Μέτρηση αποδοτικότητας των ελληνικών κέντρων υγείας - περιφερειακών ιατρείων: η περίπτωση της περιφέρειας Πελοποννήσου, Δυτικής Ελλάδας, Ηπείρου και Ιονίων Νήσων

Abstract

Background:The measurement of technical efficiency in healthcare delivery has become common practice internationally and is gaining ground in Primary Health Care (PHC). The most well-founded version of this approach is a linear programming tool referred to as Data Envelopment Analysis (DEA). Perhaps the most significant of the proposed extensions to DEA is the concept of better specification of the model of inputs-outputs and their relative weights, so as to incorporate the dimensions of severity and quality. Objectives of the study:.1.To create a model that identifies the key inputs and outputs of the Greek rural and semi-urban HCs and estimates their relative importance (weights) on their production function..2.The application of this model on the measurement of the total technical efficiency (TE), pure technical efficiency (PTE) and scale efficiency (SE) efficiency of the public HCs of the 6th Health Prefecture of Greece, which covers the southern and western parts of the country..3.The running of a second stage analysis to explore the effects of a serious of internal and external factors on the efficiency scores of the HCs.Methods:.1.The production of the model of inputs-outputs was fulfilled through two multi-discipline panels of experts in Primary Health Care..2.The measurement of the 3 forms of efficiency was based on data from the 50 HCs-RPs of the Prefecture of Southern and Western Greece, gathered through a questionnaire. The weight-restricted technique ‘Assurance Region’ of Data Envelopment Analysis was applied in an output-oriented model, under constant (CRS) and variable (VRS) returns to scale..3.The study of the factors determining efficiency of Greek primary care units was based on the running of a second-stage DEA, using the DEA-produced efficiency scores of the HCs, and data for some other characteristics of the HCs gathered by the same questionnaire. A series of statistic correlation tests and regression analysis techniques were applied.Results:According to the results of the Delphi study, key inputs into the production function of the Greek HCs is the size of their staff (physicians, registered nurses / allied health professionals) and their technological infrastructure (medical equipment and laboratories), whereas key outputs are the ‘Greek Ambulatory Patient Groups (APGs)’. The Task Force Meeting attributed appropriate weights to the selected inputs and outputs.From the 42 HCs which provided complete and trustworthy data, the study identified nine (9) as technical efficient (PTE), five (5) as scale efficient (SE) and two (2) as total efficient (TE). The mean total efficiency, pure efficiency and scale efficiency scores of the HCs of the 6th Health Prefecture were 0.57, 0.67 and 0.87, respectively. The majority of the Health Centres function under decreasing returns to scale (DRS). Most of the technical efficiency units are situated in Western Greece.In the second stage analysis, distance to the nearest hospital (expressed in time) and population density were found to independently predict technical inefficiency of the HCs. More specifically:.¬The highest the distance of a HC of the 6th Health Prefecture to a hospital, the lower its technical efficiency score..¬The biggest the size of its catchment population, the larger its technical efficiency score.DiscussionConcerning methodology, to my knowledge this is the first study in the international literature of primary healthcare that utilizes consensus methods to specify the input-output model, as well as the weights of the relevant variables. This study aims to extend the research on frontier efficiency measurement in Greek healthcare on two more grounds:It is the first Greek effort to incorporate data from the decentralized, provincial Rural Posts (RP), thus using the integrated structure of HC-RP as unit of analysis.It is the first study in Greek PHC that did not use –the often partial and unreliable- data routinely collected by the Greek health authorities, but data collected through a new questionnaire, constructed according to the results of panel analysis.As far as results are concerned, more of ¾ of total inefficiency of the HCs of the 6th Health Prefecture is attributed to pure technical inefficiency (PTE). A noteworthy number of facilities are under-performing to some extent. There is considerable variation in production levels between different primary care providers. On the contrary, most public PHC units are close to the optimal size, with scale inefficiency calculated to only 13%.The two most important parameters found to significantly influence technical efficiency are the size of the population (number of residents charged to the HC) and the distance to the nearest hospital (time to reach by car or boat). These factors account for health care need, accessibility to urban health care structures, and other demographic, socio-economic and cultural characteristics (like educational level and health consciousness). Interestingly, proximity to hospital seems to increase and not decrease demand for primary care services from HCs, possibly because secondary care provides specialist services (like surgeries and laboratory tests), which then require more frequent monitoring in primary care level.Conclusions:This study identified nine units as benchmarks concerning technical efficiency. These HCs could be used as a reference set for comparison and their production characteristics as efficiency targets for the less efficient ones. Further research on the less efficient units could reveal the sources of clinical and administrative inefficiencies.The study revealed two environmental factors as shaping the potential of HCs to produce outputs in a considerable extent. This knowledge can be used for major decisions concerning resource allocation and optimal service provision within Greek primary care system. This PhD thesis finally intends to build on the more general effort to evaluate healthcare services in Greece, by creating an objective, well-documented and useful tool for efficiency measurement.

Εισαγωγή: Η μέτρηση της τεχνικής αποδοτικότητας των μονάδων υγείας με την Περιβάλλουσα Ανάλυση Δεδομένων (Data Envelopment Analysis ή DEA) αποτελεί καθιερωμένη και επιστημονικά τεκμηριωμένη πρακτική των τελευταίων δεκαετιών. Στόχοι της μελέτης:Η κατασκευή ενός τεκμηριωμένου μοντέλου εισροών-εκροών για την ελληνική δημόσια Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας των μη αστικών περιοχών, που να περιλαμβάνει τις εισροές, τις εκροές και τα βάρη της καθεμίας και των υποκατηγοριών της.Η εφαρμογή του μοντέλου αυτού για τη μέτρηση της συνολικής τεχνικής αποδοτικότητας (total technical efficiency ή TE), της καθαρής τεχνικής αποδοτικότητας (pure technical efficiency ή PTE) και της αποδοτικότητας κλίμακας (scale efficiency ή SE) των ενοποιημένων μονάδων ‘ΚΥ-ΠΙ’ της 6η –και μεγαλύτερης- Υγειονομικής Περιφέρειας της Ελλάδας.H μελέτη των παραγόντων από τους οποίους εξαρτάται η αποδοτικότητα των Κέντρων Υγείας της χώρας. Μεθοδολογία:.1.Η κατασκευή του μοντέλου εισροών-εκροών πραγματοποιήθηκε μέσω δύο διεπιστημονικών πάνελ εμπειρογνωμόνων,.2.Η μέτρηση των 3 ειδών αποδοτικότητας διενεργήθηκε με βάση τα στοιχεία που συλλέχτηκαν μέσω ερωτηματολογίου από τα ΚΥ-ΠΙ της 6ης Υ.ΠΕ -που περιλαμβάνει την Πελοπόννησο, τη Δυτική Ελλάδα, την Ήπειρο και τις Ιόνιες Νήσους. Εφαρμόστηκε η μέθοδος ‘Περιβάλλουσα Ανάλυση Δεδομένων (DEA)’, με τεχνική περιορισμού βαρών ‘Assurance Region’, προσανατολισμένη στις εκροές (output-oriented), υπό σταθερές και μεταβλητές αποδόσεις κλίμακας (CRS και VRS)..3. Η μελέτη των παραγόντων που καθορίζουν την αποδοτικότητα χρησιμοποίησε τα αποτελέσματα της DEA για την καθαρή τεχνική αποδοτικότητα και την αποδοτικότητα κλίμακας των Κέντρων Υγείας της 6ης Υ.ΠΕ, καθώς και στοιχεία για άλλους παράγοντες των ΚΥ αυτών, που προήλθαν από το ίδιο ερωτηματολόγιο. Έγιναν μια σειρά δοκιμασιών στατιστικής συσχέτισης (correlation) και παλινδρόμησης (regression analysis).Αποτελέσματα:.1.Με βάση τα αποτελέσματα της έρευνας Delphi, οι σημαντικότερες εισροές των ελληνικών Κέντρων Υγείας είναι το ιατρικό προσωπικό, το νοσηλευτικό / παραϊατρικό προσωπικό και η τεχνολογία (μικροβιολογικός εξοπλισμός και εργαστήρια), ενώ οι σημαντικότερες εκροές οι Ομάδες Επισκέψεων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΟΕΠΦΥ). Από την Συνάντηση Εργασίας προέκυψαν τα σχετικά βάρη εισροών και εκροών..2.Από τα 42 Κέντρα Υγείας των οποίων τα στοιχεία κρίθηκαν αξιόπιστα και επαρκή, εννιά (9) βρέθηκαν τεχνικά αποδοτικά (PTE), 5 αποδοτικά ως προς την κλίμακα (SE) και 2 συνολικά αποδοτικά (TE). Η μέση βαθμολογία συνολικής τεχνικής αποδοτικότητας των ΚΥ της 6ης Υ.ΠΕ ήταν 0.57, της καθαρής τεχνικής αποδοτικότητας 0.67 και της αποδοτικότητας κλίμακας 0.87. Η πλειοψηφία των ΚΥ λειτουργούσαν σε φθίνουσες οικονομίες κλίμακας. Οι περισσότερες τεχνικά αποδοτικές μονάδες βρίσκονταν στην Δυτική Ελλάδα. .3.Η απόσταση από το πλησιέστερο νοσοκομείο και ο μέσος πληθυσμός ευθύνης βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα και να προβλέπουν την καθαρή τεχνική αποδοτικότητα των Κέντρων Υγείας. Συγκεκριμένα:Όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση ενός Κέντρου Υγείας της 6ης Υ.ΠΕ από το πλησιέστερο νοσοκομείο, τόσο χαμηλότερη είναι η τεχνική του αποδοτικότητα.Όσο μεγαλύτερος είναι ο μέσος πληθυσμός ευθύνης ενός Κέντρου Υγείας της 6ης Υ.ΠΕ, τόσο υψηλότερη είναι η τεχνική του αποδοτικότητα.Συζήτηση:Σε σχέση με την μεθοδολογία, η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη στην διεθνή βιβλιογραφία της DEA στην ΠΦΥ που κάνει χρήση μεθόδων συναίνεσης για τον προσδιορισμό του μοντέλου εισροών-εκροών. Στην διδακτορική αυτή διατριβή περιλαμβάνονται δύο ακόμα καινοτομίες για την ελληνική ΠΦΥ:Πρόκειται την πρώτη μέτρηση αποδοτικότητας των ενοποιημένων μονάδων ΚΥ-ΠΙ στον Ελλαδικό χώρο. Είναι οι πρώτη μελέτη στην ελληνική ΠΦΥ που δεν βασίστηκε σε συλλογή δεδομένων ρουτίνας –με τα γνωστά προβλήματα ποιότητας και πληρότητας- αλλά στη συγκέντρωση καινούργιων στοιχείων.Σε σχέση με τα αποτελέσματα, πάνω από τα ¾ του ελλείμματος συνολικής αποδοτικότητας (TE) των Κέντρων Υγείας της 6ης Υ.ΠΕ οφείλεται σε τεχνική αναποδοτικότητα (PTE). Υπάρχουν μεγάλες διαφορές μεταξύ των αποδοτικών και μη αποδοτικών μονάδων ως προς την αξιοποίηση των πόρων τους. Οι δύο σημαντικότεροι παράμετροι που βρέθηκε να επηρεάζουν την τεχνική αποδοτικότητα των Κέντρων Υγείας είναι το μέγεθος του πληθυσμού ευθύνης και η απόσταση από νοσοκομείο. Οι παράμετροι αυτοί εκφράζουν τις ανάγκες υγείας, την προσβασιμότητα του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης σε αστικές δομές υγείας, και άλλα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την αστικότητα του πληθυσμού (όπως εκπαιδευτικό και κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο, υγειονομική συνείδηση κ.α.). Από τα αποτελέσματα της έρευνας φαίνεται ότι η εγγύτητα σε νοσοκομείο αυξάνει, αντί να μειώνει, την ζήτηση πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας από ΚΥ, πιθανώς επειδή στα νοσοκομεία παρέχονται εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας από ειδικούς (π.χ. χειρουργεία, εργαστηριακές εξετάσεις, εξειδικευμένες διαγνώσεις και θεραπείες), που απαιτούν στην συνέχεια μεγαλύτερη παρακολούθηση σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Συμπεράσματα:Μέσα από τη διεξαγωγή των δύο πάνελ εμπειρογνωμόνων προέκυψαν ενδιαφέροντα συμπεράσματα για τους παράγοντες που συνεισφέρουν περισσότερο στη αποδοτική λειτουργία των Κέντρων Υγείας και για το είδος του παραγόμενου έργου, που μπορούν να αξιοποιηθούν από την πολιτική υγείας για δομικές, οργανωτικές και λειτουργικές μεταρρυθμίσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Επιπρόσθετα, το μοντέλο εισροών-εκροώνπου παρήχθη μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο ερευνητικό εργαλείο για την γενικότερη, εμπεριστατωμένη και αντικειμενική αποτίμηση της αποδοτικότητας στην ελληνική ΠΦΥ.Με μετρήσεις, σαν αυτή που διεξήχθη στα Κέντρα Υγείας της Νότιας και Δυτικής Ελλάδας, μπορούν να εντοπιστούν ο βαθμός και το είδος του ελλείμματος αποδοτικότητας για όλες τις μη αποδοτικές μονάδες της χώρας. Ακόμα, καθίσταται δυνατός ο προσδιορισμός και η διάδοση των καλών πρακτικών από μια μονάδα σε άλλες. Οι μονάδες με τις βέλτιστες πρακτικές μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως πρότυπα – τουλάχιστον σε σχέση με την αποδοτικότητα τους – για τις υπόλοιπες μονάδες και οι επιδόσεις τους να αποτελέσουν στόχους αποδοτικότητας.