Ανοσοϊστοχημική μελέτη φαινοτυπικών αλλοιώσεων μεσολόβιων πόρων στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση

Abstract

Primary Biliary Cirrhosis (PBC) is a chronic cholestatic liver disease of unknown aetiology and autoimmune origin, characterized by progressive destruction of small intrahepatic bile ducts, affecting mainly middle-aged women. Hallmark for the serological diagnosis of PBC is the detection of anti-mitochondrial antibodies (AMA).3 diagnostic criteria are currently in use for the disease: detection of AMA by immunoflorecence (IFL) techniques, titers ≥ 1:40, elevated cholestatic live enzymes for more than 6 months, with exclusion of other aetiologies and compatible liver biopsy.A special group of the disease is that of patients with early PBC. They are characterized by repetitive AMA positivity (≥ 1:40), but normal liver function tests and absence of symptoms. According to the literature, they do have PBC, but their disease has slow progression and rare evolution to portal hypertension or cirrhosis.Another category of autoantibodies in PBC is the PBC specific anti- nuclear antibodies (ANA). They exhibit remarkable specificity and their detection is of explicit value in the identification of AMA negative PBC patients ( 5% of PBC patients). The antibody against Promyelocytic Leukaemia protein, (anti- PML antibody) belongs to this category. Detected at first place in patients with Acute Promyelocytic Leukemia, it has also been found in chronic graft-versus-host disease (GVHD). Serum of patients with PBC is positive for anti- PML antibodies in a percentage between 8,7% - 41,2%, depending on the method applied for their detection, and they are thought to be a prognostic marker of severe disease and bad outcome. They develop Multiple Nuclear Dots (MND) pattern, by IFL on human epithelial (HEp-2) cells. Those antibodies co-exist and correlate with the antibodies against sp- 100 protein (anti- sp100 antibodies). There is only one more report of anti- PML detection in human liver biopsies. The purpose of our study was:a) To define the frequency of anti- PML antibodies in liver biopsies of PBC patients and compare it with patients with other liver diseases.b) To find the correlation of anti- PML antibodies with clinical and laboratory characteristics and with the presence of other autoantibodies in the serum of PBC patients.c) To investigate the possibility that anti- PML antibodies detection may contribute to the diagnosis of early PBC.d) To find a possible association between anti- PML presence and PBC prognosis or favorable response to therapy with ursodeoxycholic acid (UDCA).e) To identify their diagnostic significance and their ability to discriminate PBC from other liver diseases.Our study found that anti- PML antibodies are detected in a significantly higher proportion of PBC patients (59,5%) against patients with other liver diseases [13,8% in Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) patients, 25% in patients with chronic Hepatitis Β virus (HBV) infection, 33,3% in patients with chronic Hepatitis C virus (HCV) infection, 11,1% in patients with Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH), and only 5% in patients with early PBC]. They are detected in a distinctive and unique manner, across the bile ducts of PBC patients, so that differentiation from other liver diseases is accomplished.Their detection in liver tissue in 59,5% of PBC patients was much greater than that achieved in serum (8,7% - 41,2%, according to the study). With application of our immunocytochemistry method we were able to detect patients that no method applied in the serum could detect. Specificity, positive and negative predictive value of our method (79,7%, 62,5% and 77,6% respectively) were sufficient for the discrimination of PBC amongst patients with other liver diseases. A direct correlation between anti- PML staining and histologic progression of the disease was found. Furthermore, correlation with symptomatic, more severe disease and with disease duration was observed, as well as with biochemical markers of disease severity such as serum bilirubin, albumin, immunoglobulins and alkaline phosphatase. No corellation was found with prognostic markers or models, or scores for the prediction of response to UDCA.Positive correlation with MND pattern by IFL on HEp-2 cells, with AMA and anti-soluble liver antigen/ liver-pancreas antibodies (anti-SLA/LP) detection in serum was also found while negative correlation with anti-smooth muscle antibodies (aSMA) and parietal cell antibodies (PCA) / gastric parietal cells (GPA) antibodies detection was observed.Anti- PML antibodies are not sufficiently detected in early PBC patients, and should not be used for this PBC group.Adoption of PML score made the quantification of our method possible, so that more accurate study could be performed.New studies should be performed, to further clarify the significance of anti- PML antibodies, with possible diagnostic or therapeutic prospects for PBC in the future.

Η Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση (ΠΧΚ) είναι ένα αυτοανόσου αρχής, αγνώστου αιτιολογίας, χρόνιο χολοστατικό νόσημα του ήπατος χαρακτηριζόμενο από προσβολή των μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων, κατά κύριο λόγο μεσήλικων γυναικών. Αυτοαντισώματα ορόσημο στη διάγνωση της νόσου αποτελούν τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ).Για τη διάγνωσή της χρησιμοποιούνται 3 κριτήρια: ανίχνευση, σε μελέτες ανοσοφθορισμού (ΑΦΘ), ΑΜΑ σε τίτλο ≥ 1:40, αύξηση των χολοστατικών ενζύμων για τουλάχιστο 6 μήνες, η οποία έχει διερευνηθεί και έχει αποκλειστεί άλλο αίτιο και συμβατή βιοψία ήπατος.Ιδιαίτερη ομάδα των ασθενών με ΠΧΚ αποτελεί η πρώιμη ΠΧΚ. Πρόκειται για ασθενείς με επανηλλειμένη μέτρηση θετικών ΑΜΑ σε τίτλο ≥ 1:40, αλλά απουσία βιοχημικής δραστηριότητας ή συμπτωμάτων, που πάσχουν από μια βραδέως εξελισσόμενη νόσο, με σπάνια εξέλιξη σε πυλαία υπέρταση ή κίρρωση.Μια άλλη σημαντική κατηγορία αυτοαντισωμάτων στην ΠΧΚ είναι τα ειδικά για την ΠΧΚ αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ). Παρουσιάζουν μεγάλη ειδικότητα για τη νόσο και η ανίχνευσή τους βοηθά ιδιαίτερα στη διάγνωση των ασθενών με ΠΧΚ στους οποίους δεν ανιχνεύονται ΑΜΑ στον ορό (ποσοστό περί το 5% των ασθενών με ΠΧΚ). Ένα από αυτά τα αντισώματα είναι το αντίσωμα έναντι της πρωτεΐνης της Προμυελοκυτταρικής Λευχαιμίας [antibody against Promyelocytic Leukaemia protein, (anti- PML)]. Πρωτοανιχνεύτηκε στους ασθενείς με οξεία Προμυελοκυτταρική Λευχαιμία και βρίσκεται επίσης στη χρόνια νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή [chronic graft-versus-host disease (GVHD)]. Στους ασθενείς με ΠΧΚ ανιχνεύεται σε ποσοστά από 8,7% ως 41,2%, ανάλογα με τη μέθοδο που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του και η ανίχνευσή του θεωρείται κακός προγνωστικός δείκτης. Παρουσιάζει το πρότυπο των πολλαπλών πυρηνικών κηλίδων [Multiple Nuclear Dots, (MND)] στις μελέτες με ΑΦΘ σε κυτταρικές σειρές HEp2 κυττάρων. Τα αντισώματα αυτά συνεκφράζονται και συνυπάρχουν με τα αντισώματα έναντι της πρωτεΐνης sp- 100 (anti- sp100).Μια μόνο αναφορά υπάρχει στη βιβλιογραφία για ανίχνευση των anti- PML αντισωμάτων σε βιοψίες ήπατος ασθενών. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν:α) Να προσδιορίσουμε τη συχνότητα ανίχνευσης των anti-PML αντισωμάτων σε βιοψίες ήπατος, ασθενών με ΠΧΚ και ασθενών με αυτοάνοσα ή άλλα ηπατικά νοσήματα. β) Να συσχετίσουμε την παρουσία των anti-PML αντισωμάτων με κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά και με την παρουσία άλλων αυτοαντισωμάτων στον ορό των ασθενών, προκειμένου να προσδιορίσουμε την κλινική σημασία της παρουσίας τους στον ιστό ασθενών με ΠΧΚ.γ) Να δούμε αν ο προσδιορισμός σε βιοψία ήπατος αυτού του πολύ ειδικού για την ΠΧΚ αυτοαντισώματος μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση των ασθενών με πρώιμη ΠΧΚ.δ) Επιπλέον να προσδιορίσουμε αν η ανίχνευση των anti-PML αντισωμάτων σε βιοψία ήπατος μπορεί να συσχετιστεί με την έκβαση / πρόγνωση της ΠΧΚ και με την ανταπόκριση στη θεραπέια με Αρκτοδεοξυχολικό Οξύ (ΑΔΧΟ).ε) Τέλος να διευκρινίσουμε κατά πόσο μπορεί να μας βοηθήσει η ανίχνευση του αντισώματος στη διάγνωση της νόσου, και στον αποκλεισμό της νόσου σε ασθενείς με άλλα ηπατικά νοσήματα.Βρέθηκε ότι τα anti- PML αντισώματα ανιχνεύονται στην ΠΧΚ σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό (59,5%), έναντι των υπόλοιπων ηπατικών νοσημάτων [13,8% στην Πρωτοπαθή Σκληρυντική Χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ), 25% στη Χρόνια Ηπατίτιδα Β (ΧΗΒ), 33,3% στη Χρόνια Ηπατίτιδα C (ΧΗC), 11,1% στη Μη Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣ) και μόλις 5% στην πρώιμη ΠΧΚ]. Επιπλέον ανιχνεύονται σε σημαντικά μεγαλύτερη ποσότητα και ποιοτικά πολύ πιο έντονα, στους πόρους ασθενών με ΠΧΚ, σε σχέση με τα άλλα ηπατικά νοσήματα, με διαφορά που επιτρέπει τη διαφορική διάγνωση από τις άλλες ηπατικές νόσους.Η ανίχνευσή τους σε ιστό (59,5%) ασθενών με ΠΧΚ είναι σημαντικά μεγαλύτερη από την ανίχνευσή τους στον ορό (από 8,7% έως 41,2% ανάλογα με τη μελέτη). Με τη χρήση της ανοσοϊστοχημείας είμαστε σε θέση να ανιχνεύσουμε τα αντισώματα σε σημαντικό ποσοστό ασθενών που δεν μπορούν να ανιχνευτούν με τις μεθόδους που διενεργούνται στον ορό. Η ειδικότητα (79,7%), η θετική προγνωστική αξία (62,5%) και η αρνητική προγνωστική αξία (77,6%) της ανοσοϊστοχημικής ανίχνευσης είναι επαρκείς ώστε να αποκλείεται με ασφάλεια η ΠΧΚ, στους ασθενείς με άλλα ηπατικά νοσήματα.Η ανίχνευσή τους συσχετίζεται άμεσα με το ιστολογικό στάδιο της νόσου, και αυξάνεται καθώς η νόσος εξελίσσεται ιστολογικά. Συσχετίζεται επιπλέον με την παρουσία συμπτωματικής νόσου, με νόσο μεγαλύτερης διάρκειας και με βιοχημικούς δείκτες βαρύτητας / ενεργότητας της νόσου όπως η χολερυθρίνη η αλβουμίνη οι ανοσοσφαιρίνες και η αλκαλική φωσφατάση. Δεν συσχετίζεται με προγνωστικούς δείκτες, δείκτες ανταπόκρισης στη θεραπεία με ΑΔΧΟ, με παρουσία επιπλοκών ηπατικής νόσου ή κίρρωσης.Η παρουσία των αντισωμάτων συσχετίζεται θετικά με το πρότυπο MND στις μελέτες ΑΦΘ στον ορό και με την παρουσία ΑΜΑ και αντισωμάτων έναντι διαλυτών αντιγόνων ήπατος/ παγκρέατος [anti-soluble liver antigen/ liver-pancreas antibodies (anti-SLA/LP)], ενώ συσχετίζεται αρνητικά με την παρουσία αντισωμάτων έναντι λείων μυϊκών ινών [anti-smooth muscle antibodies (aSMA)], και των αντισωμάτων έναντι τοιχωματικών κυττάρων στομάχου [parietal cell antibodies (PCA)] ή έναντι γαστρικών- τοιχωματικών κυττάρων [gastric parietal cells (GPA)].Δεν βρέθηκε να βοηθούν στη διάγνωση ασθενών με πρώιμη ΠΧΚ, καθώς οι ασθενείς αυτοί δεν εκφράζουν αυτά τα αντισώματα στις βιοψίες τους.Η θέσπιση του PML score ποσοτικοποίησε την έκφραση των anti- PML αντισωμάτων στον ιστό, ώστε να είναι δυνατές οι συγκρίσεις ανάμεσα στις διάφορες ομάδες.Νέες μελέτες είναι απαραίτητες, προκειμένου να διευκρινιστεί περαιτέρω η ιδιαίτερη σημασία αυτών των αυτοαντισωμάτων στην ΠΧΚ, με ενδιαφέρουσες πιθανές διαγνωστικές ή / και θεραπευτικές προοπτικές.