Επίδραση της σιλδεναφίλης και του NO σε ασθενείς με δευτεροπαθή πνευμονική υπέρταση

Abstract

Pulmonary hypertension is a chronic disease wich inevitably leads to death. Our goal was to study the effect of inhaled nitirc oxide and per os sildenafil in secondary “out of proportion” PH early after surgery in patients that underwent replacement of the aortic and/or mitral valve (with or without coronary artery bypass graft surgery) and had concomitant left heart failure. Based on our protocol inhaled nitric oxide 10 ppm and per os sildenafil 100 mg were administered. The effect of each drug separately and additively was studied within 90 minutes of its administration and any changes in the pulmonary and systemic circulation parameters and in the blood gas parameters were noted. Twenty patients were studied and were divided into two groups ( ten patients in each group). The two groups were homogeneous as far as their demographics, the admitting diagnosis in ICU and the severity of left heart failure (as this determined by the left ventricular ejection fraction echocardiographically in the early postoperative period ) were concerned. The administered medications were given with a different order in each group. Our results, which are in accordance with existing studies, have revealed a salutary effect of each medication ( separately and additively) in pulmonary circulation with a statistical significant decrease in pulmonary arterial pressure and resistance. In addition it was noted a decrease in systemic arterial pressure and resistance due to the action of sildenafil that was not noted with nitric oxide and it was not magnified by the additive action of the two medications. The cardiac index and the mixed venous oxygen saturation were not affected under all circumstances. The oxygenation index diminished with the administration of sildenafil and returned to baseline value with the addition of nitric oxide. Accordingly, the oxygenation index increased with the action of nitric oxide and returned to baseline value with the administration of sildenafil. The changes in systemic pressure and oxygenation index, despite the fact that they were statistically significant, did not have a clinical impact. No patient was removed from the study because of a serious adverse effect. No deaths were noted that were related to the action of the medications. The administration of inhaled nitric oxide and per os sildenafil to patients with “out of proportion” PH group 2 and left heart failure, who have undergone replacement of the aortic and/or mitral valve with or without coronary artery bypass graft surgery was shown to be safe and effective. Despite of limitations of our study, due to the small size of the study population and the short observation time, the homogeneity of the population and the degree of responsiveness to the administered medications without the emergence of untoward effects, reinforce our results.

Η πνευμονική υπέρταση είναι ένα χρόνιο νόσημα ,το οποίο οδηγεί σταδιακά στο θάνατο. Σκοπός της δικής μας μελέτης ήταν να διερευνήσουμε την επίδραση του εισπνεόμενου νιτρικού μονοξειδίου και της από του στόματος χορηγούμενης σιλδεναφίλης στην δευτεροπαθή, “ out of proportion” πνευμονική υπέρταση, άμεσα μετεγχειρητικά, σε ασθενείς μετά από αντικατάσταση αορτικής ή/και μιτροειδούς βαλβίδας με ή χωρίς συνοδό αορτοστεφανιαία παράκαμψη και ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας. Το πρωτόκολλο της μελέτης συμπεριλάμβανε τη χορήγηση iNO 10 ppm και σιλδεναφίλης 100 mg από το στόμα. Η χρονική του διάρκεια ήταν 90 min και εξετάστηκε η επίδραση του καθενός φαρμάκου ξεχωριστά καθώς και η επίδραση της συγχορήγησης των δύο φαρμάκων στις πνευμονικές αιμοδυναμικές παραμέτρους, στις αιμοδυναμικές παραμέτρους της συστηματικής κυκλοφορίας και στις παραμέτρους οξυγόνωσης. Συνολικά 20 ασθενείς έλαβαν μέρος στη μελέτη, οι οποίοι διαχωρίστηκαν σε δύο ομάδες των 10 ατόμων η καθεμιά. Οι πληθυσμοί των δύο ομάδων ήταν ομοιογενείς τόσο στα δημογραφικά τους χαρακτηριστικά, όσο και στην αιτία εισαγωγής στη ΜΕΘ και στη βαρύτητα της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, όπως αυτή ορίστηκε υπερηχογραφικά άμεσα μετεγχειρητικά με βάση το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Η κάθε ομάδα έλαβε με διαφορετική σειρά τα χορηγούμενα φάρμακα. Τα αποτελέσματα μας, τα οποία συμφωνούν κατά κανόνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, έδειξαν θετική επίδραση του καθενός φαρμάκου ξεχωριστά και συνεργική επίδραση κατά τη συγχορήγησή στις πνευμονικές αιμοδυναμικές παραμέτρους, με στατιστικά σημαντική πτώση τους. Επίσης, παρουσίασαν πτώση οι συστηματικές πιέσεις και αντιστάσεις, συνέπεια της δράσης της σιλδεναφίλης, που δεν παρατηρήθηκε από τη δράση του iNO και δεν επιτάθηκε το φαινόμενο κατά την συγχορήγηση των δύο φαρμάκων. Ανεπηρέαστες παρέμειναν οι τιμές του CI και του SvO2 κάτω από όλες τις συνθήκες. Ο δείκτης οξυγόνωσης παρουσίασε πτώση μετά από τη χορήγηση της σιλδεναφίλης και επαναφορά του στις αρχικές τιμές μετά από την προσθήκη iNO και αντιστρόφως παρατηρήθηκε αύξηση του δείκτη οξυγόνωσης με τη δράση του iNO και επιστροφή στις αρχικές τιμές αναφοράς μετά τη χορήγηση της σιλδεναφίλης.Οι διαταραχές στις συστηματικές πιέσεις και στο δείκτη οξυγόνωσης, παρά το γεγονός ότι ήταν στατιστικά σημαντικές, δεν επηρέασαν κλινικά τους ασθενείς. Κανείς ασθενής δεν διέκοψε την μελέτη λόγω σοβαρού συμβάματος. Κανένας θάνατος δεν σημειώθηκε που να σχετίστηκε με τη δράση των φαρμάκων. Η χορήγηση του iNO και της σιλδεναφίλης σε ασθενείς με “out of proportion” πνευμονική υπέρταση κατηγορίας 2 και αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση αορτικής ή/και μιτροειδούς βαλβίδας με ή χωρίς αορτοστεφανιαία παράκαμψη φάνηκε να είναι ωφέλιμη και ασφαλής. Παρά τους περιορισμούς της μελέτης μας λόγω του μικρού αριθμητικά δείγματος των εξετασθέντων ασθενών και της μικρής του χρονικής διάρκειας, η ομοιογένεια του πληθυσμού και ο βαθμός απάντησης στα χορηγούμενα φάρμακα , χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών , ισχυροποιούν επιπλέον τα αποτελέσματά μας.