Συσχέτιση του βαθμού βαρύτητας της περιοδοντικής νόσου με τον αποικισμό στόματος και στομάχου από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H. Pylori): η συμβολή της αγωγής εκρίζωσης του μικροβίου στην αντιμετώπιση της περιοδοντικής νόσου

Abstract

Background & Aims: Periodontitis is the leading cause of tooth loss and advanced periodontitis is the sixth commonest disease worldwide, with a prevalence of 10.8% to 11.2%. It is a chronic inflammatory disease of the periodontal tissues due to anaerobic Gram (-) bacteria. The advanced form of the disease is characterized by progressive alveolar bone destruction resulting in the formation of a periodontal pocket and gum retraction. Periodontitis can be considered as the disruption of homeostatic mechanisms that balance the oral biofilm microflora and the host defense mechanisms, while has been associated with cardiovascular disease, certain types of cancer, type 2 diabetes, renal disease, respiratory disease and pregnancy complications.Helicobacter Pylori (H. pylori), first reported in 1983, is a microaerophilic Gram (-) spiral-helical bacterium adapted to survive in the gastric acidic environment, neutralizing it by secreting urease. Although gastric H. pylori infection has a worldwide prevalence of 44.3%, a higher prevalence exists in developing countries (50.8%) compared with the developed ones (34.7%). Gastric mucosal infection by H. pylori has been associated with gastritis, gastric and duodenal ulcers and gastric cancer. In addition, H. pylori infection has associated with several non-peptic diseases, such as coronary heart disease and cardiovascular disease, iron deficiency anemia, diabetes mellitus, neurological diseases, pregnancy complications, laryngeal diseases, skin diseases and eye diseases. Finally, H. pylori infection has been associated with oral cavity diseases, such as recurrent aphthous stomatitis, halitosis, burning mouth syndrome, lingual hyperplasia and oral lichen planus.Treatment of H. pylori infection is by combinations of antibiotics together with proton pump-inhibitors (PPI), taken simultaneously or sequentially, for 7 to 14 days. However, in clinical practice, no treatment guarantees H. pylori eradication. The high rates of H. pylori infection recurrence led researchers to investigate whether the oral cavity is an extra-gastric H. pylori reservoir, as systemic antimicrobials against H. pylori fail to disrupt the germ-protective oral biofilm. Studies have demonstrated the permissive role of chronic periodontal disease in the colonization of the oral cavity and gastric infection by H. pylori. The aim of the present study is: 1) To assess the prevalence of salivary and gastric H. pylori infection in patients with and without periodontitis; 2) to assess the prevalence of H. pylori infection in patients with periodontitis according to the clinical classification of the latter; 3) to evaluate the effect of periodontitis treatment in patients with or without gastric H. pylori infection; and 4) to evaluate if gastric H. pylori eradication treatment in patient with H. pylori infection treatment in combination with periodontitis treatment influences periodontitis clinical outcome.Methods: Thirty-three patients (age 55.5 ± 12.4 years) with stage ≥2 periodontitis treated by quadrant scaling and root planning (QSRP) for 4 weeks. The simplified plaque index (PI- presence or absence of supragingival plaque using basic fuchsin as a disclosing agent), presence or absence of bleeding on probing index (BOP), probing pocket depth (PPD- distance from the gingival margin to the bottom of the gingival sulcus, in mm) and clinical attachment level (CAL- distance from the cementoenamel junction to the bottom of the gingival sulcus, in mm) were assessed on 6 sites per tooth, pre- and 3 months post-treatment. Patients with PPD ≥4 mm and/or CAL ≥4 mm >30% of the measurement surfaces and BOP >10% were classified into the test group (n = 33), while those with BOP <10% and PPD ≤3 mm were classified into the control group (n = 32). The patients were tested for oral and gastric H. pylori and, in the case of gastric infection, received eradication therapy for 10 days (dual therapy including a PPI plus amoxicillin 1 g twice daily both, for the first 5 days followed by a triple therapy including a PPI, clarithromycin 500 mg and metronidazole 500 mg twice daily all, for the remaining 5 days). The control group of 32 periodontically healthy volunteers (age 55.5 ± 13.4 years) were tested for oral and gastric H. pylori too. Saliva samples were evaluated by real-time polymerase chain reaction (rtPCR); gastric H. pylori was detected by Urea Breath Test (UBT).Results: No saliva samples were positive for H. pylori. Gastric H. pylori was detected in 6 patients with periodontitis and 7 controls (p >0.05). H. pylori infection affected patients with higher disease stage and grade. H. pylori (+) patients presented with higher disease severity for staging (χ2 = 11.873, p = 0.003) and grading (χ2 = 7.792, p = 0.02). All H. pylori (+) patients underwent successful eradication treatment. All clinical periodontitis indices improved following QSRP. H. pylori (+) patients who received QSRP as adjunctive to eradication treatment showed improvement in BOP (p <0.001), PI (p <0.013) and CAL (p <0.004) compared with H. pylori (-) patients who received QSRP alone. In particular H. pylori (+) patients showed: BOP 82.18% improvement vs 58.04% of H. pylori (-), PI 76.72% improvement vs to 52.69% of H. pylori (-), PPD 33.13% improvement vs 24.43% of H. pylori (-) and CAL 6.6% vs 0.22% of H. pylori (-).Conclusions: Periodontitis was not associated to gastric H. pylori infection, and saliva was not a gastric H. pylori supply reservoir. Gastric H. pylori infection was associated with advanced stages and degrees of periodontitis when the two conditions coexist. Although the periodontal clinical markers improved after QSRP regardless of gastric HP infection status, BOP, PI and CAL were further improved when combined with eradication treatment. Periodontal evaluation and treatment combined with H. pylori eradication is recommended in patients with gastric H. pylori (+) infection.

Ιστορικό & Στόχοι: Η περιοδοντίτιδα είναι η κύρια αιτία απώλειας δοντιών ενώ η προχωρημένη περιοδοντίτιδα είναι η έκτη συχνότερη ασθένεια παγκοσμίως, με επιπολασμό 10,8% με 11,2%. Πρόκειται για μια χρόνια φλεγμονώδη νόσο των περιοδοντικών ιστών λόγω αναερόβιων gram (-) βακτηρίων. Η προχωρημένη μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή του φατνιακού οστού με αποτέλεσμα το σχηματισμό περιοδοντικού θυλάκου και την υφίζηση των ούλων. Η περιοδοντίτιδα μπορεί να θεωρηθεί ως διαταραχή των ομοιοστατικών μηχανισμών μεταξύ στοματικής μικροχλωρίδας και τοπικής άμυνας, ενώ έχει συσχετιστεί με καρδιαγγειακές ασθένειες, ορισμένους τύπους καρκίνου, διαβήτη τύπου 2, νεφρική νόσο, αναπνευστικές ασθένειες και επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη.Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H. pylori), η μελέτη του οποίου ξεκίνησε το 1983, είναι ένα μικροαεροφιλικό gram (-) σπειροειδές-ελικοειδές βακτήριο προσαρμοσμένο να επιβιώνει στο γαστρικό όξινο περιβάλλον εξουδετερώνοντας το, απελευθερώνοντας ουρεάση. Παρόλο που η γαστρική H. pylori λοίμωξη παρουσιάζει παγκόσμιο επιπολασμό 44,3%, φαίνεται πως υπάρχουν υψηλότερα ποσοστά της νόσου στις αναπτυσσόμενες χώρες (50,8%) σε σύγκριση με τις ανεπτυγμένες (34,7%). Η λοίμωξη του γαστρικού βλεννογόνου με H. pylori έχει συσχετιστεί με γαστρίτιδα, γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη και γαστρικό καρκίνο. Επιπλέον, η H. pylori λοίμωξη έχει συσχετιστεί με διάφορες μη πεπτικές ασθένειες, όπως στεφανιαία νόσος και καρδιαγγειακές παθήσεις, σιδηροπενική αναιμία, σακχαρώδης διαβήτης, νευρολογικές ασθένειες, επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη, δερματικές ασθένειες και οφθαλμολογικές παθήσεις. Τέλος, η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη έχει συσχετιστεί με στοματικές νοσολογικές οντότητες, όπως η υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα, η χαλίτωση, η στοματική καυσαλγία, η γλωσσική υπερπλασία και ο στοματικός ομαλός λειχήνας.Η θεραπεία της H. pylori λοίμωξης συνίσταται σε συνδυασμούς αντιβιοτικών μαζί με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPI) που λαμβάνονται ταυτόχρονα ή διαδοχικά για 7 έως 14 ημέρες. Ωστόσο, στην κλινική πρακτική, καμία θεραπεία δεν εγγυάται την εξάλειψη του γαστρικού ελικοβακτηριδίου. Οι υψηλοί ρυθμοί επανεμφάνισης της λοίμωξης προέτρεψαν τους ερευνητές να μελετήσουν το κατά πόσο και αν η στοματική κοιλότητα αποτελεί μια εξωγαστρική δεξαμενή του βακτηριδίου, καθώς τα συστηματικά χορηγούμενα αντιμικροβιακά έναντι της H. pylori λοίμωξης αποτυγχάνουν να διαταράξουν τον προστατευτικό για τα στοματικά μικρόβια βιοϋμένα. Μελέτες κατέδειξαν τον ευνοϊκό ρόλο της παρουσίας χρόνιας περιοδοντικής νόσου στον αποικισμό της στοματικής κοιλότητας και της γαστρικής μόλυνσης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.Ο στόχος της παρούσας μελέτης είναι: 1) να αξιολογήσει τον επιπολασμό της H. pylori λοίμωξης σε σάλιο και στόμαχο σε ασθενείς με και χωρίς περιοδοντίτιδα, 2) να αξιολογήσει τον επιπολασμό της λοίμωξης σε ασθενείς με περιοδοντίτιδα σύμφωνα με την κλινική βαρύτητα της νόσου, 3) να αξιολογήσει την επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας σε ασθενείς με ή χωρίς γαστρική ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και 4) να αξιολογηθεί εάν η θεραπεία εκρίζωσης της γαστρικής λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σε συνδυασμό με την περιοδοντική θεραπεία επηρεάζει τα κλινικά αποτελέσματα της τελευταίας.Μέθοδοι: Τριάντα τρεις ασθενείς (ηλικίας 55,5 ± 12,4 έτη) με περιοδοντίτιδα σταδίου ≥2 υποβλήθηκαν σε ριζική απόξεση ανά τεταρτημόριο (QSRP) σε διάστημα 4 εβδομάδων. Ο δείκτης πλάκας (PI- παρουσία ή απουσία πλάκας χρησιμοποιώντας βασική φουξίνη ως χρωματικό παράγοντα), η παρουσία ή απουσία αιμορραγίας κατά την ανίχνευση (BOP), η ανίχνευση του βάθους θυλάκων (PPD-απόσταση από την παρυφή του ούλου ως το κατώτερο όριο του θυλάκου, σε mm) και το επίπεδο κλινικής πρόσφησης (CAL-απόσταση από την αδαμαντινοοστεϊνική ένωση ως το κατώτερο όριο του θυλάκου, σε mm) αξιολογήθηκαν σε 6 θέσεις ανά δόντι, προ-και 3 μήνες μετά την περιοδοντική θεραπεία. Οι ασθενείς με PPD ≥4 mm και / ή Cal ≥4 mm> 30% των επιφανειών μέτρησης και BOP> 10% ταξινομήθηκαν στην πειραματική ομάδα (n = 33), ενώ εκείνοι με BOP <10% και PPD ≤3 mm ταξινομήθηκαν στην ομάδα ελέγχου (n = 32). Σε όλους ερευνήθηκε η ύπαρξη του ελικοβακτηριδίου σε σάλιο και στόμαχο και στην περίπτωση γαστρικής λοίμωξης, έλαβαν θεραπεία εκρίζωσης για 10 ημέρες (διπλή θεραπεία που περιλαμβάνει PPI και αμοξικιλλίνη 1 g δύο φορές την ημέρα και για τα δύο για τις πρώτες 5 ημέρες ακολουθούμενη από τριπλή θεραπεία, που περιλαμβάνει PPI, κλαριθρομυκίνη 500 mg και μετρονιδαζόλη 500 mg δύο φορές την ημέρα για όλα, για τις υπόλοιπες 5 ημέρες). Στην ομάδα ελέγχου 32 περιοδοντικώς υγειών εθελοντών (ηλικίας 55,5 ± 1 13,4 ετών) επίσης ερευνήθηκε η ύπαρξη του ελικοβακτηριδίου σε σάλιο και στόμαχο. Τα δείγματα σάλιου αξιολογήθηκαν με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (rtPCR). Το γαστρικό H. pylori ανιχνεύθηκε με δοκιμή αναπνοής ουρίας (UBT). Αποτελέσματα: Δεν υπήρξαν H. pylori θετικά δείγματα σάλιου. Γαστρικό H. pylori ανιχνεύθηκε σε 6 ασθενείς με περιοδοντίτιδα και σε 7 μάρτυρες (p> 0,05). H. pylori λοίμωξη υπήρξε σε ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντίτιδα. Οι H. pylori (+) ασθενείς παρουσίασαν σοβαρότερη περιοδοντίτιδα υψηλότερου σταδίου (χ2 = 11.873, ρ = 0.003) και βαθμού (χ2 = 7.792, ρ = 0.02). Όλοι οι ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη υποβλήθηκαν σε επιτυχή θεραπεία εκρίζωσης. Όλοι οι κλινικοί δείκτες της περιοδοντίτιδας βελτιώθηκαν μετά την QSRP. Οι H. pylori (+) ασθενείς που έλαβαν QSRP θεραπεία ως συμπληρωματική της εκρίζωσης παρουσίασαν βελτίωση σε BOP (p <0,001), ΡΙ (ρ <0,013) και CAL (p <0,004) σε σύγκριση με τους H. pylori (-) ασθενείς που έλαβαν QSRP μόνο. Συγκεκριμένα οι H. pylori (+) ασθενείς παρουσίασαν: BOP: 82,18% βελτίωση έναντι 58,04% των H. pylori (-), PI: 76,72% βελτίωση έναντι 52,69% των H. pylori (-), PPD: 33,13% βελτίωση έναντι 24,43% των H. pylori (-) και CAL: 6,6% βελτίωση έναντι 0,22% των H. pylori (-).Συμπεράσματα: Η περιοδοντίτιδα δεν συσχετίστηκε με γαστρική H. pylori λοίμωξη και το στοματικό περιβάλλον (σάλιο) δεν αποδείχτηκε ως εξωγαστρική δεξαμενή του H. pylori. Η γαστρική H. pylori λοίμωξη συσχετίστηκε με προχωρημένα στάδια και βαθμούς της περιοδοντίτιδας όταν συνυπήρξαν οι δύο νοσολογικές οντότητες. Αν και οι περιοδοντικοί κλινικοί δείκτες βελτιώθηκαν μετά την περιοδοντική θεραπεία (QSRP) ανεξάρτητα από την ύπαρξη γαστρικής H. pylori λοίμωξης, BOP, PI και CAL βελτιώθηκαν περαιτέρω όταν συνδυάστηκαν με θεραπεία ελικοβακτηριδιακής εκρίζωσης. Περιοδοντική αξιολόγηση και θεραπεία σε συνδυασμό με τη θεραπεία εκρίζωσης συνιστώνται σε ασθενείς με γαστρική H. pylori λοίμωξη.