Exploring the impact of complex socioeconomic, psychometric and behavioral factors and the social gradient concerning clinical and subjective measures of oral health, in Greek older adults

Abstract

It is very well-established that there are social inequalities affecting health and mortality. Longevity for those at the lower end of the social status ladder is considerably less attainable than those higher up the ladder; the higher one climbs up the social ladder, the better one’s health. In spite of the well-documented differences in morbidity and mortality across the social spectrum, the amount and level of the gradient varies depending on the stage of life, gender, country, indicators of health and indicators of social inequality. These social class inequalities exist for almost all chronic diseases in industrial countries; similarly, these inequalities are also apparent in oral health. However, there is relatively little research available regarding these issues, for both clinical and subjective measures, in the ageing population of industrialized countries. Interest in ageing populations and social inequalities has increased in recent years. Ageing populations and chronic diseases are both concerns for all industrial countries. This study is a cross-sectional epidemiological study in Athens and the Greater area of Athens. The principal aim of the study is to explore the impact of complex socioeconomic, psychometric and behavioral factors and the social gradient in clinical measures, tooth loss, sum of Decayed Missing Filled Teeth (DMFT), Oral Health Index Simplified (OHIS), as well as subjective measures such as self-reported oral and self-reported general health in a Greek population aged 65 years old and over. More specifically, the purpose is to explore and investigate the association between perceived, subjective and clinical measures of oral health and wellbeing for these older adults, and the extent to which these relationships vary according to socioeconomic indicators (education, occupation, income and subjective social status). Psychosocial factors such as acute and chronic stress, stressful experiences at work, loneliness, social organization, social networks and social support affect health; thus, the study assess whether the social inequalities and the gradient in oral health are influenced by psychometric factors such as: social networks, cognitive ability, life satisfaction, and loneliness. Inequalities in health are unfair differences that are preventable, discriminating, and unsatisfactory in a present-day society. Reducing these social inequalities in health is a priority for public health officials and epidemiologists in prosperous societies, including many European countries. Methodology: This is a cross-sectional study especially designed for adults 65 years old and over. The study has ethical approval from the Dental School of Athens, Greece. Participants were residents of Athens and Peireuas Municipalities, members of Day Clubs, who volunteered to participate in the study. Participants were included in the study only after successfully completing a pre-test of four simple cognitive screening questions; this was an indicator that participants were able to communicate and reply accurately and effectively. Data were collected through structured, face-to-face interviews and clinical examinations. Associations were considered as significant when p<0.05. Statistical analysis carried out using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 24.0 programme. Results: The main results of the present study are the existence of the social gradient in oral health of older adults from two municipalities of Attica region (Municipality of Athens and Municipality of Piraeus). Socioeconomic factors impact perceptions of health and show inequalities and educational, income and occupation gradients. Education, occupation, and income are predictors for Self-Rated Oral Health (SROH) and Self-Rated Health (SRH), and are statistically significantly associated with both SROH and SRH. Oral health hygiene, sum of Decayed Missing Filled Teeth (DMFT), tooth loss, and SROH and SRH in older Greek adults visiting Day Clubs have significant differences according to income, education, occupation and SSS. Associations between oral hygiene Oral Hygiene Index Simplified (OHI-S) and household income is statistically significant. Similarly, these associations are statistically significant for education, occupation and Subjective Social Status (SSS). Subjective social status is the strongest predictor and verified to be a valid measure for examining health inequalities. Gender, years in pension, marital status, Oral Health Related Quality of Life (OHRQL), and cognitive ability (Mini Mental State Examination test) have an effect on missing teeth. Education, occupation and SSS are also significant predictors for missing teeth and their associations with the number of missing teeth are statistically significant. Participants who reported last main occupation as being manual workers, less educated, in the low steps of the social ladder -subjective social status- (SSS), and with less money were more likely to have a higher number of missing teeth. There are socioeconomic inequalities for DMFT index; the results are significant for household income, education level, occupation, and SSS. All explanatory variables are significantly associated with DMFT, in the examined population. The results are significant for all participants in the analysis; and remained statistically significant when only dentate participants were included. Thus, those with more money, higher level of education, in non-manual occupations and with higher subjective social status are more likely to have lower scores of the DMFT index. Tooth loss, DMFT, OHI-S, SROH and SRH are associated with cognitive ability (MMSE score) in elders, visiting Day Clubs in Athens and Piraeus, Greece. In the examined population those with higher scores of MMSE test experienced fewer missing teeth. Also, those who were older, males, with less years of education, lower income, and felt dryness in the mouth had significantly more missing teeth. Participants who brushed their teeth or dentures less than once a day, visited the dentist only when they had trouble or pain and were manual workers with lower income experienced significantly more missing teeth. Psychometric factors have a significant impact and contribute to explaining inequalities and the gradient; cognitive ability, SWL, loneliness and social network impact and partly explained inequalities and the social gradient. Conclusions: The results are summarized as confirming oral health gradient inequalities in older adults in Greece, in the examined population. The social gradient in health and oral health exist and these inequalities do not diminish with age, and psychosocial factors (Satisfaction with life, social networks, loneliness and cognitive ability) partly explain the gradient. These results are significant and help to understand oral health inequalities and the gradient in older people; they are also important for policy makers to identify the nature of oral health inequalities’ affecting factors and the gradient; therefore this is helpful for those planning and implementing oral health promotion, and supporting for implementing healthy public policy and legislation for reducing social and health inequalities in adults and evaluating community preventive actions for older people.

Exploring the impact of complex socioeconomic, psychometric and behavioral factors and the social gradient concerning clinical and subjective measures of oral health, in Greek older adults. «Διερεύνηση σύνθετων κοινωνικοοικονομικών, ψυχομετρικών και συμπεριφορικών παραγόντων και διαβαθμισμένων ανισοτήτων σε κλινικούς και υποκειμενικούς δείκτες στοματικής υγείας ατόμων τρίτης ηλικίας, στην Ελλάδα» Οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες βρίσκονται στο επίκεντρο των επιστημονικών ερευνών διότι έχει παρατηρηθεί και τεκμηριωθεί η διασύνδεση αυτών των ανισοτήτων με τις διαβαθμισμένες ανισότητες ως προς την υγεία, την ευημερία αλλά και ως προς το προσδόκιμο ζωής σε σχέση με τη θέση που κατέχει το άτομο στο κοινωνικό σύνολο. Όσο πιο ψηλά βρίσκεται κάποιος ως προς την κοινωνική και οικονομική θέση, τόσο περισσότερες πιθανότητες έχει για μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής και ευημερίας, σε αντίθεση με αυτούς που βρίσκονται σε κατώτερες θέσεις της κοινωνικής και οικονομικής κατάταξης. Αυτές οι διαφορές και καταγραφόμενες διαβαθμισμένες ανισότητες αφορούν όλο το φάσμα και σε όλα τα επίπεδα κοινωνικοοικονομικής θέσης και εξαρτώνται από το στάδιο ανάπτυξης του ατόμου, το γένος, τη χώρα, τους δείκτες υγείας, αλλά και τους δείκτες και τον βαθμό των ανισοτήτων. Τα χρόνια νοσήματα και ο γηράσκων πληθυσμός είναι προβλήματα που απασχολούν τις αναπτυγμένες χώρες. Οι κοινωνικοοικονομικές διαβαθμισμένες ανισότητες που επηρεάζουν την υγεία, αφορούν σχεδόν όλα τα χρόνια νοσήματα στις αναπτυγμένες χώρες και αφορούν και τη στοματική υγεία. Στην Ελλάδα, ο πληθυσμός 65 ετών και άνω είναι σε συνεχή αύξηση και προβλέπεται να αυξηθεί από 18.5% (2007) σε 32% για το έτος 2050. Αυτή η δημογραφική αλλαγή οφείλεται σε συνδυασμό παραγόντων όπως είναι η μείωση των γεννήσεων, η αύξηση του χρόνου επιβίωσης, η μετανάστευση και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η διερεύνηση σύνθετων κοινωνικοοικονομικών, ψυχομετρικών και συμπεριφορικών παραγόντων και διερεύνηση διαβαθμισμένων ανισοτήτων σε κλινικούς και υποκειμενικούς δείκτες στοματικής υγείας ατόμων τρίτης ηλικίας, στην Ελλάδα. Στην έρευνα χρησιμοποιήθηκαν τρείς αντικειμενικοί δείκτες (εισόδημα, εκπαίδευση και επάγγελμα) αλλά και ένας υποκειμενικός δείκτης υγείας, για τη μελέτη των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία. Η επιδημιολογική έρευνα έγινε σύμφωνα με τους κανόνες Ηθικής και Δεοντολογίας για την Ιατρική έρευνα και σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι για τις αρχές που διέπουν την Ιατρική έρευνα, αλλά και τους κανονισμούς και οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης καθώς και του κώδικα Ηθικής και Δεοντολογίας για την ιατρική και οδοντιατρική άσκηση στην Ελλάδα. Η παρούσα διατριβή, ερευνά και καταγράφει τη στοματική υγεία ατόμων που επισκέπτονται τις Λέσχες Φιλίας του Δήμου Αθηναίων, και τα Κέντρα Αγάπης και Αλληλεγγύης του Δήμου Πειραιά και ερευνά διαβαθμισμένες κοινωνικοοικονομικές ανισότητες. Η εξέταση και η καταγραφή έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για οδοντοστοματολογική έρευνα. Όλοι οι συμμετέχοντες εθελοντές, άντρες και γυναίκες, ήσαν 65 ετών και άνω, και εγγεγραμμένοι στις Λέσχες Φιλίας ή στα Κέντρα Αγάπης και Αλληλεγγύης. Για την έρευνα εργάσθηκαν ένας τυποποιημένος (calibrated) εξεταστής και τρεις εκπαιδευμένοι συνεντεύκτες. Κλινικοί δείκτες αλλά και υποκειμενικοί δείκτες υγείας και πώς οι ίδιοι οι συμμετέχοντες αξιολογούν την υγεία τους και την ποιότητα ζωής της οδοντοστοματολογικής τους υγείας καταγράφηκαν και εξετάσθηκαν σε σχέση με τις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και ψυχομετρικές παραμέτρους, όπως είναι η ικανοποίηση από τη ζωή, η γνωστική ικανότητα, η μοναξιά, και τα κοινωνικά δίκτυα. Επίσης, καταγράφηκαν και αναλύθηκαν συμπεριφορικοί παράγοντες για τη στοματική υγεία, συνήθειες διατροφής, η κοινωνική συμμετοχή, προβλήματα γενικής υγείας, φαρμακευτική αγωγή, επίδραση της στοματικής υγείας στην ποιότητα ζωής και χρόνια προβλήματα υγείας που επηρεάζουν την κινητικότητα και την καθημερινή δραστηριότητα. Για τη διερεύνηση των ανισοτήτων χρησιμοποιήθηκαν τρεις αντικειμενικοί δείκτες (εκπαίδευση, εισόδημα, και τελευταίο κύριο επάγγελμα) καθώς και ένας υποκειμενικός κοινωνικοοικονομικός δείκτης (social ladder), δηλαδή η υποκειμενική αξιολόγηση της κοινωνικής και οικονομικής κατάστασης και θέσης του ατόμου. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν περιγραφική ανάλυση, δοκιμασίες t-test, χ2, Kolmogorov-Smirnov, συντελεστές συσχέτισης Spearman και Pearson, Γενικευμένα Γραμμικά Μοντέλα (GLM), αλλά και πολυπαραγοντική ανάλυση (πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση και λογιστική παλινδρόμηση). Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS v.24. και το επίπεδο σημαντικότητας ορίσθηκε στο p<0.05. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες είναι παράγοντες που επηρεάζουν τη στοματική υγεία, τόσο στους κλινικούς όσο και στους υποκειμενικούς δείκτες υγείας. Τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν την ύπαρξη κοινωνικοοικονομικών διαβαθμισμένων ανισοτήτων στους κλινικούς δείκτες (ελλείποντα δόντια, τερηδόνες και DMFT, OHI-S) και στην υποκειμενική εκτίμηση της οδοντοστοματικής υγείας και της γενικής υγείας. Διαβαθμισμένες ανισότητες στην υγεία καταγράφηκαν σε όλο το φάσμα της κοινωνικοοικονομικής θέσης σε επίπεδο εισοδήματος, εκπαίδευσης και επαγγέλματος. Η εκπαίδευση, η οικονομική δυνατότητα (ατομικό εισόδημα ή οικογενειακό εισόδημα), επάγγελμα αλλά και η υποκειμενική κατάταξη στην κοινωνική κλίμακα, εξηγούν τις ανισότητες. Αυτά τα αποτελέσματα είναι σε συμφωνία με τα αποτελέσματα άλλων ερευνών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η απώλεια δοντιών σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με το οικογενειακό εισόδημα, το φύλο, την οικογενειακή κατάσταση, τα χρόνια που βρίσκονται στη σύνταξη, την υποκειμενική αξιολόγηση για την ποιότητα οδοντοστοματικής υγείας OHRQL, και τη νοητική ικανότητα των συμμετεχόντων. Η εκπαίδευση, το επάγγελμα και η υποκειμενική αντίληψη της κοινωνικής θέσης είναι επίσης προγνωστικοί παράγοντες για τον αριθμό των απολεσθέντων δοντιών. Αυτοί οι οποίοι ανέφεραν ότι εργάσθηκαν ως χειρώνακτες εργάτες, είχαν χαμηλότερη μόρφωση, χαηλότερο εισόδημα και υποκειμενική αντίληψη της κοινωνικής θέσης σε χαμηλή θέση, είναι πιθανότερο να έχουν χάσει περισσότερα δόντια. Οι ίδιες κοινωνικοοικονομικές διαβαθμισμένες ανισότητες βρέθηκαν και για τους δείκτες DMFT και OHI-S. Στη στατιστική ανάλυση σε όλα τα μοντέλα, χρησιμοποιήθηκαν οι μεταβλητές (σταθμισμένη ανάλυση): ηλικία, φύλο, ο δήμος κατοικίας και το εάν ζουν μόνοι τους. Η υποκειμενική εκτίμηση της στοματικής και της γενικής υγείας επίσης παρουσιάζουν στατιστικά σημαντικές διαφορές και διαβαθμισμένες ανισότητες ανάλογα με το εισόδημα, την εκπαίδευση, το επάγγελμα και την υποκειμενική κοινωνική θέση. Το επίπεδο στοματικής υγιεινής (OHI-S) σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με το εισόδημα, το επίπεδο εκπαίδευσης, το επάγγελμα και την υποκειμενική εκτίμηση της κοινωνικοοικονομικής θέσης. Λιγότερο εισόδημα, χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης, εργασία σε χειρωνακτική απασχόληση και χαμηλότερη υποκειμενική κοινωνικοοικονομική θέση σχετίζεται με φτωχή (κακή) στοματική υγιεινή. Η επίδραση της γνωστικής ικανότητας στις ανισότητες για τον δείκτη στοματικής υγιεινής είναι ισχυρή και εξουδετερώνει την επίδραση των κοινωνικοοικονομικών δεικτών. H υποκειμενική εκτίμηση της υγείας και η υποκειμενική εκτίμηση της στοματικής υγείας σχετίζονται στατιστικά σημαντικά με το οικογενειακό εισόδημα, το επίπεδο εκπαίδευσης, το επάγγελμα και την υποκειμενική εκτίμηση της κοινωνικοοικονομικής θέσης. Η υποκειμενική εκτίμηση της κοινωνικοοικονομικής θέσης είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας για την υποκειμενική υγεία και την υποκειμενική στοματική υγεία. Ο τόπος διαμονής (Αθήνα ή Πειραιάς), δεν βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντικός για την υποκειμενική εκτίμηση της στοματικής και της γενικής υγείας. Η ικανοποίηση από τη ζωή σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την ύπαρξη χρόνιου νοσήματος που επιδρά στην καθημερινότητα με μείωση της καθημερινής δραστηριότητας, τον αριθμό των εναπομεινάντων δοντιών, και το λόγο για επίσκεψη στον οδοντίατρο. Υπάρχουν κοινωνικοοικονομικές διαβαθμισμένες ανισότητες ως προς την υποκειμενική στοματική υγεία και παραμένουν στατιστικά σημαντικές όταν η ικανοποίηση από τη ζωή προστέθηκε στο στατιστικό μοντέλο, το εισόδημα παραμένει στατιστικά σημαντικό. Ο λόγος επίσκεψης στον οδοντίατρο, ο χρόνος από την τελευταία επίσκεψη στον οδοντίατρο, η συχνότητα βουρτσίσματος δοντιών ή οδοντοστοιχιών παρουσιάζουν κοινωνικοοικονομικές διαβαθμισμένες ανισότητες. Η συχνότητα βουρτσίσματος των δοντιών ή οδοντοστοιχιών, λιγότερο από μια φορά την ημέρα, έχει στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σχέση με όσους βουρτσίζουν δύο φορές την ημέρα, ανά επαγγελματική κατηγορία, εισόδημα και επίπεδο εκπαίδευσης και υπάρχουν διαβαμισμένες ανισότητες. Επίσης, η υποκειμενική εκτίμηση της κοινωνικοοικονομικής θέσης είναι στατιστικά σημαντική και σχετίζεται με το βούρτσισμα των δοντιών. Χαμηλότερη υποκειμενική κοινωνικοοικονομική θέση σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με λιγότερο συχνό βούρτσισμα και υπάρχουν διαβαθμισμένες ανισότητες. Στην παρούσα έρευνα, οι ψυχομετρικοί παράγοντες που εξετάσθηκαν, εν μέρει εξηγούν τις κοινωνικοκοικονομικές διαβαθμισμένες ανισότητες στην υγεία. Η γνωστική ικανότητα, τα κοινωνικά δίκτυα, η ικανοποίηση από τη ζωή και η μοναξιά επιδρούν στην υγεία και τη στοματική υγεία. Η γνωστική ικανότητα εν μέρει ερμηνεύει τις οικονομικές και κοινωνικές ανισότητες σε κλινικούς δείκτες π.χ. αριθμό των ελλειπόντων οδόντων, DMFT, OHI-S) και στους υποκειμενικούς δείκτες που εξετάσθηκαν (p<0.05). Για την υποκειμενική εκτίμηση της στοματικής υγείας και τις κοινωνικοοικονομικές ανισότητες, στο τελικό μοντέλο ανάλυσης, υπάρχει ισχυρή συσχέτιση της ικανοποίησης από τη ζωή και του αισθήματος μοναξιάς, τόσο ισχυρή ώστε εξουδετερώνει την επίδραση του οικογενειακού εισοδήματος. Για την υποκειμενική (γενική) υγεία, ως προς τις ανισότητες και τα κοινωνικά δίκτυα, στο τελικό μοντέλο το εισόδημα και τα κοινωνικά δίκτυα παραμένουν στατιστικά σημαντικά. Όσοι έχουν χαμηλότερο εισόδημα και λιγότερες κοινωνικές επαφές (κοινωνικά δίκτυα), είναι πιθανότερο να εκτιμήσουν την υποκειμενική τους υγεία ως φτωχή (κακή). Το επίπεδο εκπαίδευσης σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την υποκειμενική υγεία, και οι συσχετίσεις αυτές παραμένουν στατιστικά σημαντικές στο τελικό μοντέλο ανάλυσης όπως στατιστικά σημαντικά είναι και η ικανοποίηση από τη ζωή, η μοναξιά και τα κοινωνικά δίκτυα. Αυτό αποδεικνύει και επιβεβαιώνει ότι το επίπεδο εκπαίδευσης είναι ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για την υποκειμενική υγεία και η ικανοποίηση από τη ζωή, η μοναξιά και οι κοινωνικές επαφές εν μέρει εξηγούν αυτές τις διαβαθμισμένες ανισότητες. Η υποκειμενική στοματική υγεία παρουσιάζει στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς το επίπεδο εκπαίδευσης, το εισόδημα και το επάγγελμα. Λιγότερο εισόδημα, χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης και όσοι αναφέρουν ότι εργάσθηκαν ως χειρώνακτες εργάτες είναι πιθανότερο να εκτιμήσουν και να χαρακτηρίσουν την υποκειμενική στοματική τους υγεία ως φτωχή. Επίσης, ο μικρότερος βαθμός ικανοποίησης από τη ζωή, σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την πιθανότητα να χαρακτηρίσουν την υποκειμενική τους υγεία ως φτωχή και εν μέρει εξηγεί τις ανισότητες στην υγεία. Η υποκειμενική στοματική υγεία σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με το επάγγελμα, αλλά αυτό ισχύει μόνο για τις δύο πρώτες κατηγορίες επαγγελμάτων. Όσοι εργάσθηκαν σε καλύτερα επαγγέλματα (επαγγελματίες, μάνατζερς/ και μη επαγγελματίες/μάνατζερς και μη χειρώνακτες εργάτες), εκτιμούν την υποκειμενική στοματική τους υγεία καλή, σε σχέση με όσους εργάσθηκαν σε χειρωνακτικές εργασίες και οι οποίοι εκτιμούν την υποκειμενική στοματική τους υγεία ως φτωχή. Η ικανοποίηση από τη ζωή και η μοναξιά έχει επίσης στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την υποκειμενική στοματική υγεία. Η νοητική ικανότητα σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με τον αριθμό των απολεσθέντων οδόντων, όπως και η ηλικία, το εισόδημα και η εκπαίδευση και εν μέρει διασαφηνίζει τις παρατηρούμενες διαβαθμισμένες ανισότητες. Επίσης, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι τα άτομα χωρίς φυσικά δόντια, είναι πιθανότερο να χαρακτηρίζουν ως φτωχή (κακή) την υποκειμενική στοματική και γενική τους υγεία και να αισθάνονται λιγότερο ικανοποιημένοι από τη ζωή. Οι κλινικοί και υποκειμενικοί δείκτες οι οποίοι εξετάσθηκαν και οι διαβαθμισμένες ανισότητες στην υγεία που παρατηρήθηκαν συσχετίζονται στατιστικά σημαντικά με την γνωστική ικανότητα, η επίδραση της οποίας συμβάλλει στην μείωση της επίδρασης των κοινωνικοοικονομικών δεικτών. Οι ανισότητες και οι διαβαθμισμένες ανισότητες επιμένουν στα ηλικιωμένα άτομα και δεν έδειξαν να μειώνονται στις μεγαλύτερες ηλικίες. Οι πολιτικές υγείας και τα μέτρα ενίσχυσης των ηλικιωμένων είναι απαραίτητα όπως και τα προγράμματα πρόληψης τα οποία θα πρέπει να εφαρμόζονται σε νεαρή ηλικία ώστε όταν το άτομο φτάσει σε μεγαλύτερη ηλικία να έχει διατηρήσει περισσότερα δόντια. Τα αποτελέσματα της έρευνας είναι σημαντικά και χρήσιμα στον σχεδιασμό, την υιοθέτηση μέτρων αλλά και την εφαρμογή εθνικών προγραμμάτων για την προαγωγή της στοματικής υγείας ενηλίκων και ατόμων 65 ετών και άνω. Θα συμβάλουν στην κατανόηση των παραγόντων κινδύνου για τη θεραπεία και την πρόληψη οδοντοστοματολογικών νοσημάτων και απώλειας δοντιών, αλλά και για τη γενική υγεία, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ατόμων 65 ετών και άνω και επιπλέον θα συμβάλουν στη μείωση των ανισοτήτων στην υγεία.