Συγκριτική μελέτη επιθετικότητας - επικινδυνότητας σε ασθενείς με σχιζοφρένεια

Abstract

Schizophrenia is a serious chronic mental disorder, with disordered thinking, delusional ideas, hallucinations, marked anxiety, bizarre behavior and suicidal tendencies. Its causes are unknown, but hereditary factors and neurobiological imbalances in brain chemistry can increase the person's vulnerability or predisposition to trigger psychotic episodes. Existing studies on schizophrenia from the fields of psychiatry and forensic psychiatry suggest that schizophrenia is an important risk factor for violence or for crime commission. Its association with crime has been underlined in Greek, but mainly in foreign scientific literature, indicating a strong association with unmarried men, who have poor compliance with medication, co-morbidity and long duration of the disease.The present Greek study aimed at highlighting the particular characteristics of personality and mental disorders of Greek patients with schizophrenia, who exhibit aggressive/ violent behavior and commit violent crimes such as homicide and attempted homicide. At the same time, efforts are made to analyze how these characteristics and violence are differentiated in relation to other schizophrenic individuals who are not violent. The importance of this study lies in the fact that in our country to date there is little evidence on this subject, while stereotypical and stigmatizing perceptions still dominate those who experience mental health problems and suffer from major mental disorders, such as schizophrenia. There is a need to conduct studies on the aggressiveness and risk of patients with schizophrenia as their de-institutionalization and social reintegration are under way. Methodologically, it is a cross-sectional study of a sample of 220 men who met DSM-IV-TR diagnostic criteria for schizophrenia. It was carried out from January 2011 to November 2015 in patients who were involuntarily hospitalized in the “Dafni” State Psychiatric Hospital of Attica or who were hospitalized after being judged not guilty by reason of insanity or detained in the Psychiatric Prison of Korydallos (PPK). The study has correlated three groups of patients: a) Group Α (Schizophrenia - No violence): 74 patients with a diagnosis of schizophrenia and related disorders (DSM-IV-TR) with no history of violence, who were involuntarily hospitalized in departments of the “Dafni” State Psychiatric Hospital of Attica, b) Group Β (Schizophrenia - with violence or violent crime): 74 patients with a diagnosis of schizophrenia and related disorders (DSM-IV-TR), with a history of serious violence, who were hospitalized, involuntarily in departments of the “Dafni” State Psychiatric Hospital of Attica (N=43) or detained in the Psychiatric Prison of Korydallos in Athens (N=31), and c) Group C (Schizophrenia - not guilty by reason of insanity – violent crime): 72 patients with a diagnosis of schizophrenia and related disorders (DSM-IV-TR), who were treated according to article 69 of the Penal Code (not guilty by reason of insanity) and confined by the courts to the “Dafni” State Psychiatric Hospital of Attica.Also, comparisons were made (with univariate and multivariate logistic regression model) of a) PPK patients with Group’s B “Dafni” patients, b) Group C with Group’ B PPK patients, c) Group C with Group’s B “Dafni” patients, d) Group C with Group B in a subset of patients with commanding hallucinations, to determine the probability of individuals of belonging to a higher severity group, considering that the level from the lowest to the highest severity is: “Dafni” patients – Group B, PPK – Group B and Group C. Patient data were obtained through interviews and structured /semi-structured diagnostic processes and psychometric tools. The clinical assessment and diagnosis was made according to DSM-IV-TR. The main findings of the study indicate that our sample consisted mostly of patients with paranoid schizophrenia, mostly unmarried, with very limited emotional ties and without recent emotional ties. They had low to moderate living status, low to moderate academic performance and limited professional activity. Most patients have shown poor compliance with their medication. The most serious psychosocial, predisposing factors that emerged above all for the "violent" groups were poor parenting, parents' early divorce, peers influence in terms of gang membership or " bad companies ", the history of juvenile delinquency and the absence of a supportive environment. It seemed that they occasionally used substances, mainly cannabis and alcohol. Most patients had a history of violence prior to disease onset and before adulthood, such as juvenile delinquency, verbal aggression, family conflicts, vandalism and arrests.Also, most patients (75%) did not exhibit history of commanding auditory hallucinations, though those who exhibited, they belonged to the “violent” groups. Clearly, however, Group B and C recorded the highest levels of violence. The severity of history of violence or aggressive behavior /criminality in relation to the disease onset, especially for the "violent" groups, is evident from verbal aggression before admission for hospitalization or during hospitalization, from violence against people and objects before admission. The study demonstrated the differences between the three groups in relation to violence, which were confirmed by the positive and negative subscales of the PANSS scale.From further subgroups’ comparison it appeared that the results of the Group C vs. Group B were maintained, even in the subgroups of patients with schizophrenia in PPK and Group’ B “Dafni” patients. Specifically, the finding of negative correlation between the duration of cannabis use and the probability of belonging to Group C, appears to be clearly confirmed, when the comparison focuses on the Subgroup of Group B, patients who were hospitalized in “Dafni”. For Group’s B subgroup, PPK patients, the correlation was less robust and not statistically significant. The findings regarding the positive relationship of alcohol and group C is confirmed when the comparison focuses on the subgroup of Group B, patients who were hospitalized in “Dafni”, while for PPK patients was not statistically significant. The negative correlation of juvenile delinquency and the probability of the patient that belongs to Group C appears to be almost the same in the two additional comparisons (Group C vs B-“Dafni” patients and Group C vs. B-PPK). The same applies to the positive correlation between the long intervals between disease onset and crime of Group C and the negative correlation between moderate or poor health (based on the psychometric tool, SF36) and the probability of belonging to Group C. Positive correlations with the subscale P1 (delusional ideas) and N6 (lack of spontaneity and flow of conversation) of the PANSS scale, the scores of the PCL-SV scale for psychopathy and psychosocial predisposing factors, which indicate the probability of belonging to Group C, seem to be maintained at least towards the correlation direction (that is to say, correlations are maintained positive) and to the additional comparisons of Subgroups PPK and “Dafni” patients, with Group C, while retained their statistical significance on several occasions. Accordingly, the P7 subscale (hostility) of the PANSS scale had negative correlation with the patient’s probability of belonging to Group C. This negative correlation with the P7 subscale (hostility), as estimated in the overall comparison of Group C with Group B, remains nearly unchanged and statistically significant in the comparisons of subgroups PPK and “Dafni” patients, with Group C. In general, it can be said that the study of violence about people suffering from severe mental disorders, such as schizophrenia, offers a knowledge wealth for deeper understanding of the mechanisms underlying violent and aggressive behavior but is also important in order to develop preventive and therapeutic interventions, for the provision of more helpful risk assessments, and reduce violent behaviors and relapses in this type of patients.Keywords: Schizophrenia; homicide; criminality; violence; aggression; drug addiction.

Η σχιζοφρένεια είναι μια πολύ σοβαρή ψυχική διαταραχή, που εμφανίζεται σε κλινική μορφή με χρόνια ψυχωσικά επεισόδια, παραληρητικές ιδέες, ψευδαισθήσεις, εκσεσημασμένο άγχος, περίεργη συμπεριφορά και αυτοκτονικές τάσεις. Τα αίτιά της είναι άγνωστα, όμως κληρονομικοί παράγοντες και νευροβιολογικές ανισορροπίες στη χημεία του εγκεφάλου, μπορούν να αυξήσουν την ευαλωτότητα ή την προδιάθεση του ατόμου να πυροδοτήσει ψυχωσικά επεισόδια. Οι υπάρχουσες μελέτες πάνω στη σχιζοφρένεια από τα πεδία της ψυχιατρικής ή της ψυχιατροδικαστικής, την προβάλλουν ως ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για άσκηση βίας ή και τέλεση αξιόποινης πράξης. Η σύνδεσή της με το έγκλημα έχει αποτυπωθεί και σε ελληνική, αλλά κυρίως σε ξένη βιβλιογραφία, υποδεικνύοντας τη μεγάλη της συσχέτιση με άνδρες, άγαμους, που εμφανίζουν πλημμελή συμμόρφωση στη λήψη φαρμακευτικής αγωγής, συννοσηρότητα και μεγάλη διάρκεια της νόσου. Η παρούσα ελληνική μελέτη είχε σκοπό να αναδείξει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά προσωπικότητας και ψυχικής διαταραχής Ελλήνων ασθενών με σχιζοφρένεια, που εμφανίζουν επιθετική/ βίαιη συμπεριφορά, διαπράττουν βίαια εγκλήματα, όπως η ανθρωποκτονία και η απόπειρα ανθρωποκτονίας. Παράλληλα, έγινε προσπάθεια να αναλυθεί ο τρόπος που διαφοροποιούνται αυτά τα χαρακτηριστικά και η άσκηση βίας σε σχέση με άλλα άτομα με σχιζοφρένεια, που δεν εμφανίζουν βίαιη συμπεριφορά. Η σπουδαιότητα της μελέτης έγκειται στο γεγονός ότι στη χώρα μας έως σήμερα δεν υπάρχουν στοιχεία σχετικά με το ζήτημα αυτό, ενώ στερεοτυπικές και στιγματιστικές αντιλήψεις κυριαρχούν ακόμη απέναντι σε άτομα που αντιμετωπίζουν προβλήματα ψυχικής υγείας και πάσχουν από μείζονες ψυχικές διαταραχές, όπως η σχιζοφρένεια. Υπάρχει η ανάγκη διεξαγωγής μελετών σχετικά με την επιθετικότητα και την επικινδυνότητα των ασθενών με σχιζοφρένεια, καθώς η αποασυλοποίηση και η κοινωνική επανένταξή τους είναι σε εξέλιξη. Μεθοδολογικά, αποτελεί μια συγχρονική μελέτη , σε δείγμα 220 ανδρών, που πληρούσαν τα διαγνωστικά κριτήρια DSM-IV-TR της σχιζοφρένειας. Διεξήχθη από τον Ιανουάριο του 2011 έως το Νοέμβριο του 2015, σε ασθενείς που νοσηλεύονταν ακούσια στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής «ΔΑΦΝΙ» ή που νοσηλεύονταν ως ακαταλόγιστοι ή κρατούνταν στο Ψυχιατρικό Τμήμα του Καταστήματος Κράτησης Κορυδαλλού. Η μελέτη συσχέτισε τρεις ομάδες ασθενών: α) Ομάδα Α (Σχιζοφρένεια - χωρίς ιστορικό βίας), 74 ασθενείς με διάγνωση σχιζοφρένειας και συναφών διαταραχών (DSM-IV-TR), που νοσηλεύονταν ακούσια σε τμήματα οξέων περιστατικών του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής - ΨΝΑ, «ΔΑΦΝΙ», β) Ομάδα Β (Σχιζοφρένεια – με Βία ή Βίαιο έγκλημα) 74 ασθενείς με διάγνωση σχιζοφρένειας και συναφών διαταραχών (DSM-IV-TR), με ιστορικό βίαιης συμπεριφοράς, που νοσηλεύονταν ακούσια σε τμήματα οξέων περιστατικών του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής - ΨΝΑ, «ΔΑΦΝΙ» (Ν=43) ή κρατούνταν στο Ψυχιατρικό Τμήμα του Καταστήματος Κράτησης Κορυδαλλού - ΨΚΚ (Ν=31) και γ) Ομάδα Γ (Σχιζοφρένεια – Ακαταλόγιστοι – Βίαιο έγκλημα), 72 ασθενείς με διάγνωση σχιζοφρένειας και συναφών διαταραχών (DSM-IV-TR), που νοσηλεύονταν σύμφωνα με το ά.69 του Ποινικού Κώδικα (ακαταλόγιστοι), στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής - ΨΝΑ, «ΔΑΦΝΙ». Επίσης, πραγματοποιήθηκαν συγκρίσεις (με μονοπαραγοντικά και πολυπαραγοντικά μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης) α) των ασθενών του ΨΚΚ με ασθενείς του ΨΝΑ, στην Ομάδα Β, β) Ομάδας Γ με ασθενείς του ΨΚΚ, της Ομάδας Β, γ) Ομάδας Γ με ασθενείς του ΨΝΑ,της Ομάδας Β, δ) Ομάδας Γ με Ομάδα Β σε υποσύνολο ασθενών με διατακτικές ψευδαισθήσεις, για τη διαπίστωση των πιθανοτήτων να ανήκουν τα άτομα σε ομάδα μεγαλύτερης βαρύτητας, θεωρώντας ότι η διάταξη από τη χαμηλότερη προς τη μεγαλύτερη βαρύτητα είναι : ΨΝΑ - Β Ομάδας, ΨΚΚ - Β Ομάδας και Ομάδα Γ. Τα δεδομένα των ασθενών ελήφθησαν μέσω συνεντεύξεων και δομημένων/ημι-δομημένων διαγνωστικών διεργασιών και ψυχομετρικών εργαλείων. Η κλινική εκτίμηση και διάγνωση διατυπώθηκε σύμφωνα με το DSM-IV-TR. Τα κύρια συμπεράσματα της μελέτης υποδεικνύουν ότι το δείγμα μας αποτελούνταν ως επί το πλείστον από ασθενείς με παρανοειδούς τύπου σχιζοφρένεια, κυρίως άγαμοι, με πολύ περιορισμένους συναισθηματικούς δεσμούς και χωρίς πρόσφατους συναισθηματικούς δεσμούς. Είχαν χαμηλό έως μέτριο βιοτικό επίπεδο, χαμηλές έως μέτριες ακαδημαϊκές επιδόσεις και περιορισμένη επαγγελματική δραστηριότητα. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφάνισαν πλημμελή συμμόρφωση στη φαρμακευτική τους αγωγή. Οι πιο σοβαροί ψυχο-κοινωνικοί, προδιαθεσικοί παράγοντες που αναδείχθηκαν προπαντός για τις «βίαιες» ομάδες, ήταν η κακή σχέση με τους γονείς, το διαζύγιο γονέων σε μικρή ηλικία των ασθενών, η επιρροή των συνομηλίκων υπό την έννοια της ένταξης σε συμμορίες ή σε «κακές παρέες», το ιστορικό νεανικής παραβατικότητας και η μη ύπαρξη υποστηρικτικού περιβάλλοντος. Φάνηκε ότι έκαναν περιστασιακή χρήση ουσιών, κυρίως κάνναβης και αλκοόλ. Τα περισσότερα άτομα παρουσίασαν προηγούμενο ιστορικό βίας πριν από την έναρξη της νόσου και προ ενηλικίωσης, όπως νεανική παραβατικότητα, λεκτική επιθετικότητα, συγκρούσεις με την οικογένειά τους, βανδαλισμούς και συλλήψεις. Τα περισσότερα άτομα (75%) επίσης, δεν παρουσίασαν στη συμπτωματολογία τους ιστορικό διατακτικών ακουστικών ψευδαισθήσεων, αλλά όσα εμφάνισαν, ανήκαν στις «βίαιες» ομάδες. Σαφώς όμως, η Ομάδα Β και η Ομάδα Γ κατέγραψαν τα υψηλότερα ποσοστά βίας. Η σοβαρότητα του ιστορικού βίας ή επιθετικής συμπεριφοράς/ εγκληματικότητας σε σχέση με την έναρξη της νόσου, κυρίως για τις Ομάδες της «βίας», διαφαίνεται από τη λεκτική επιθετικότητα προ της εισαγωγής για νοσηλεία ή κατά τη νοσηλεία, από ετεροκαταστροφικότητα απέναντι σε πρόσωπα και αντικείμενα προ της εισαγωγής για νοσηλεία. Η μελέτη υπογράμμισε τις διαφοροποιήσεις των τριών ομάδων σε σχέση με τη βία, που επιβεβαιώθηκαν από τις θετικές και αρνητικές υποκλίμακες, της κλίμακας PANSS. Από την περαιτέρω σύγκριση των υπο-ομάδων φάνηκε να διατηρούνται τα αποτελέσματα της σύγκρισης Ομάδας Γ έναντι Ομάδας Β, ακόμη και στις υποομάδες ασθενών με σχιζοφρένεια στο ΨΚΚ και ΨΝΑ, της Ομάδας Β. Πιο συγκεκριμένα, το εύρημα αρνητικής συσχέτισης μεταξύ διάρκειας χρήσης κάνναβης και πιθανότητας να ανήκει ο ασθενής στην Ομάδα Γ, φαίνεται να επιβεβαιώνεται καθαρά, όταν η σύγκριση επικεντρώνεται στην υπο-ομάδα της Ομάδας Β, των ασθενών που νοσηλεύονταν στο ΨΝΑ. Για την υπο-ομάδα της Ομάδας Β των ασθενών που νοσηλεύονταν στο ΨΚΚ, η σχέση ήταν λιγότερο ισχυρή και μη στατιστικά σημαντική. Το εύρημα σχετικά με τη θετική σχέση αλκοόλ και Ομάδας Γ επιβεβαιώνεται, όταν η σύγκριση επικεντρώνεται στην υπο-ομάδα της Ομάδας Β, των ασθενών που νοσηλεύονταν στο ΨΝΑ, ενώ για το ΨΚΚ δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Η αρνητική σχέση της νεανικής παραβατικότητας και πιθανότητας να ανήκει ο ασθενής στην Ομάδα Γ, φαίνεται να διατηρείται σχεδόν αναλλοίωτη και στις δύο επιπλέον συγκρίσεις (Ομάδα Γ έναντι Β-ΨΝΑ και Ομάδα Γ έναντι Β-ΨΚΚ). Το ίδιο ισχύει και για τη θετική σχέση μεταξύ των μεγάλων χρονικών διαστημάτων μεταξύ έναρξης νόσου και εκδήλωσης εγκληματικότητας της Ομάδας Γ και για την αρνητική σχέση μεταξύ μέτριας ή κακής υγείας (κατά το ψυχομετρικό εργαλείο SF36) και της πιθανότητας ο ασθενής να ανήκει στην Ομάδα Γ. Οι θετικές σχέσεις με τις υποκλίμακες Θ1 (παραληρητικές ιδέες) και A6 (έλλειψη αυθορμητισμού και ροής στην ομιλία) της κλίμακας PANSS, το σκορ της κλίμακας PCL_SV για την ψυχοπαθητικότητα και τους ψυχοκοινωνικούς προδιαθεσικούς παράγοντες, που υποδεικνύουν την πιθανότητα να ανήκει ο ασθενής στην Ομάδα Γ, φαίνεται να διατηρούνται τουλάχιστον ως προς την κατεύθυνση της σχέσης (δηλαδή οι σχέσεις παραμένουν θετικές) και στις επιπλέον συγκρίσεις των υπο-ομάδων ΨΚΚ και ΨΝΑ, με την Ομάδα Γ, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις διατηρούν και τη στατιστική τους σημαντικότητα. Αντίστοιχα, η υποκλίμακα Θ7 (εχθρότητα) της κλίμακας PANSS είχε αρνητική σχέση με τις πιθανότητες να ανήκει ο ασθενής στην Ομάδα Γ. Αυτή η αρνητική σχέση με την υποκλίμακα Θ7 (εχθρότητα), όπως εκτιμήθηκε στη συνολική σύγκριση της ομάδας Γ με την ομάδα Β, παραμένει σχεδόν αναλλοίωτη και στατιστικά σημαντική και στις επιμέρους συγκρίσειςτων υποομάδων ΨΚΚ και ΨΝΑ με την ομάδα Γ. Εν γένει, μπορεί να ειπωθεί ότι η μελέτη της βίας σε άτομα που πάσχουν από σοβαρές ψυχικές διαταραχές, όπως η σχιζοφρένεια, προσφέρει πληθώρα γνώσεων για τη βαθύτερη αντίληψη και κατανόηση των μηχανισμών, που υποβόσκουν στην εκδήλωση μιας βίαιης και επιθετικής συμπεριφοράς, αλλά και γύρω από την ανάπτυξη προληπτικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων με σκοπό την καλύτερη εκτίμηση της επικινδυνότητας, τη μείωση βίαιων συμπεριφορών και τη μείωση υποτροπών σε τέτοιους ασθενείς.Λέξεις κλειδιά: σχιζοφρένεια, ανθρωποκτονία, εγκληματικότητα, βία, επιθετικότητα ουσιοεξάρτηση.