Η δημόσια οδοντιατρική φροντίδα στην Ελλάδα: μελέτη των παρεχόμενων υπηρεσιών πρωτοβάθμιας οδοντιατρικής φροντίδας των κέντρων υγείας του εθνικού συστήματος υγείας της Ελλάδας και αξιολόγησή τους

Abstract

The purpose of this PhD thesis is the mapping and evaluation of the Primary Dental Care services offered by the Dental Departments (DD) of Health Centers (HC) of the National Health System (ESY), in Greece; moreover it aims to assess the professional satisfaction, job security and stress of employed dentists.Methodology: All of the 192 dentists who are, in real terms, employed in HC in the 7 Health Administrative Regions of the country were invited to participate in the study; 135 of them agreed (70.3% participation); 68 (50.4%) of them were men (55.3 ± 6.6 years) and 67 (49.6%) were women (54.3 ± 4.5 years). A semi-quantitative tool of two parts was mailed to dentists; the first, general, part included 69 basic questions. The second part of the research tool included the Greek version of Effort – Reward Imbalance (ERI) questionnaire with 23 basic questions. The following factors were studied: demographics, staffing, organization and operation of DD, oral health promotion and chronic disease management activity, educational and scientific activity, stress, job security and professional satisfaction.Results: The DD of the HCs were found to be seriously understaffed in dental as much as nursing and other specialized health personnel were concerned. The Dental personnel were reported as having a quite high percentage of postgraduate education; despite that, its scientific activities was not found to be consistent to their qualifications. On organizational issues the situation was assessed as not quite satisfactory as there was observed a significant amount of ineptitude in records’ keeping, sterilization conditions, safe and environmentally responsible waste disposal and appropriate equipment maintenance. On the contrary, the attention given by the dentists to issues such as adhering to clinical protocols and safe storage of medication and other medical materials was assessed as quite satisfactory. The level of available infrastructure and equipment was also rated negatively; similarly wanting was found the degree of collaboration and coordination with other secondary and tertiary dental health services. Despite all these issues, a large percentage of the participant dentists rated positively the overall organization structure of the D.D. as well as its ability to meet the population needs.Regarding the development of prevention and oral health promotion activities, the overall assessment was positive, especially as far as clinical examination and assessment of primary school students as well as communication with their parents and local fluorine application are concerned. Contrary to that, as far as in adults are concerned, the findings were quite disappointing regarding health promotion activities, screening programs’ implementation for early detection of mouth cancer in high risk populations (smokers, alcoholics etc) or chronic mental health patients or persons with disabilities. The only exception to this rule, was the rising awareness for smoking’s harmful implications. In overall an increased number of treated cases were reported during the last years and they can be attributed to the current economic crisis; moreover the unobstructed access of uninsured to services provided by D.D.s was also verified.As to the working conditions, salaries and professional perspectives for development in Greek NHS, a general sense of disillusion was reported among dentists along with a rising feeling of professional insecurity. An assessment using the ERI questionnaire revealed that the dentists had a rather neutral attitude on their professional post’s social recognition, support and security but they experience an imbalance between efforts dedicated and rewards perceived. This results in increased psychosocial stress which in turn puts them at greater risk of negative health implications.As far as the dental care determinants are concerned, the grade of the dentist seems to bear significant relation with his/hers professional satisfaction; the degree of DD’s staffing with level of its correspondence to dental primary care needs of its reference population; the possession of post graduate certificate or second graduate one by the dentist with keeping electronic records for patients; the relatively lower age of the dentist with higher level of organization of the DD. Additionally, the overall volume of workload as well as the general assessment of the DD’s meeting population’s needs were correlated with the size of the DD in terms of number of dentists in service; scientific activities with initiation of prevention programs. The self-reported professional satisfaction was correlated with level of functional and operational organization of the DD and its overall meting population’s needs’ assessment. On the contrary, professional stress seemed to be concerning males, relatively of higher age with several years in service the Greek NHS, which often possess also post graduate studies degrees that regularly have to deal with increased numbers of first-line clinical practice cases. Factor analysis revealed three main profiles of dentists’ responses: (a) one pattern, combining intense time stress, physical fatigue, stress and feeling of decreased esteem and respect by the others, which was mostly found in male dentists, with postgraduate studies, increased scientific activity and oral health promotion activities concerning children and adolescents; at the same time this profile of dentists is related negatively to the existence of factors such as the organization of the D.D. and the increased oral health promotion activities for adults, (b) one other pattern comprising by time stress, physical fatigue, job security and stability which was mostly found in dentists that who worked in well-organized D.D., with oral health promotion activities for adults, male, with extensive working experience in the Greek NHS; this profile of dentists is related negatively to the existence of factors, increased oral health promotion activities for children and adolescents, consistent performance in safety issues and scientific activities and finally (c) one pattern exhibiting intense daily –relentless working stress, which was mostly found in dentists with relatively lower research and scientific record, lack of postgraduate education occupied by D.D.s with lower levels of organization but with feeling of job security. Conclusions: The Dental Departments of the HC, despite their problems and weaknesses, accomplish great feats in the sectors of public health and social cohesion. However there is still scepticism about the causes of temporal deficits and weaknesses of Primary Dental Care services within the Greek NHS. Nevertheless, there is need for immediate intervention by public health authorities, in order to fully staff, improve infrastructure and organization of Dental Departments of the HC, as well as to restore within the Greek NHS conditions of job security, recognition and fair reward of the effort provided by the dental human resource. The aforementioned references are absolutely vital conditions for the improvement of the Primary Dental Care services provided by the Greek NHS and necessary preconditions so as to improve efficiency and equity in access and to ensure the sustainability and the safeguarding of their social nature character, all of which are key objectives for the NHS, especially during periods of the implementation of austerity state policies and socio-economic crisis.

Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η αποτύπωση και αξιολόγηση των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Οδοντιατρικής Φροντίδας (Π.Ο.Φ.) των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.) στην Ελλάδα, καθώς και η αποτίμηση της επαγγελματικής ικανοποίησης, εργασιακής ασφάλειας και καταπόνησης των οδοντιάτρων που εργάζονται σ’ αυτά.Δείγμα και Μέθοδος: προσκλήθηκαν και οι 192 οδοντίατροι που εργάζονται στα Κ.Υ. στο σύνολο των 7 Διοικήσεων Υγειονομικών Περιφερειών (Δ.Υ.Πε.) της χώρας, εκ των οποίων τελικά συμμετείχαν 135 (ποσοστό 70,3%). Εξ αυτών, οι 68 (50,4%) ήταν άνδρες 55,3±6,6 ετών και οι 67 (49,6%) ήταν γυναίκες 54,3±4,5 ετών. Το προτυποποιημένο ερωτηματολόγιο που απεστάλη ταχυδρομικώς στους οδοντίατρους αποτελείτο από δύο διακριτά μέρη: το α’ μέρος περιελάμβανε ένα ερευνητικό ημιποιοτικό εργαλείο 69 βασικών ερωτημάτων και το δεύτερο ήταν η ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου Effort - Reward Imbalance (ERI) με 23 βασικά ερωτήματα. Διερευνήθηκαν οι ακόλουθοι άξονες: δημογραφικά χαρακτηριστικά, στελέχωση, οργάνωση και λειτουργία των O.T., δραστηριότητα προαγωγής της στοματικής υγείας και διαχείρισης χρονίων νοσημάτων, εκπαιδευτική και επιστημονική δραστηριότητα, επαγγελματική ικανοποίηση, εργασιακή ασφάλεια και καταπόνηση.Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκε σημαντική υποστελέχωση των Ο.Τ. των Κ.Υ. τόσο σε οδοντιατρικό όσο και σε νοσηλευτικό και λοιπό υγειονομικό προσωπικό. Το οδοντιατρικό δυναμικό, σε ό,τι αφορά στους τίτλους σπουδών, διαθέτει υψηλό, σχετικά, επίπεδο, χωρίς ωστόσο να παρουσιάζει την ανάλογη επιστημονική δραστηριότητα. Σε ό,τι δε αφορά σε ζητήματα οργάνωσης του Ο.Τ. η κατάσταση δεν είναι ικανοποιητική, καθώς παρατηρείται πλημμελής τήρηση αρχείων και μη ικανοποιητική τήρηση όρων αποστείρωσης, ασφαλούς και περιβαλλοντικά υπεύθυνης απόρριψης και διαχείρισης των αποβλήτων και απορριμμάτων της οδοντιατρικής πράξης και κατάλληλης συντήρησης του εξοπλισμού. Ωστόσο, η κατάσταση εμφανίζεται αρκετά ικανοποιητική σε σχέση με την σημασία που αποδίδεται από τους οδοντίατρους και την πρακτική που ακολουθείται στην τήρηση ιατρικών πρωτοκόλλων ή/και κατευθυντήριων οδηγιών, καθώς και την ασφαλή και κατάλληλη αποθήκευση και διατήρηση φαρμάκων και υλικών. Το επίπεδο της υποδομής και του τεχνολογικού εξοπλισμού αξιολογείται αρνητικά, καθώς και η διασύνδεση του Κ.Υ. με τις υπηρεσίες δευτεροβάθμιας ή τριτοβάθμιας οδοντιατρικής φροντίδας. Παρά ταύτα, υψηλό ποσοστό οδοντιάτρων αξιολογεί θετικά τη συνολική οργάνωση του οδοντιατρικού τμήματος και τον βαθμό ανταπόκρισης των οδοντιατρικών τμημάτων των Κέντρων Υγείας στις ανάγκες της στοματικής υγείας του πληθυσμού ευθύνης τους.Σε ό,τι αφορά στην ανάπτυξη δράσεων πρόληψης, αγωγής και προαγωγής της στοματικής υγείας η κατάσταση εμφανίζεται σχετικά ικανοποιητική, ιδίως αναφορικά με την κλινική εξέταση μαθητών δημοτικού σχολείου, την ενημέρωση των γονέων των μαθητών για τα ευρήματα του προληπτικού ελέγχου και την τοπική εφαρμογή φθορίου. Αναφορικά όμως με τους ενήλικες η κατάσταση είναι απογοητευτική, τόσο σε σχέση με τις δράσεις αγωγής υγείας, όσο και σε σχέση με την οργάνωση προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου για τη διάγνωση του καρκίνου του στόματος σε άτομα υψηλού κινδύνου (π.χ. καπνιστές, αλκοολικούς) και τον οδοντιατρικό έλεγχο ασθενών με χρόνιες ψυχικές παθήσεις ή άτομα με αναπηρία. Εξαίρεση αποτελεί η ενημέρωση των ασθενών για τις βλαπτικές συνήθειες του καπνίσματος. Δηλώθηκε επίσης αυξημένη προσέλευση ασθενών στο Ο.Τ. κατά το τελευταίο έτος, η οποία αποδίδεται από το σύνολο των οδοντιάτρων στην οικονομική κρίση, καθώς και ευχερής πρόσβαση των ανασφάλιστων στην παρεχόμενη από τα Ο.Τ. των Κ.Υ. οδοντιατρική φροντίδα.Σε ό,τι δε αφορά στις συνθήκες εργασίας, τις αποδοχές και την επαγγελματική προοπτική στο Ε.Σ.Υ. παρατηρείται μεταξύ των οδοντιάτρων γενικευμένη δυσαρέσκεια, ενώ παράλληλα καταγράφεται αυξημένη αβεβαιότητα για τη διατήρηση της θέσης εργασίας τους. Η αποτίμηση με την κλίμακα ERI έδειξε ότι οι οδοντίατροι των Κ.Υ. της έρευνας είχαν μεν ουδέτερη άποψη για το αν λαμβάνουν την αναγνώριση, υποστήριξη και της σιγουριάς της θέσης τους, ωστόσο παρατηρείται σχετική ανισορροπία μεταξύ της προσπάθειας που καταβάλλουν και της ανταμοιβής που λαμβάνουν, με αποτέλεσμα να αναμένεται αυξημένη ψυχοκοινωνική καταπόνησή τους και, κατά συνέπεια, αυξημένος κίνδυνος αρνητικών επιπτώσεων στην υγεία τους.Αναφορικά με τους προσδιοριστές της παρεχόμενης οδοντιατρικής φροντίδας προκύπτουν τα εξής: η βαθμίδα του οδοντιάτρου σχετίζεται με την επαγγελματική ικανοποίηση και ο βαθμός στελέχωσης με το επίπεδο ανταπόκρισης του Ο.Τ. στις ανάγκες Π.Ο.Φ., η κατοχή μεταπτυχιακού ή δεύτερου τίτλου σπουδών με την τήρηση ηλεκτρονικού οδοντιατρικού φακέλου και η χαμηλότερη ηλικία με την καλή οργάνωση του τμήματος. Επίσης ο όγκος εργασίας αλλά και η γενικότερη αξιολόγηση της ανταπόκρισης του τμήματος βαίνει αυξανόμενος σε σχέση με τον αριθμό των υπηρετούντων οδοντιάτρων, ενώ η επιστημονική δραστηριότητα συσχετίζεται με την ανάπτυξη δράσεων πρόληψης. Η εκφραζόμενη ικανοποίηση συσχετίζεται με την οργάνωση της λειτουργίας του Ο.Τ. και την γενικότερη αξιολόγηση της ανταπόκρισής του στις ανάγκες του πληθυσμού ευθύνης του. Η επαγγελματική καταπόνηση φαίνεται να αφορά περισσότερο άνδρες, μεγαλύτερης ηλικίας, με περισσότερα χρόνια προϋπηρεσίας στο Ε.Σ.Υ., συχνά κατόχους μεταπτυχιακών τίτλων, που έχουν να ανταποκριθούν σε μεγαλύτερους αριθμούς οδοντιατρικών πράξεων. Συνοπτικά, διακρίνονται τρία προφίλ επαγγελματικής ικανοποίησης: (α) ένα που χαρακτηρίζεται από έντονο αίσθημα πίεσης χρόνου, σωματικής καταπόνησης, άγχους, και αισθήματος μειωμένου σεβασμού και αναγνώρισης από τους άλλους, πιο συχνό σε άρρενες, που έχουν μεταπτυχιακές σπουδές, αυξημένο επιστημονικό έργο και αναπτύσσουν δράσεις προ αγωγής υγείας σε παιδιά και εφήβους. Το συγκεκριμένο προφίλ παρουσιάζει αρνητική συσχέτιση με παράγοντες όπως η λήψη μέριμνας για ζητήματα οργάνωσης στο Ο.Τ. και η ανάπτυξη δράσεων προαγωγής υγείας στους ενήλικες˙ (β) ένα που χαρακτηρίζεται από έντονο αίσθημα πίεσης χρόνου, σωματικής καταπόνησης, αλλά και αίσθημα ασφάλειας και σταθερότητας στο χώρο εργασίας και παρατηρείται κυρίως σε οδοντίατρους που εργάζονται σε οργανωμένο Ο.Τ. και αναπτύσσουν δράσεις προαγωγής υγείας για ενήλικες, κατέχουν τίτλους μεταπτυχιακών σπουδών, είναι άρρενες, και έχουν αρκετά χρόνια προϋπηρεσίας στο ΕΣΥ. Το συγκεκριμένο προφίλ παρουσιάζει αρνητική συσχέτιση με παράγοντες όπως η ανάπτυξη δράσεων προαγωγής υγείας σε παιδιά και εφήβους, η λήψη μέριμνας για ζητήματα ασφάλειας και οι επιστημονικές δημοσιεύσεις. Και, τέλος, (γ) ένα προφίλ που χαρακτηρίζεται από έντονο άγχος για τη δουλειά, που δεν σταματά όλες τις ώρες της ημέρας και παρατηρείται πιο συχνά σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας, με αυξημένη προϋπηρεσία στο ΕΣΥ, μειωμένη παραγωγή ερευνητικού έργου, έλλειψη μεταπτυχιακών σπουδών και περιορισμένη οργάνωση στο Ο.Τ., αλλά με αίσθημα επαγγελματικής ασφάλειας.Συμπεράσματα: Τα Ο.Τ. των Κ.Υ., παρά τα προβλήματα και τις αδυναμίες τους, επιτελούν σημαντικό για τη δημόσια υγεία και την κοινωνική συνοχή έργο. Προκύπτει, πάντως, προβληματισμός για τα αίτια των διαχρονικών ελλειμμάτων και αδυναμιών των υπηρεσιών Π.Ο.Φ. στο Ε.Σ.Υ. Είναι αναγκαία, ωστόσο, η άμεση παρέμβαση της Πολιτείας, στο μέτρο των οικονομικών δυνατοτήτων της χώρας, για την πληρέστερη στελέχωση, τη βελτίωση των υποδομών και της οργάνωσης, καθώς και την αποκατάσταση εντός του Ε.Σ.Υ. συνθηκών εργασιακής ασφάλειας, αναγνώρισης και δίκαιης ανταμοιβής των προσπαθειών του οδοντιατρικού δυναμικού. Τα παραπάνω αποτελούν προϋποθέσεις ώστε να αναβαθμιστούν οι παρεχόμενες από το Ε.Σ.Υ. υπηρεσίες Πρωτοβάθμιας Οδοντιατρικής Φροντίδας και να καταστεί δυνατή η βελτίωση της αποτελεσματικότητας και της ισότητας στην πρόσβαση καθώς και η διασφάλιση της βιωσιμότητας και η διαφύλαξη του κοινωνικού τους χαρακτήρα - στόχοι ζωτικής σημασίας, ιδίως κατά την περίοδο της λιτότητας και της οικονομικής κρίσης.