Επιπολασμός αντισωμάτων κατά μικροσωμίων ήπατος νεφρών (αντί - LKM) και άλλων μη - οργανοειδών αυτοαντισωμάτων σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C

Abstract

Hepatitis C virus (HCV) is an hepatotropic and lymphotropic virus, who provokes a chronic, ‘silent’ and non symptomatic disease, in the majority of patients, being a major problem of public health, worldwide. In addition, HCV is characterized by the induction of autoimmune reactions, as can be demonstrated by the presence of extrahepatic manifestations and organ specific and non-organ specific autoantibodies. A lot of these autoantibodies are similar with those that characterize the autoimmune liver diseases. The extrahepatic manifestations and autoantibody production can be promoted by the administration of antiviral treatment (a-interferon, a-IFN).The aims of the study were: To evaluate the prevalence of liver-kidney microsomal antibodies (anti-LKM) and of several other autoantibodies [antinuclear (ANA), antimitochondrial (AMA), smooth muscle autoantibodies (SMA), antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), parietal cells antibodies(PCA), anticardiolipin antibodies (anti-CL), autoantibodies against liver cytosol 1 antigen (anti-LC1), antibodies against double stranded DNA (anti-dsDNA)] in a large non selected sample of Greek HCV positive patients (n=303), independently of being under treatment or not, since there is no such information for our country. To evaluate the parameters, that are possibly correlated with the presence of the autoantibodies mentioned above and if these autoantibodies are of any clinical significance or not. For these reasons, the presence of the autoantibodies was associated with certain demographic, epidemiologic, clinical, laboratory, histologic and virologic characteristics of HCV positive patients, as well as with the administration of antiviral treatment. To investigate the target autoantigens of anti-LKM antibodies in a non-selected part of the patients (n=39), with the use of molecular methods.It was found, that the prevalence of the autoantibodies studied, in Greek HCV positive patients was very high (90% presence of autoantibodies of at least one specificity). More precisely, the detection of anti-LKM antibodies in Greek HCV positive patients was not rare at all, since they were found in 4.6% of them. However, in the group of non-selected patients who were tested, the target autoantigen of anti-LKM antibodies was proved to be, in the majority of cases, other than cytochrome P4502D6 (CYP 2D6). In addition, for the first time, anti-CYP 2D6 and antibodies against UDP glucuronyl transferase (anti-UGT) were detected silmutaneously, in a HCV positive/HDV negative patient. The more frequently detected autoantibodies were SMA (71.6%) and ANA (63%). However, their specificity was different than that of the respective autoantibodies detected in autoimmune hepatitis 1 (AH-1). In addition, it was confirmed that ANCA and anti-LC1 antibodies are not exclusively detected in AH-1 and autoimmune hepatitis 2 (AH-2) respectively, since they were found in 52.8% and 3% of patients suffering from chronic hepatitis C, respectively. Futhermore, AMA (7.6%), PCA (5.4%), anti-CL (20.4%) and anti-dsDNA (26.1%) antibodies, were also detected. The majority of the autoantibodies tested were not associated with demographic, epidemiologic, histologic, virologic data or the presence of extrahepatic manifestations. However, some of them (for example ANA, SMA, ANCA or the presence of one autoantibody at least) were associated with advanced disease (cirrhosis) and biochemical activity (elevated values of aminotransferases), which points them out as additional laboratory markers of progressive disease. Nevertheless, their pathogenetic role in progression of liver disease is uncertain. Their presence seems rather to be the result of a chronic B lymphocytic activation caused by HCV or neo-antigen formation in the context of hepatocellular destruction. Among the epidemiologic and demographic parameters studied, statistically significant association was found between a) age and anti-CL antibody positivity (p<0.05) b) iv drug abuse and anti-dsDNA antibody positivity (p=0.011) and c) alcohol abuse and anti-CL antibody positivity (p<0.05).None of the HCV positive/anti-CL positive patients presented or developed during the follow up period manifestations suggestive of antiphospholipid syndrome (APLS) (thrombosis, recurrent fetal losses, thrombocytopenia). The above findings were confirmed by the fact that, in a non selected sample of HCV positive patients (n=174) of the study, anti-CL antibodies were found to be independed from the ‘co-factor’ beta 2-glucoprotein I (β2-GPI) and therefore, ‘non-pathogenic’, while, ‘non-pathogenic’ anti-CL antibodies were found in a high percentage (14%) of the patients with chronic hepatitis B, who were studied (disease control group). However, prospective studies with long term follow up (>10 years) of HCV positive/anti-CL positive patients are needed, in order to determine the clinical significance of anti-CL antibodies in chronic viral infections.In addition, there was found no correlation between the viral load and any of the autoantibodies, while the presence of genotype 1b was associated only with the presence of PCA (p=0.017). PCA was also, the only autoantibody marker associated with the administration of antiviral treatment (p=0.029). The above findings suggest the need of prospective studies in order to investigate the possible induction of these autoantibodies by the antiviral treatment and their role in the response to such a treatment. Conclusively, the present study showed that the detection of autoantibodies is very frequent in Greek patients with chronic HCV infection, but their presence is rather a result of a chronic B lymphocytic activation from this lymphotropic virus, possibly in combination with the genetic predisposition of the host or neo-antigen formation in the context of hepatocellular destruction. From the clinical point of view, it seems that some non-organ specific autoantibodies detected during chronic HCV infection (for example ANA, SMA, ANCA) can be used as additional laboratory markers of progression liver disease. Long-lasting, prospective studies are needed in order to determine the clinical significance and the precise role of those autoantibodies, as well as that of anti-CL and PCA, in chronic hepatitis C.

Ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) είναι ένας ηπατοτρόπος και λεμφοτρόπος ιός, που προκαλεί μια χρόνια, σιωπηλή και ασυμπτωματική νόσο στο πλείστο των ασθενών, αποτελώντας μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας, παγκοσμίως. Επιπλέον, ο HCV χαρακτηρίζεται από επαγωγή αυτοάνοσων αντιδράσεων, όπως διαπιστώνεται από την παρουσία εξωηπατικών εκδηλώσεων και οργανοειδικών και μη οργανοειδικών αυτοαντισωμάτων. Πολλά από τα αυτοαντισώματα αυτά είναι παρόμοια με εκείνα που χαρακτηρίζουν τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος. Τόσο οι εξωηπατικές εκδηλώσεις όσο και η παραγωγή αυτοαντισωμάτων μπορούν να ευοδωθούν από τη χορηγούμενη θεραπευτική αγωγή (α-ιντερφερόνη, α-IFN). Στόχοι της παρούσας εργασίας ήταν: Ο προσδιορισμός της συχνότητας της παρουσίας των αντισωμάτων έναντι μικροσωμίων ήπατος-νεφρών (αντι-LKM) και διαφόρων άλλων αυτοαντισωμάτων [αντιπυρηνικών (ANA), αντιμιτοχονδριακών (AMA), έναντι λείων μυικών ινών (SMA), έναντι κυτταροπλάσματος ουδετερόφιλων (ANCA), έναντι τοιχωματικών κυττάρων στομάχου (PCA), έναντι καρδιολιπίνης (αντι-CL), έναντι κυτοσολίων ήπατος 1 (αντι-LC1), κατά διπλής έλικας DNA (αντι-dsDNA)] σε ένα μεγάλο μη επιλεγμένο δείγμα Ελλήνων HCV θετικών ασθενών (n=303), ανεξάρτητα αν βρίσκονται ή όχι υπό θεραπεία, καθώς παρόμοια πληροφορία δεν υπάρχει στη χώρα μας. Η διερεύνηση των παραγόντων, που πιθανόν να σχετίζονται με την παρουσία των προαναφερθέντων αντισωμάτων και αν τα αυτοαντισώματα αυτά έχουν ή όχι κάποια κλινική σημασία. Γι’ αυτό, εκτιμήθηκε η παρουσία των αυτοαντισωμάτων σε σχέση με δημογραφικά, επιδημιολογικά, κλινικά, εργαστηριακά, ιστολογικά και ιολογικά χαρακτηριστικά των HCV θετικών ασθενών καθώς και με τη λήψη ή όχι θεραπείας με α-IFN.Η διερεύνηση των αυτοαντιγόνων-στόχων των αντι-LKM αντισωμάτων σε μη επιλεγμένο δείγμα του συνόλου των ασθενών (n=39), με τη χρήση μοριακών τεχνικών.Βρέθηκε ότι η επίπτωση των εξετασθέντων αυτοαντισωμάτων στους Έλληνες ασθενείς με λοίμωξη από τον HCV ήταν ιδιαίτερα υψηλή (90% παρουσία αυτοαντισωμάτων τουλάχιστο μίας ειδικότητας). Πιο συγκεκριμένα, η ανίχνευση αντι-LKM αντισωμάτων δεν ήταν σπάνια στους Έλληνες HCV θετικούς ασθενείς, καθώς ανευρέθησαν στο 4.6% αυτών. Ωστόσο, στους μη επιλεγμένους ασθενείς που εξετάσθηκαν, το αυτοαντιγόνο-στόχος των αντι-LKM αντισωμάτων βρέθηκε, στο πλείστο των περιπτώσεων, να είναι άλλο από το κυτόχρωμα P4502D6 (ΚΥΤ 2D6). Επιπλέον, για πρώτη φορά, ανιχνεύθηκαν σε HCV θετικό/HDV αρνητικό ασθενή συγχρόνως αντι-ΚΥΤ 2D6 και αντισώματα έναντι UDP γλυκουρονικής τρανσφεράσης (αντι-UGT).Τα συχνότερα ανιχνευόμενα αυτοαντισώματα ήταν τα SMA (71.6%) και τα ΑΝΑ (63%), με ειδικότητα όμως διαφορετική από εκείνη, που συνήθως απαντάται στα αντίστοιχα αυτοαντισώματα, που ανιχνεύονται στη αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου 1 (ΑΗ-1). Επιπλέον επιβεβαιώθηκε ότι τα ANCA και τα αντι-LC1 αντισώματα δεν ανιχνεύονται αποκλειστικά στην ΑΗ-1 και την αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου 2 (ΑΗ-2) αντίστοιχα, καθώς βρέθηκαν στο 52.8% και στο 3% των ασθενών με χρόνια λοίμωξη από τον HCV, αντίστοιχα. Επίσης ανιχνεύθηκαν ΑΜΑ (7.6%), PCA (5.4%), αντι-CL (20.4%) και αντι-dsDNA (26.1%) αντισώματα. Τα περισσότερα, όμως, από τα εξετασθέντα αυτοαντισώματα δε σχετίζονταν με δημογραφικά, επιδημιολογικά, ιστολογικά, ιολογικά δεδομένα ή την παρουσία εξωηπατικών εκδηλώσεων της λοίμωξης. Εντούτοις, ορισμένα (ΑΝΑ, SMA, ANCA ή η παρουσία ενός τουλάχιστο αυτοαντισώματος) σχετίζονταν με προχωρημένη νόσο (κίρρωση) και ενεργό βιοχημική δραστηριότητα (αυξημένες τιμές αμινοτρανσφερασών), γεγονός, που τα υποδεικνύει ως επιπρόσθετους εργαστηριακούς δείκτες επιβαρημένης νόσου. Παρ’ όλα αυτά, ο παθογενετικός τους ρόλος στην πρόοδο της ηπατικής νόσου παραμένει αβέβαιος. Η παρουσία τους φαίνεται μάλλον να είναι αποτέλεσμα χρόνιας Β λεμφοκυτταρικής ενεργοποίησης από τον HCV ή εμφάνισης ‘νέο-αντιγόνων’ στα πλαίσια της ηπατοκυτταρικής καταστροφής. Από τα επιδημιολογικά και δημογραφικά στοιχεία, που εξετάσθηκαν, συσχέτιση στατιστικώς σημαντική βρέθηκε α) μεταξύ της ηλικίας και της θετικότητας για αντι-CL αντισώματα (p<0.05) β) της χρήσης ενδοφλεβίως ναρκωτικών ουσιών και της θετικότητας για αντι-dsDNA αντισώματα (p=0.011) και γ) της κατάχρησης αλκοόλ και της θετικότητας για αντι-CL αντισώματα (p<0.05).Κανείς από τους HCV θετικούς/αντι-CL θετικούς ασθενείς δεν παρουσίαζε ούτε ανέπτυξε στη διάρκεια της παρακολούθησης εκδηλώσεις συμβατές με το αντιφωσφωλιπιδικό σύνδρομο (APLS) (θρομβώσεις, καθ’ έξιν αποβολές, θρομβοπενία). Τα παραπάνω επιβεβαιώθηκαν από το γεγονός οτι τα αντι-CL αντισώματα, σε μη επιλεγμένο δείγμα HCV θετικών ασθενών (n=174) της μελέτης, βρέθηκαν να είναι ανεξέρτητα από τον συμπαράγοντα β2-γλυκοπρωτεΐνη Ι (β2-GPI) και επομένως ‘μη παθογενετικά’, ενώ ‘μη παθογενετικά’ αντι-CL αντισώματα ανιχνεύτηκαν και σε υψηλό ποσοστό (14%) των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β, που εξετάσθηκαν (ομάδα ελέγχου ασθενών). Παρ’ όλα αυτά, προοπτικές μελέτες με μακρύ χρόνο παρακολούθησης (>10 ετών) των HCV θετικών/αντι-CL θετικών ασθενών χρειάζονται, ώστε να αποσαφηνιστεί η κλινική σημασία των αντι-CL αντισωμάτων στις χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις. Επιπρόσθετα, το ιικό φορτίο δε βρέθηκε να σχετίζεται με κανένα από τα αυτοαντισώματα, η παρουσία γονότυπου 1b σχετίζονταν μόνο με την παρουσία PCA (p=0.017). Τα PCA ήταν, επίσης, τα μόνα αυτοαντισώματα που βρέθηκε να σχετίζονται με τη λήψη αντι-ιικής θεραπείας (p=0.029). Τα παραπάνω ευρήματα υποδεικνύουν την ανάγκη προοπτικών μελετών για τη διερεύνηση της πιθανής επαγωγής των αυτοαντισωμάτων αυτών από την αντι-ιική αγωγή και του πιθανού ρόλου τους στην ανταπόκριση σ’ αυτή. Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη έδειξε, ότι η ανίχνευση αυτοαντισωμάτων είναι πολύ συχνή στους Έλληνες ασθενείς με χρόνια λοίμωξη από τον HCV, η παρουσία τους, όμως, φαίνεται να είναι αποτέλεσμα χρόνιας Β λεμφοκυτταρικής ενεργοποίησης από τον λεμφοτρόπο αυτό ιό, πιθανόν σε συνδυασμό με γενετική προδιάθεση του ξενιστή ή εμφάνισης ‘νέο-αντιγόνων’ στα πλαίσια της ηπατοκυτταρικής καταστροφής. Από κλινική σκοπιά, φαίνεται ότι ορισμένα μη οργανοειδικά αυτοαντισώματα (π.χ. ΑΝΑ, SMA, ANCA) που ανιχνεύονται κατά τη χρόνια λοίμωξη από τον HCV μπορούν να αποτελέσουν επιπρόσθετους εργαστηριακούς δείκτες προχωρημένης ηπατικής νόσου. Μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες απαιτούνται για να αποσαφηνιστεί η κλινική σημασία και ο ακριβής ρόλος των αυτοαντισωμάτων αυτών, όπως και των αντι-CL και PCA, στη χρόνια ηπατίτιδα C.