Αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας με πρηνή τοποθέτηση του αρρώστου: επίδραση στην οξυγόνωση, τη μηχανική του αναπνευστικού συστήματος και αιμοδυναμικές μεταβολές

Abstract

This study examined the effect of the prone position on mechanically ventilated patients with hydrostatic pulmonary edema (HPE). METHODS: Eight patients with acute HPE and mechanically ventilated in the prone position (Group 1) were studied. Six patients with acute HPE and mechanically ventilated in the supine position (Group 2), 20 patients with ARDS (Group 3), and 5 patients with pulmonary fibrosis (PF) (Group 4) served as control patients. Patients with HPE, who after being mechanically ventilated for at least 6 h needed an FI02 > 0.6 to achieve an Sa02 of ~ 90%, and did not respond to recruitment maneuvers, were turned to the prone position. Parameters of oxygenation, lung mechanics, and hemodynamics were determined in both the supine and prone positions. RESULTS: All patients with HPE exhibited improvement of oxygenation when they were placed in the prone position. The Pao2/FIo2 ratio increased from 72 ± 16 in the supine position to 208 ± 61 after 6 h in the prone position (p < 0.001); the rise in Pao2 was persistent, without detrimental effect on hemodynamics. Fifteen of 20 patients with ARDS (75%) improved oxygenation when in the prone position. The Pao2/FIo2 ratio increased from 83 ± 14 in the supine position to 189 ± 34 after 6 h in the prone position (p < 0.001). In contrast, 5 of 20 patients with ARDS (25%) and none of the patients with PF responded favourably to prone positioning. Patients with HPE and early ARDS responded better to prone positioning than did patients with late ARDS and PF. Patients with HPE and ventilated in the supine position had a lower Pao2/FIo2 ratio and the duration of mechanical ventilation was longer compared with that ofpatients in the prone position. CONCLUSION: Our results show that the prone position may be a useful maneuver in treating patients with severe hypoxemia due to pulmonary edema. The presence of pulmonary edema, as in early ARDS and HPE predicts a beneficial effect of the prone position on gas exchange. In contrast, the presence of fibrosis, as in late ARDS and pulmonary fibrosis, predisposes to nonresponsiveness to prone positioning.

ΣΚΟΠΟΣ: Η παρούσα μελέτη εξέτασε την επίδραση της πρηνούς θέσης στους ασθενείς με υδροστατικό πνευμονικό οίδημα που βρισκόταν σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. ΜΕΘΟΔΟΣ: Μελετήθηκαν 8 ασθενείς με υδροστατικό πνευμονικό οίδημα (hydrostatic pulmonary edema, ΗΡΕ) σε μηχανικό αερισμό, που τοποθετήθηκαν σε πρηνή θέση (Ομάδα1). Έξι ασθενείς με οξύ ΗΡΕ υπό μηχανικό αερισμό σε ύπτια θέση (Ομάδα 2), 20 ασθενείς με ARDS (Ομάδα 3), και 5 ασθενείς με πνευμονική ίνωση (pulmonary fibrosis, PF) (Ομάδα 4) αποτέλεσαν τις ομάδες ελέγχου. Οι ασθενείς με ΗΡΕ που μετά τουλάχιστον 6 ώρες από την έναρξη του μηχανικού αερισμού, χρειαζόταν ένα FIo2 > 0.6 για να έχουν ένα Sao2 ~ 90%, και οι οποίοι δεν απαντούσαν σε χειρισμούς επιστράτευσης (recruitment maneuvers), γυρίστηκαν σε πρηνή θέση. Καταγράφονταν οι παράμετροι της οξυγόνωσης, της μηχανικής του αναπνευστικού και οι αιμοδυναμικές μεταβολές στην ύπτια και την πρηνή θέση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Όλοι οι ασθενείς με ΗΡΕ παρουσίασαν βελτίωση της οξυγόνωσης στην πρηνή θέση. Η σχέση Pao2/FIo2 αυξήθηκε από 72 ± 16 στην ύπτια θέση, σε 208 ± 61 μετά από 6 ώρες στην πρηνή θέση (ρ < 0.001). Η αύξηση αυτή του Pao2 ήταν σταθερή, ενώ δεν σημειώθηκαν σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές. Δεκαπέντε από τους 20 ασθενείς με ARDS (75%) βελτίωσαν την οξυγόνωση με την τοποθέτηση στην πρηνή θέση. Η σχέση Pao2/FIo2 αυξήθηκε από 83 ± 14 στην ύπτια θέση, σε 189 ± 34 μετά από 6 ώρες στην πρηνή θέση (ρ < 0.001). Αντίθετα, 5 από τους 20 ασθενείς με ARDS (25%) και κανένας από τους ασθενείς με PF δεν ανταποκρίθηκε θετικά στην πρηνή θέση. Οι ασθενείς με ΗΡΕ και πρώιμο (early) ARDS απάντησαν καλύτερα στην τοποθέτηση στην πρηνή θέση, σε σχέση με εκείνους με όψιμο (late) ARDS και PF. Οι ασθενείς με ΗΡΕ σε μηχανικό αερισμό στην ύπτια θέση, είχαν χαμηλότερη σχέση Pao2/FI02, ενώ η διάρκεια του μηχανικού αερισμού ήταν μεγαλύτερη, σε σύγκριση με εκείνους που γυρίστηκαν σε πρηνή θέση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η πρηνής θέση αποτελεί χρήσιμο χειρισμό στην αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή υποξαιμία λόγω πνευμονικού οιδήματος. Η παρουσία πνευμονικού οιδήματος, όπως στο early ARDS και το ΗΡΕ, είναι προγνωστικός παράγοντας της θετικής επίδρασης της πρηνούς θέσης στην ανταλλαγή των αερίων. Αντίθετα, η ύπαρξη ίνωσης, όπως στο late ARDS και την πνευμονική ίνωση, προδιαθέτει σε αρνητική ανταπόκριση στην πρηνή θέση.