Η μικροαγγειοπάθεια στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση: συσχέτιση με τη φλεγμονή και τους αγγειοδραστικούς παράγοντες

Abstract

The prolonged effect of high blood pressure on blood vessels (BP) causes early subclinical alterations in micro- and macrocirculation, the progress of which is related to increased cardiovascular morbidity and mortality. Therefore, the purpose of the present study was the global approach of micro- and macrocirculation alterations in the early stages of hypertension. Furthermore, implicated pathophysiological processes were explored, through the investigation of inflammatory, metabolic and hormonal factors. Newly diagnosed patients with essential hypertension and no other comorbidities, as well as healthy volunteers, were included in the study. Blood pressure was estimated by both office and ambulatory measurements. Aortic stiffness was used as an index of macrocirculation status, estimated by measurement of pulse wave velocity (PWV) and augmentation index (Aix). Small vessels were evaluated by digital fundus photography, nailfold capillaroscopy and 24hour urine collection for microalbuminuria detection. Peripheral blood samples were obtained to determine hematological, biochemical and special parameters, such as inflammatory (high sensitivity CRP, hsCRP), angiogenic (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), humural (aldosterone, plasma renin activity) and metabolic (insulin resistance and 24h urine sodium) factors.In total, 214 subjects with a mean age of 43.9±11.8 years were included in the study. According to their office BP and ABPM, 112 participants were classified as true hypertensives, 20 as white-coat hypertensives, 30 as masked hypertensives and 52 comprised the normotensive-control group. The hypertensive patients, when compared to normotensives, exhibited higher rates of early-stage hypertensive retinopathy (38.1% vs 16.4%, p<0.01), capillary rarefaction (40.5% vs 24.0%, p<0.05), and aortic stiffness (72.0% vs 31.5%, p<0.001), while concerning microalbuminuria the difference was not statistically significant (29.6% vs 20.0%, p=0.318). Both patients with masked hypertension (7.5±1.2 vs 6.9±1.3 m/sec, p<0.05) and white coat hypertension (8.5±1.6 vs 6.9±1.3 m/sec, p<0.001) exhibited significantly higher PWV than normotensives and similar to true hypertensives (8.3±1.7 m/sec). Similar retinal arterioral diameters were observed in patients with masked and true hypertension (87.7±9.7 and 85.9±10.1 μm respectively), both significantly narrower than those in normotensives (93.6±10.5 μm, p<0.05 and p<0.001 respectively). Patients with true, masked and white coat hypertension exhibited significantly lower arteriovenous ratio (AVR), compared to normotensives. All indices of microvascular alterations correlated with aortic stiffness measures. All small and large vessel alterations correlated significantly and independently with increased Framingham Risk Score. Blood pressure was the main determinant of aortic stiffness, retinopathy and microalbuminuria, since relevant measures strongly correlated both with office BP and all ambulatory blood pressure parameters. Inflammatory (hsCRP), humural (aldosterone), and metabolic (insulin resistance assessed with HOMA-IR) indices were increased in subjects with macrovasclular damage. Regarding microvascular alterations, only VEGF correlated with retinal venous diameter (r=0.188, p=0.030). Increased aldosterone levels correlated with each type of microvascular damage independently. Increased aldosterone levels, insulin resistance and urine sodium excretion were independent risk factors for multiple micro- and macrocirclulation target organ damage. The results of the present study indicate that the detrimental effects of arterial hypertension affect both small and large vessels and are already evident in its early stages in true and masked hypertensive and circumstantially in white coat hypertensives.

Η χρόνια επίδραση της αυξημένης αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στα αιμοφόρα αγγεία, προκαλεί πρώιμες υποκλινικές αλλοιώσεις στη μικρο- και μακροκυκλοφορία, η εξέλιξη των οποίων σχετίζεται με την αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η συνολική προσέγγιση των αλλοιώσεων της μικρο- και μακροκυκλοφορίας στα αρχικά στάδια της αρτηριακής υπέρτασης και η διερεύνηση των πιθανών εμπλεκόμενων παθοφυσιολογικών μεταβολών μέσα από τη μελέτη φλεγμονωδών, μεταβολικών και ορμονικών παραγόντων. Στη μελέτη συμμετείχαν νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση χωρίς κανένα άλλο συνοδό νόσημα και υγιείς εθελοντές. Η ΑΠ εκτιμήθηκε στο ιατρείο και με την εφαρμογή 24ωρης καταγραφής. Ως δείκτης αξιολόγησης της μακροκυκλοφορίας, χρησιμοποιήθηκε η αορτική σκληρία (ΑΣ), η οποία εκτιμήθηκε με τη μέτρηση της ταχύτητας του σφυγμικού κύματος (PWV) και του κεντρικού αυξητικού δείκτη (AIx). Η εκτίμηση των μικρών αγγείων έγινε μέσω του προσδιορισμού της μικρολευκωματινουρίας σε ούρα 24ώρου, της βυθοσκόπησης και της τριχοειδοσκόπησης. Στους συμμετέχοντες προσδιορίστηκαν επιπλέον φλεγμονώδεις (hsCRP), αγγειογενετικοί (αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας, VEGF), ορμονικοί (αλδοστερόνη και δραστικότητα ρενίνης) και μεταβολικοί παράγοντες (αντίσταση στην ινσουλίνη (HOMA-IR) και νάτριο ούρων 24ώρου).Συνολικά, μελετήθηκαν 214 άτομα, ηλικίας 43,9±11,8 ετών, οι οποίοι ταξινομήθηκαν σε 4 ομάδες, τους αληθώς υπερτασικούς (ΑΥ), n=112, αυτούς με υπέρταση της λευκής μπλούζας (ΥΛΜ), n=20, αυτούς με συγκεκαλυμμένη υπέρταση (ΣΥ), n=30 και τους νορμοτασικούς (ΝΤ), n=52. Οι ΑΥ συγκριτικά με τους νορμοτασικούς είχαν υψηλότερα επίπεδα αμφιβληστροειδοπάθειας (38,1% έναντι 16,4%, p<0,01), αγγειακής ερήμωσης (40,5% έναντι 24,0%, p<0,05) και ΑΣ (72% έναντι 31,5%, p<0,001), ενώ η μικρολευκωματινουρία δεν είχε στατιστικά σημαντική διαφορά (29,6% έναντι 20,0%, p=0,318). Ασθενείς με ΣΥ (7,5±1,2 έναντι 6,9±1,3 m/sec, p<0,05) αλλά και με ΥΛΜ (8,5±1,6 έναντι 6,9±1,3 m/sec, p<0,001) είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη PWV από τους νορμοτασικούς και παρόμοια με τους ΑΥ (8,3±1,7 m/sec). Η διάμετρος των αρτηριών του αμφιβληστροειδούς στους ασθενείς με συγκεκαλυμμένη και αληθή υπέρταση (87,7±9,7 και 85,9±10,1 μm αντίστοιχα) βρέθηκε σημαντικά στενότερη σε σύγκριση με τους νορμοτασικούς (93,6±10,5 μm, p<0,05 και p<0,001 αντίστοιχα). Όλες οι κατηγορίες των υπερτασικών ασθενών (ΑΥ, ΣΥ, ΥΛΜ) είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερο λόγο αρτηριών/φλεβών σε σύγκριση με τους νορμοτασικούς. Όλοι οι δείκτες μικροαγγειακών αλλοιώσεων συσχετίστηκαν σημαντικά με τους δείκτες ΑΣ. Επιπρόσθετα, όλες οι αλλοιώσεις της μικρο- και μακροκυκλοφορίας συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά, ξεχωριστά και στο σύνολο τους, με αυξημένο Framingham Risk score. Τόσο η ΑΣ όσο και η αμφιβληστροειδοπάθεια και η μικρολευκωματινουρία συσχετίστηκαν ισχυρά με την ΑΠ του ιατρείου και όλες τις επιμέρους παραμέτρους της 24ωρης καταγραφής. Η hsCRP, η αλδοστερόνη, και ο HOMA-IR, διαπιστώθηκαν αυξημένοι στα άτομα με μακροαγγειοπάθεια. Ως προς τις μικροαγγειακές βλάβες, ο VEGF συσχετίστηκε μόνο με τη διάμετρο των φλεβών (r=0,188, p=0,030), ενώ τα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης συσχετίστηκαν με όλες τις μορφές μικροαγγειοπάθειας. Αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης, HOMA-IR και αυξημένη απέκκριση νατρίου στα ούρα αναγνωρίστηκαν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ύπαρξη πολλαπλών βλαβών στα όργανα στόχους της μικρο- και μακροκυκλοφορίας.Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι οι βλαπτικές επιδράσεις της αρτηριακής υπέρτασης αφορούν τα μικρά και τα μεγάλα αγγεία και είναι ορατές ήδη από τα αρχικά στάδια τόσο στους ΑΥ όσο και στους ασθενείς με ΣΥ και κατά περίπτωση με ΥΛΜ.