Ο ρόλος της ισχαιμίας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ή του ελεύθερου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας επί εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας

Abstract

It is not known whether the function of the septum in particular or the size of the ischemic LV myocardium plays major role for hemodynamic decompensation in the setting of concomitant to RV ischemia. We investigated the hemodynamic effects of RV free wall plus intraventricular septum ischemia versus RV free wall plus LV free wall ischemia.Fourteen anesthetized, open chest pigs were divided in 2 groups. In both groups RV free wall ischemia was induced by ligating all branches of RCA and LAD to RV free wall (Phase 1). In Group 1 (n=6) the PDA was ligated followed by the LAD in a distal to proximal fashion, in 4 equally divided parts (Phase 2). In Group 2 (n=8) all branches of LCX were ligated followed by all diagonal branches of LAD from distal to proximal, in 4 equally divided parts (Phase 2). Hemodynamic parameters of systolic, diastolic and mean arterial pressure (SAP, DAP, MAP), right and left arterial pressure (RA, LA), systolic pulmonary pressure (SPAP) and heart rate (HR) were measured during baseline, phase 1 and phase 2. Cardiac output (CO) was measured with a transonic flow meter placed around the pulmonary artery. All experiments ended by the time CO dropped to 50% of the baseline value and at that time immediate methylene blue infusion was performed for assessment of the infarct size.There were no statistical significant differences between the two groups, in all recorded hemodynamic parameters, at all phases of the experiment. CO expressed as % from baseline did not differ statistically in both groups in phase 1 (71.78 ± 2.79% vs. 78.09 ± 6.02%, p>0,05) or phase 2 (46.31 ± 6.10% vs. 51.29 ± 8.42%, p>0,05). The size od ischemia of bothe the RV and LV in group 1 was 31.19 ± 1.37% vs. 42.68 ± 3.35% in group 2 (p=0,01). Left ventricular ischemic size was 21.69 ± 2.0% in group 1 vs. 35.76 ± 3.81% in group 2 (p=0,01).These data suggest that interventricular septum ischemia plus right ventricular free wall ischemia results in the same hemodynamic decompensation compared with simultaneous left and free wall ischemia but with much less infarcted myocardium. This may imply that ischemia of interventricular septum plays a critical role in the development of cardiogenic shock.

Η ισχαιμία της δεξιάς κοιλίας εμφανίζεται σε 50% των ασθενών με κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αιμοδυναμική αστάθεια με πτωχά κλινικά αποτελέσματα. Ωστόσο δεν είναι γνωστό αν η δυσλειτουργία του ελευθέρου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας ή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος διαδραματίζει σημαντικότερο ρόλο σε αυτήν την κατάσταση.Στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκε το αιμοδυναμικό αποτέλεσμα της ισχαιμίας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος έναντι της ισχαιμίας του ελευθέρου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας σε πειραματικό μοντέλο οξέος εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας.Δεκατέσσερις χοίροι μετά από γενική αναισθησία και μέση στερνοτομή τυχαιοποιήθηκαν σε 2 ομάδες. Και στις 2 ομάδες πραγματοιποιήθηκε έμφραγμα του ελευθέρου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας (Φάση 1) με απολίνωση όλων των κλάδων της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και της προσθίας κατιούσας στεφανιαίας αρτηρίας προς αυτό. Στην συνέχεια στην Ομάδα Α (n=6) πραγματοποιήθηκε απολίνωση του οπισθίου κατιώντα κλάδου και ακολούθησε απολίνωση της προσθίας κατιούσας στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά προς κεντρικά, αφού αυτή διαχωρίστηκε σε 4 τεταρτημόρια (Φάση 2). Στην ομάδα Β (n=8) πραγματοποιήθηκε απολίνωση όλων των κλάδων της περισπωμένης αρτηρίας προς το ελεύθερο τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας και των διαγωνίων κλάδων της προσθίας κατιούσας στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά προς κεντρικά, αφού αυτοί διαχωρίστηκαν σε 4 τεταρτημόρια (Φάση 2). Καταγραφή των αιμοδυναμικών παραμέτρων της συστολικής, διαστολικής και μέσης αρτηριακής πίεσης, συστολικής πίεσης πνευμονικής αρτηρίας, της μέσης πίεσης του δεξιού και του αριστερού κόλπου και τις καρδιακής συχνότητας πραγματοποιήθηκε κατά της διάρκεια της ηρεμίας και των φάσεων 1 και 2. Ο υπολογισμός της καρδιακής παροχής πραγματοποιήθηκε με τη τοποθέτηση υπερηχητικού ροομέτρου στην βάση της πνευμονικής αρτηρίας και εκφράστηκε ως % μεταβολή της τιμής ηρεμίας. Σημείο τερματισμού του πειραματικού πρωτοκόλλου ορίσθηκε η πτώση της καρδιακής παροχής στο 50% της τιμής ηρεμίας. Την χρονική αυτή στιγμή πραγματοποιήθηκε έγχυση κυανούν του μεθυλενίου για τον προσδιορισμό της εμφραχθείσας περιοχής.Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων σε όλες τις μετρηθείσες αιμοδυναμικές παραμέτρους σε όλες τις φάσεις του πειράματος. Η % μεταβολή της καρδιακής παροχής από την τιμή ηρεμίας επιίσης δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες στην Φάση 1 (71.78 ± 2.79% έναντι 78.09 ± 6.02%, p>0,05) και στη Φάση 2 (46.31 ± 6.10% έναντι 51.29 ± 8.42%, p>0,05). Η συνολική έκταση εμφράγματος στην ομάδα Α ήταν 31.19 ± 1.37% έναντι 42.68 ± 3.35% της ομάδας Β (p=0,01). Η έκταση της εμφράγματος της αριστεράς κοιλίας στην ομάδα Α ήταν 21.69 ± 2.0% έναντι. 35.76 ± 3.81% της ομάδας Β (p=0,01).Σε πειραματικό μοντέλο οξέος εμφράγματος της δεξιάς κοιλίας, η ισχαιμία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος είναι κλινικά σημαντικότερη για την εμφάνιση καρδιογενούς καταπληξίας συγκριτικά με την ισχαιμία του ελευθέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, αλλά σημαντικά μικρότερη έκταση εμφράγματος. Το εύρημα ενδεχομένως να υποδηλώνει τον κρητικό ρόλο της ισχαιμίας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος στην εμφάνιση καρδιογενούς καταπληξίας.