Έλεγχος του βαθμού ενδοθηλιοποίησης των στεφανιαίων αρτηριών με τη μέθοδο της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας σε ασθενείς με ενδοστεφανιαίες προθέσεις που εκλύουν πακλιταξέλη έξι μήνες μετά την αρχική τους εμφύτευση στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου

Abstract

Background: The incomplete neoendothelialization and malapposition of drug-eluting stent struts has been correlated with an increased incidence of late and very late thrombosis in a number of studies. Although there is plenty of available data after the implantation of sirolimus-eluting stents, the evidence concerning the degree of neoendothelial coverage and strut apposition for paclitaxel-eluting stents is, before the publication of this study, scarce. This is particularly true for stents deployed in the context of an acute coronary syndrome, which has been linked by numerous studies to an increased incidence of incomplete stent apposition. Optical coherence tomography represents an excellent tool for the detailed and accurate detection of the coverage and apposition of every single strut of implanted stents, with an axial spacial resolution of as minute as 10 μm. Objective: The prospective optical coherence tomography study of strut apposition and neointimal hyperplasia thickness (NIH) of a paclitaxel-eluting stent (PES), (Infinium, Sahajanand Medical Technologies Pvt Ltd.) 6 months after its implantation in the context of an acute coronary syndrome. To the best of our knowledge, this is the first worldwide published prospective study of coverage and apposition of this specific type of PES in a cohort of patients exclusively after an acute coronary syndrome.Results: At 6 months no patient demonstrated angiographic restenosis. 3180 struts from 20 stents were analysed, and 91.3% were covered with neointima (NIH 204.8 ± 159.5 μm). Standard statistics and least squares estimates (LSE) derived from a hierarchical ANOVA model to take into account clustering effects are presented. The rate of uncovered struts was 8.6%, LSE 7.39 (95% CI 3.05–11.73), of malapposed struts 2.2%, LSE 1.76 (95% CI 0.05–3.58), and of protruding struts 2.9%, LSE 2.8 (95% CI 1.35–4.65). The proportion of uncovered malapposed struts was significantly higher compared to uncovered embedded struts (55.7% vs. 6.8%, respectively, p < 0.01). In total, 5 (25%) PES were fully covered by neointima. No intracoronary thrombus or clinical events were detected.Conclusions: Six months after implantation of a specific PES in patients with ACS, most of the stents were only partially covered with neointima, especially at sites of strut malapposition or protrusion. These findings emphasize the need for optimal stent apposition during implantation and for prolonged dual antiplatelet therapy.

Θεωρητικό υπόβαθρο: Η ανεπαρκής νεοενδοθηλιοποίηση και η ατελής εναπόθεση των επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων έχουν συσχετισθεί σε αρκετές μελέτες με αυξημένη επίπτωση όψιμης και πολύ όψιμης θρόμβωσης των stents. Ενώ υπάρχουν αρκετά διαθέσιμα στοιχεία μετά την εμφύτευση επικαλυμμένων stents που εκλύουν sirolimus, τα αντίστοιχα δεδομένα που αφορούν στο βαθμό νεοενδοθηλιακής κάλυψης και ατελούς εναπόθεσης των επικαλυμμένων stents που εκλύουν πακλιταξέλη είναι, πριν τη δημοσίευση της παρούσας εργασίας, περιορισμένα. Αυτό ισχύει ιδιαιτέρως για ενδοστεφανιαίες προθέσεις που εμφυτεύονται στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, το οποίο μελέτες έχουν συνδέσει με αυξημένη επίπτωση ατελούς ενπόθεσης των stents. Η οπτική συνεκτική τομογραφία αποτελεί εξαιρετικό εργαλείο λεπτομερούς και ακριβής ανάλυσης της κάλυψης και της εναπόθεσης κάθε strut των εμφυτευμένων stents ξεχωριστά, με αξονική χωρική διακριτική ικανότητα της τάξης των 10 μm. Σκοπός: Η προοπτική μελέτη της νεοενδοθηλιακής κάλυψης και του βαθμού εναπόθεσης των struts ενδοστεφανιαίων προθέσεων που εκλύουν πακλιταξέλη (Infinium, Sahajanand Medical Technologies Pvt Ltd.) 6 μήνες μετά την εμφύτευσή τους στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου με τη μέθοδο της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας. Εξ όσων είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε πρόκειται για την πρώτη εργασία παγκοσμίως που μελετά προοπτικά τη νεοενδοθηλιοποίηση και την εναπόθεση του συγκεκριμένου τύπου stent με τη μέθοδο της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας σε πληθυσμό αποκλειστικά μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Μέθοδος: Μελετήθηκαν όλοι οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο στα πλαίσια μονήρων στεφανιαίων βλαβών, που παρουσιάστηκαν διαδοχικά στο Τ.Ε.Π. του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών μεταξύ του Αυγούστου του 2008 και του Ιανουαρίου του 2009 και οι οποίοι συναίνεσαν στον επεμβατικό τους επανέλεγχο 6 μήνες μετά, με τη μέθοδο της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας.Αποτελέσματα: Στους 6 μήνες κανένας ασθενής δεν εμφάνισε αγγειογραφική επαναστένωση εντός του stent. Αναλύθηκαν συνολικά 3180 struts από 20 stents και από αυτά το 91,3% παρουσίαζε νεοενδοθηλιακή κάλυψη (NIH 204,8 ± 159,5 μm). Λαμβάνοντας υπόψη τυχαίες και σταθερές επιδράσεις, καθώς και την ομαδοποιημένη φύση των δεδομένων, διενεργήθηκε όχι μόνο η καθιερωμένη στατιστική ανάλυση, αλλά και συμπληρωματική στατιστική επεξεργασία της εκτίμησης ελάχιστων τετραγώνων (least squares estimates) και διαστημάτων εμπιστοσύνης (95% confidence intervals - CI) των πρωτευόντων και δευτερευόντων καταληκτικών σημείων, μέσω της εφαρμογής του ιεραρχικού μοντέλου ANOVA (ANalysis Of VAriance - mixed-effects). Το ποσοστό των μη καλυμμένων struts, ήταν 8,6%, ενώ η αντίστοιχη εκτίμηση ελάχιστων τετραγώνων ήταν 7,39 (95% CI 3,05 — 11,73). Η συχνότητα εμφάνισης ατελώς εναποθετημένων struts ήταν 2,2%, με εκτίμηση ελάχιστων τετραγώνων 1,76 (95% CI 0,05 - 3,58), ενώ η αναλογία των προεξεχόντων struts ως προς το σύνολο αυτών ήταν 2,9%, με εκτίμηση ελαχίστων τετραγώνων 2,8 (95% CI 1,35 - 4,65). Η αναλογία των μη καλυμμένων ατελώς εναποθετημένων struts ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με εκείνη των μη καλυμμένων καλά εναποθετημένων struts (55,7% έναντι 6,8%, αντίστοιχα, p < 0,01). Συνολικά, μόνο το 25% των εμφυτευμένων επικαλυμμένων stents παρουσίαζαν πλήρη νεοενδοθηλιακή κάλυψη στους 6 μήνες. Δεν παρατηρήθηκαν ενδαγγειακοί θρόμβοι, ενώ επίσης κανένας από τους συμμετέχοντες στη μελέτη δεν παρουσίασε συμπτώματα στο διάστημα που μεσολάβησε από την αρχική αγγειοπλαστική μέχρι και τον επεμβατικό επανέλεγχο.Συμπέρασμα: Η πλειοψηφία των ενδοστεφανιαίων προθέσεων, έξι μήνες μετά την εμφύτευση συγκεκριμένου τύπου stent που εκλύει πακλιταξέλη στα πλαίσια οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, παρουσιάζει ενδείξεις μερικής μόνο νεοενδοθηλιακής κάλυψης, ιδιαίτερα σε περιοχές με ατελώς εναποθετημένα ή προεξέχοντα struts. Τα αποτελέσματα υπογραμμίζουν την ανάγκη αφενός όσο το δυνατόν καλύτερης εναπόθεσης των stents και αφετέρου παρατεταμένης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.