CI=0.022 to 0.032, p<0.001). Apart from the APACHE II scale, other main determinants of costs, which emerged from the multivariable prediction equation, were the type of patient (medical/surgical), length of stay, age and renal replacement therapy. From the comparison of the actual total variable cost and the amount of compensation received by the hospital, a shortfall of €203,272 emerged, with the compensation covering 76.8% of the actual total variable cost of ICU hospitalization.Conclusion: Almost half of total variable ICU cost is due to pharmaceutical costs. Medical, septic patients, with a high APACHE II score and under renal replacement therapy show the most costly ICU stay and the highest rate of underfunding. The strong positive correlation between the disease severity and variable cost should be considered in health policy making.Key words: ICU cost, top – down costing methodology, bottom – up costing methodology, DRG’s, reimbursement

Εισαγωγή: Το κόστος παροχής εντατικής φροντίδας και υποστήριξης των βαρέως πασχόντων ασθενών στη ΜΕΘ καταλαμβάνει ένα σημαντικό τμήμα του συνολικού νοσοκομειακού κόστους. Ο υπολογισμός του πραγματικού κόστους νοσηλείας των νοσηλευόμενων ασθενών στη ΜΕΘ, αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αποδοτικότερη κατανομή των περιορισμένων πόρων αλλά και την πιο αποτελεσματική και αποδοτική αποζημίωση των νοσοκομείων.Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν διττός: αφενός ο επακριβής προσδιορισμός του μεταβλητού κόστους νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ, μέσω της χρήσης bottom – up μεθόδου κοστολόγησης και αφετέρου η εξεύρεση του βαθμού συσχέτισης της κλίμακας βαρύτητας APACHE II με το μεταβλητό κόστος νοσηλείας καθώς και των λοιπών προσδιοριστών/μεταβλητών που συμβάλλουν στον καθορισμό του.Υλικό – Μέθοδος: Η παρούσα μελέτη αποτελεί μία αναδρομική μελέτη παρατήρησης, η οποία πραγματοποιήθηκε στην 7κλινη ΜΕΘ του 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας, με μελετώμενο χρονικό διάστημα από 1 Ιανουαρίου 2016 έως 31 Δεκεμβρίου 2017. Το συνολικό δείγμα αποτέλεσαν 204 παθολογικοί (44,6%) και χειρουργικοί (55,4%) ασθενείς [122 γυναίκες (59,8%) και 82 άρρενες (40,2%)] με διαφορετικές διαγνώσεις, συννοσηρότητες, διάρκεια νοσηλείας, βαρύτητα νόσου και αναγκαιότητα για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Για τον υπολογισμό του μεταβλητού κόστους νοσηλείας πραγματοποιήθηκε λεπτομερής καταγραφή για κάθε ασθενή ξεχωριστά, του φύλου, της ηλικίας, της αιτίας εισόδου, της διάρκειας νοσηλείας, της έκβασης, της βαρύτητας νόσου, της διάρκειας μηχανικού αερισμού και υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας, της ύπαρξης ή μη σήψης καθώς και του συνόλου των εργαστηριακών/απεικονιστικών εξετάσεων, των φαρμάκων και του αναλώσιμου υλικού.Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία του μελετώμενου δείγματος ήταν 68,3 έτη (68,3 ± 16,1), με μέση διάρκεια νοσηλείας τις 4,6 ημέρες (4,6 ± 3,9) και μέση τιμή APACHE II ίση με 24,46 (24,46 ± 9,81). Από τους 204 ασθενείς, οι 62 απεβίωσαν (θνητότητα 30,4%). Οι πιο συχνές αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ ήταν η Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια (36,4%), οι Παθήσεις του Γαστρεντερικού (15,7%), οι Παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (15,2%) και η Λοβεκτομή Πνεύμονα (10,3%). Το 42,2% του συνόλου των ασθενών εμφάνισαν συννοσηρότητες, με πιο συχνές το Σηπτικό Shock (20,1%) και την Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (17,6%). Το 73,5% του μελετώμενου δείγματος εισήχθη εκτάκτως στη ΜΕΘ, με το 75,5% να χρήζει μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής και το 20% αυτών να υποστηρίζεται με θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Το μέσο ημερήσιο συνολικό μεταβλητό κόστος, το μέσο ημερήσιο κόστος εργαστηριακών/απεικονιστικών εξετάσεων, το μέσο ημερήσιο κόστος φαρμακευτικής αγωγής και το μέσο ημερήσιο κόστος αναλώσιμων ανά ασθενή υπολογίστηκε ίσο με 787,2 ± 528,8 €, 210,8 ± 45 €, 302,1 ± 341 € και 420,8 ± 350,3 αντίστοιχα. Από το συνολικό μεταβλητό κόστος του μελετώμενου δείγματος (864.398,2486 €), το 43,6% αντιστοιχούσε στη φαρμακευτική δαπάνη, με το κόστος για αναλώσιμο υλικό και εργαστηριακές/απεικονιστικές εξετάσεις να ακολουθούν, με ποσοστά 33% και 23,4% αντίστοιχα. Οι παθολογικοί ασθενείς του δείγματος (44,6%) εμφάνισαν σχεδόν διπλάσια μέση διάρκεια νοσηλείας (6,2 vs 3,4 ημέρες) και διπλάσιο συνολικό μεταβλητό κόστος νοσηλείας (578.812,4 € vs 285.585,9 €) σε σχέση με τους χειρουργικούς ασθενείς. Η ηλικιακή ομάδα των VOPs (≥ 80 ετών) παρουσίασε υψηλότερο μέσο συνολικό κόστος νοσηλείας (18-65 ετών: 732 € vs 65-80 ετών: 757 € vs VOPs: 910 €) σε σχέση με τις ηλικιακές ομάδες των 18-65 ετών και 65-80 ετών. Επιπρόσθετα, το 25% του δείγματος εμφάνισε σήψη , εκ των οποίων το 57% ήταν άρρενες και το 69% παθολογικά περιστατικά, με επείγουσα εισαγωγή στη ΜΕΘ. Οι σηπτικοί ασθενείς εμφάνισαν υψηλότερη τιμή APACHE II σε σχέση με τους μη σηπτικούς ασθενείς (33,1 vs 21,6), ενώ το κόστος νοσηλείας τους ήταν τριπλάσιο σε σχέση με τους λοιπούς ασθενείς. Το 20% του μελετώμενου δείγματος υπεβλήθη σε θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (CVVHDF), με το 61% του κόστους των αναλώσιμων υλικών να σχετίζεται με το κόστος των αναλώσιμων απαραίτητα για τη διενέργεια της CVVHDF, αναδεικνύοντάς τη ως μία από τις πιο δαπανηρές διενεργηθείσες παρεμβάσεις στη ΜΕΘ. Η πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρόμηση έδειξε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της κλίμακας βαρύτητας APACHE II και του μεταβλητού κόστους νοσηλείας στη ΜΕΘ (συντελεστής b=0,027 , 95% ΔΕ=0,022 έως 0,032, p<0,001). Εκτός της κλίμακας APACHE II, άλλοι κύριοι προσδιοριστικοί παράγοντες διαμόρφωσης του κόστους, που προέκυψαν από την πολυμεταβλητή εξίσωση πρόβλεψης ήταν το είδος του περιστατικού (παθολογικός/χειρουργικός), η διάρκεια νοσηλείας, η ηλικία και η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Από τη σύγκριση του πραγματικού συνολικού μεταβλητού κόστους και του ύψους της αποζημίωσης που έλαβε το νοσοκομείο, προέκυψε ένα έλλειμμα ύψους 203.272 €, με την αποζημίωση να καλύπτει το 76,8% του πραγματικού συνολικού μεταβλητού κόστους νοσηλείας στη ΜΕΘ.Συμπέρασμα: Το ήμισυ σχεδόν του συνολικού μεταβλητού κόστους νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ αναλογεί στις φαρμακευτικές δαπάνες. Οι παθολογικοί, σηπτικοί ασθενείς, με υψηλή τιμή APACHE II και θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης εμφανίζουν την πιο πολυδάπανη νοσηλεία και το μεγαλύτερο ποσοστό υποχρηματοδότησης. Η ισχυρή θετική συσχέτιση της βαρύτητας της νόσου με το μεταβλητό κόστος πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν κατά τη χάραξη πολιτικών στον τομέα της υγείας.Λέξεις κλειδιά: κόστος νοσηλείας ΜΕΘ, μέθοδος μακροκοστολόγησης, μέθοδος μικροκοστολόγησης, ομοιογενείς διαγνωστικές ομάδες, αποζημίωση