Μηχανισμοί εμφράγματος που αποδίδεται σε θρόμβωση ενδοστεφανιαίας ενδοπρόσθεσης (STENT) με τη χρήση της οπτικής συνετικής τομογραφίας

Abstract

Acute myocardial infarction (MI) occurring late following stenting may be related to either the stent or disease progression at the same or other coronary arteries.1 Stent-related MI involves stent thrombosis, with or without restenosis. Pathologic and intravascular ultrasoundstudies have shown that delayed healing with incomplete neointimal tissue strut coverage, vessel remodeling, and inflammation constitutes the most frequent substrate of late and verylate drug-eluting stent (DES) thrombosis (LST). Prospective angioscopic and optical coherence tomography (OCT) studies have shown that features possibly associated with DES-LST, such as uncovered stent struts, may be found very frequently, even late post-stenting, depending on the type of DES. However, the reported rate of clinical LST is much lower thanthe reported rate of uncovered DES struts, underlining the fact that this phenomenon is multifactorial and questioning the relevance of the abovementioned OCT findings in prospective studies without clinical events.On the other hand, LST also happens following bare metal stent (BMS) implantation and may have different chronology and mechanisms, as delayed healing is not an issue with thesestents. Very recently, some case series and studies using intracoronary imaging in patients with late clinical events following BMS implantation are suggesting that developmentof new atherosclerotic lesions inside the BMS may be a possible mechanism explaining late events. More intriguing is the fact that features possibly indicative of neointimal“atherosclerotic transformation” have been found also inside DES and questions exist regarding its possible role in LST

Η στεφανιαία αγγειογραφία είναι σήμερα η βασική τεχνική για την εκτίμηση της νόσου των στεφανιαίων αρτηριών. Ωστόσο, αυτή η τεχνική περιορίζεται σε μία δισδιάστατη αναπαράσταση του περιγράμματος του αυλού , χωρίς να παρέχει πληροφορίες σχετικά με το τοίχωμα του αγγείου, το οποίο είναι το υπόστρωμα της αθηροσκλήρωσης. Αυτός ο περιορισμός οδήγησε στην ανάπτυξη νέων τεχνικών ενδοστεφανιαίας άμεσης απεικόνισης της αθηρωματικής πλάκας. Η ανάπτυξη της ενδαγγειακής υπερηχογραφίας (IVUS), επέτρεψε την πολύ πιο λεπτομερή αξιολόγηση της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης , αλλά η περιορισμένη ανάλυση (150-200 μm) απέκλειε την πιο ακριβή απεικόνιση ορισμένων μικροδομών.Η οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) είναι μια βασισμένη στο υπέρυθρο φως απεικονιστική τεχνολογία που παρέχει την δυνατότητα εικόνων in vivo υψηλής ανάλυσης (10-20 μm) της στεφανιαίας αρτηρίας δέκα φορές υψηλότερες από ό, τι η IVUS , αλλά με μια διείσδυση στο αγγειακό τοίχωμα που περιορίζεται σε 1,5-2 mm.Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) που συμβαίνει καθυστερημένα μετά από την εμφύτευση ενδοστεφανιαίας ενδοπρόθεσης μπορεί να σχετίζεται είτε με την ενδοπρόθεση ή την εξέλιξης της αθηρωματικής νόσου στην ίδια ή άλλη στεφανιαία αρτηρία. ΟΕΜ που σχετίζονται με ενδοπρόθεση περιλαμβάνουν θρόμβωση ενδοπρόθεσης με ή χωρίς επαναστένωση. Ιστολογικές και ενδαγγειακές απεικονιστικές μελέτες υπερήχων έδειξαν ότι η καθυστερημένη επούλωση με ελλιπή επικάλυψη του ερείσματος (strut) της ενδοπρόθεσης με νέο έσω χιτώνα, αναδιαμόρφωση αγγείων και η φλεγμονή αποτελούν το πιο συχνό υπόστρωμα της καθυστερημένης και πολύ καθυστερημένης θρόμβωσης ενδοστεφανιαίας ενδοπρόθεσης που εκλύει φάρμακο (DES). Προοπτικές αγγειογραφικές και απεικονιστικες μελέτες με τη χρήση της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας (OCT) έχουν δείξει ότι ευρήματα που ενδεχομένως συνδέονται με καθυστερημένη θρόμβωση DES, όπως μη κεκαλυμμένα strut, μπορεί να είναι παρόντα πολύ συχνά, ακόμη και αργά μετά την εμφύτευση της ενδοπρόθεσης , ανάλογα με τον τύπο του DES. Ωστόσο, το δημοσιευμένο ποσοστό των κλινικών καθυστερημένων θρομβώσεων ενδοπροθέσεων είναι πολύ χαμηλότερο από το αναφερόμενο ποσοστό των ακάλυπτων strut των DES. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι το φαινόμενο είναι πολυπαραγοντικό και αμφισβητεί την σημασία των ανωτέρω ευρημάτων των προοπτικών μελετών χωρίς κλινικές εκδηλώσεις .Από την άλλη πλευρά, καθυστερημένη θρόμβωση συμβαίνει επίσης μετά από εμφύτευση απλής ενδοστεφανιαίας πρόθεσης (BMS) και μπορεί να έχει διαφορετική χρονολογία και μηχανισμό, καθώς η καθυστερημένη επούλωση δεν είναι συχνή με αυτές τις ενδοπροθέσεις. Πολύ πρόσφατα , ορισμένες αναφορές και μελέτες που χρησιμοποιούν ενδοστεφανιαία απεικόνιση σε ασθενείς με καθυστερημένα κλινικά συμβάματα μετά από εμφύτευση BMS προτείνουν ότι η ανάπτυξη νέων αθηρωματικών βλαβών στο εσωτερικό του BMS μπορεί να είναι ένας πιθανός μηχανισμός που να εξηγεί αυτά τα καθυστερημένα κλινικά συμβάματα. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι ευρήματα που πιθανώς είναι ενδεικτικά " αθηρωματικής μεταμόρφωσης » του νέου έσω χιτώνα έχουν βρεθεί επίσης στο εσωτερικό DES και υπάρχουν ερωτήματα σχετικά με τον πιθανό ρόλο της στην καθυστερημένη θρόμβωση.