Αξιολόγηση της λήψης απόφασης και της ποιότητας ζωής του ασθενή στην επιλογή χειρουργικής θεραπείας καρκίνου ορθού με διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική TEMS

Abstract

Rectal cancer (RC) is an important subgroup of colorectal cancer (CRC): it may result from different gene alterations and its treatment is surgically more challenging. The “gold standard” of RC treatment is total mesorectal excision (TME) by either low anterior resection (LAR) or by abdominoperineal resection (APR) of the rectum with temporary ileostomy or a permanent stoma, respectively. An alternative to TME is the minimally invasive transanal endoscopic microsurgery (TEMS) for selected early rectal cancers (ERC). The advantages of TEMS, apart from preserving the sphincters and the rectal function, are fast recovery and a shorter hospitalization with much lower morbidity and mortality than LAR and APR. The TEMS technique for ERC was shown to be safe with low local recurrence, high survival rates and equal oncological results with radical surgery. Hence, the decision regarding treatments that are similar in clinical and oncological outcomes rely on patient experience and Quality of Life (QoL) following treatment. Only few studies have addressed the QoL after TEMS and it is not clear to which extend it justifies patients’ treatment choice. Patient involvement in treatment decisions is fundamental in modern health care and known to be beneficial to patient experience. To the best of our knowledge, there is no literature regarding factors influencing patient decision making towards the TEMS option against radical surgery.Objective: To explore the factors affecting patients’ decision-making concerning the choice of surgical treatment as well as to measure the Quality of Life (QoL) post-Transanal endoscopic microsurgery (TEMS).Design: Cross-sectional studySetting: Colorectal Department, King’s College Hospital, regional referral centre for TEMS.Patients and Methods: Patients with rectal cancer stage T1/T2 -N0-M0 that underwent TEMS were studied. The questionnaires used included the Short Form SF12v2, Wexner Score (CCF-FIS) and the Sexual Function Questionnaire (SFQ). The patients’ views on experience and treatment decision were obtained with a custom-designed questionnaire. Outcome measures: Quality of Life, patients’ experience of TEMS therapy, patients’ views on decision-making on TEMs choice. Results: The majority of patients (86.2%) insisted on their initial choice of TEMS treatment after a long-term, mean equal 6.9 (SD=2.0) years, following treatment. The factors that influenced the patients’ decisions were experience satisfaction (p=0.003), postoperative bowel function (p<0.001), lower incontinence score (p=0.020) and the agreement of TEMS experience with preoperative information (p=0.049). Treatment experience satisfaction was associated with family support (p=0.034) and the agreement with preoperative information (p=0.047); it correlated with bowel function (p=0.026) and mental QoL (MCS) (p=0.003) as well. Both physical and mental QoL were similar to the general population and were inversely associated with the level of continence Wexner score (r=-0.40 p=0.019 and r=-0.38 p=0.025), respectively. Continence level (Wexner score) was good with mean equal to 3.97 (SD=3.89). Sexual functioning overall was correlated with better physical QoL (p=0.014) and in reverse with increasing age (p=0.006); patients reported less problems when having better mental QoL (p=0.030). Postoperative pain was rated low with mean 3.1 (3.3) on a scale 0-10, whilst less postoperative pain was associated with family support (p=0.009). Conclusion: Factors important to patients, when reflecting on treatment experience, are adequate and reliable information, a good QoL, and the presence of family support. Clinicians should incorporate those parameters in their practice when assisting patients in making a surgical treatment choice and provide informed consent on TEMS for rectal cancer. The research results show that TEMS is associated with good postoperative long-term QoL while it is the first study that highlights post-TEMS QoL as the main factor that justifies patients, in retrospect, regarding their decision on operating choice.

H διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική (TEMS) είναι μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία, η οποία αφαιρεί με τοπική εκτομή τον όγκο του ορθού διατηρώντας τους σφιγκτήρες και τη λειτουργία του ορθού και εφαρμόζεται σε καρκίνο ορθού πρώιμου σταδίου. H επέμβαση επιτρέπει γρήγορη ανάρρωση και βραχεία νοσηλεία με πολύ χαμηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας από τη ριζική χειρουργική επέμβαση (χαμηλή εκτομή ορθού ή κοιλιοπερινεική εκτομή) που είναι η κύρια θεραπεία (Gold standard). Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι η θεραπεία των όγκων ορθού πρώιμου σταδίου με TEMS είναι ασφαλής, με χαμηλά ποσοστά στην τοπική υποτροπή και υψηλά ποσοστά επιβίωσης. Επιπλέον, έχουν δείξει ότι η TEMS έχει ανάλογα ογκολογικά αποτελέσματα με τη ριζική χειρουργική εκτομή ταυτόχρονα με πολύ χαμηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα. Συνεπώς, η απόφαση ως προς την επιλογή ανάμεσα σε θεραπείες με παρόμοια κλινικά και παθολογοανατομικά αποτελέσματα βασίζεται στην εμπειρία του ασθενή και την ποιότητα ζωής (ΠΖ) που ακολουθεί τη θεραπεία. Η ποιότητα ζωής στους ασθενείς αυτούς δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς και δεν είναι γνωστό κατά πόσο δικαιώνει την απόφασή τους υπέρ της TEMS. Η συμμετοχή του ασθενή στην απόφαση για την θεραπεία του αναγνωρίζεται ως θεμελιώδης παράμετρος στην σύγχρονη περίθαλψη και είναι γνωστό ότι έχει ευνοϊκή συνέπεια στην εμπειρία του ασθενή. Έως σήμερα δεν είναι γνωστό ποιοι είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση του ασθενή στην επιλογή της θεραπείας TEMS έναντι της ριζικής χειρουργικής θεραπείας. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να διερευνηθούν οι παράμετροι που επηρεάζουν τη λήψη απόφασης του ασθενή στην επιλογή της χειρουργικής θεραπείας καρκίνου του ορθού και να αξιολογηθεί η ποιότητα ζωής μετά από διορθική ενδοσκοπική μικροεπέμβαση (Transanal endoscopic microsurgery, TEMS). Σχεδιασμός: Η μελέτη διαθέτει διασταυρούμενο συγχρονικό σχεδιασμό (cross sectional survey).Πλαίσιο: Χειρουργική μονάδα εντέρου-ορθού, King’s College Hospital, κέντρο περιφερειακής αναφοράς θεραπείας TEMS.Πληθυσμός και μέθοδοι: Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν ασθενείς διαγνωσμένοι με καρκίνο ορθού: Τ1-Τ2 – N0-M0 σταδίου, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε θεραπεία ΤΕΜS. Στο ερευνητικό ερωτηματολόγιο συμπεριλήφθηκαν τρία έγκυρα ερωτηματολόγια: για τη μέτρηση της γενικής ποιότητας ζωής χρησιμοποιήθηκε το Short Form SF12v2, η εντερική εγκράτεια αξιολογήθηκε με την κλίμακα Wexner Score (CCF-FIS), η σεξουαλική λειτουργικότητα μετρήθηκε με το Sexual Function Questionnaire (SFQ) ερωτηματολόγιο. Οι απόψεις των ασθενών για τη λήψη απόφασης και την εμπειρία τους στη θεραπεία συλλέχθηκαν με ειδικά σχεδιασμένο ερωτηματολόγιο των ερευνητών. Το ελάχιστο διάστημα διερεύνησης ορίστηκε στα τρία χρόνια μετά-TEMS. Έκβαση: Ποιότητα ζωής, εμπειρία ασθενών στην TEMS θεραπεία και οι απόψεις των ασθενών για τη λήψη απόφασης στην επιλογή της θεραπείας TEMS. Αποτελέσματα: Το 86,2% των ασθενών θα έμμενε στην αρχική τους απόφαση και θα επέλεγε πάλι την TEMS θεραπεία με μέση τιμή τα 6,9 (SD=2.0) έτη μετά-TEMS. Τη δήλωση αυτή επηρέασαν η ικανοποίηση από την εμπειρία (p=0,003), η ικανοποιητική μετεγχειρητική λειτουργία του εντέρου (p<0,001), η καλύτερη εγκράτεια Wexner Score (p=0,020) και η υψηλή συνέπεια μεταξύ εμπειρίας και προεγχειρητικής πληροφόρησης (p=0.049). Ο βαθμός ικανοποίησης της εμπειρίας TEMS συσχετίστηκε με την υποστήριξη από την οικογένεια (p=0,034) και τον βαθμό συμφωνίας μεταξύ εμπειρίας και προεγχειρητικής πληροφόρησης (p=0,047), όπως επίσης, έδειξε συσχέτιση με την λειτουργικότητα του εντέρου (p=0,026) και την ψυχική ποιότητα ζωής (p=0,003). Οι δύο διαστάσεις της γενικής ποιότητας ζωής, φυσική και ψυχική, ήταν συγκρίσιμες ως προς τον γενικό πληθυσμό κυμαινόμενες σε παρόμοια επίπεδα και είχαν αρνητική συσχέτιση με το βαθμό εντερικής εγκράτειας (Wexner Score) (r=-0,40 p=0,019) και (r=-0,-38 p=0,025), αντίστοιχα. Το μέσο σκορ στην κλίμακα Wexner ήταν 3,97 (SD=3,86). Η συνολική σεξουαλική λειτουργικότητα είχε σημαντική θετική συσχέτιση με τη φυσική ποιότητα ζωής (p=0,014) και αρνητική με την ηλικία (p=0,006), ενώ λιγότερα προβλήματα έδειξαν όσοι είχαν βελτιωμένη ψυχική ποιότητα ζωής (p=0,030). Οι ασθενείς δήλωσαν χαμηλό μετεγχειρητικό πόνο με μέσο όρο 3,1 (3,3) στη κλίμακα 0-10 που σχετίστηκε θετικά με την στήριξη της οικογένειας (p=0,009). Συμπεράσματα: Οι σημαντικοί παράγοντες για τους ασθενείς στην εμπειρία της TEMS θεραπείας είναι η επαρκής και αξιόπιστη προεγχειρητική πληροφόρηση, η καλή ποιότητα ζωής και η στήριξη της οικογένειας. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να γνωρίζουν αυτές τις παραμέτρους και να τις συμπεριλαμβάνουν στην πρακτική τους όταν παραστέκονται στους ασθενείς τους στη λήψη απόφασης για τη χειρουργική θεραπεία στον καρκίνο του ορθού και παρέχουν πληροφορίες για συναίνεση στην επέμβαση TEMS. Τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν πως η TEMS συσχετίζεται με καλή μακροπρόθεσμη μετεγχειρητική ΠΖ ενώ είναι η πρώτη μελέτη που αναδεικνύει τη μετά-TEMS ΠΖ ως τον κύριο παράγοντα που δικαιώνει τους ασθενείς για την απόφαση της θεραπευτικής τους επιλογής.