Επιδημιολογία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στη Βορειοδυτική Ελλάδα

Abstract

Several epidemiological studies published in recent decades on RA suggest a significant geographical variation in the incidence of the disease and a possible different time trends between different populations. These estimates may be influenced by methodological differences such as different classification criteria, sample size, the age for participation in the study, and lack of standardization for population differences. In any case, it is necessary to use reliable epidemiological measures to perform integrated management strategies to meet the growing needs of health care.The incidence of RA is considered one of the most important measures of disease frequency, as it determines the number of new cases within a specific period. However, the data we find today in the literature on the incidence of the disease remains limited, which relates to the difficulty in collecting data in both population studies and hospital studies. Thus, reports from population studies show significant methodological differences and require extended follow-up periods, while studies based on hospital records need detailed and extensive recording, which is not always possible.In any case, the latest studies show a reduction in the incidence of RA in Europe and the USA. The declining trend in the incidence of the disease is supported by the simultaneous reduction of the prevalence and the positive rheumatoid factor (Rheumatoid factor or RF) in new patients with RA. The observed decrease in the incidence in white populations is particularly noticeable among women. However, some studies show different results with a stable or increased disease incidence over time. So far, few epidemiological studies on RA are available in our country, while the only study on the incidence of the disease comes from Northwest (NW) Greece, where for the period 1987-1995, the presented disease annual incidence rates were low, between 0, 15 and 0,36 / 1.000 inhabitants.The present doctoral thesis aimed to investigate the epidemiological profile of RA in NW Greece. Specifically, we studied the trends regarding the incidence of RA for a certain period of 40 years, from 1980 to 2019, in a defined area of NW Greece with about 400.000 inhabitants. The study was based on the record files for inflammatory arthritides of the rheumatology clinic of the University Hospital of Ioannina, which is the referral center for autoimmune rheumatic diseases in the area. We also tried to investigate some prognostic factors such as gender, age, tobacco/alcohol use, and the presence of RF antibodies and antibodies to anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) that may be involved in the occurrence and expression of the disease. The ultimate goal was to carry out valuable conclusions for the expression of RA in Greece to help better understand and further plan treatment of the disease.According to the study results, between 1980 and 2019, 1411 patients were diagnosed with RA in the region of NW Greece. The mean age of patients at diagnosis was 56,2 ± 15,5 years. Women were 2,65 times more than men and had a lower mean age at diagnosis. 55,6% of patients had positive RF, and 54% had positive ACPAs. Patients had elevated inflammatory markers at diagnosis with a mean ESR of 47,6 ± 27,6 mm/h and CRP of 24,4 ± 31,5 mg / L.Women were more in proportion to men in all decades, although there was a slight decrease in 2010-2019. The simultaneous increase in men at the same period was not statistically significant (p = 0,246).RF in the decade 1980-1989 was positive in 71,6% of patients with RA, with a gradual decrease of positivity in the following decades from 58,9% (1990-1999 decade) to 50,7% (2000-2009 decade) and 30% in the decade 2010-2019 (p <0,001).ACPAs data were found in the records of 401 patients diagnosed after 2000. For cases diagnosed before 2000, ACPAs were measured in 68 patients, of whom serum had been retained at the time of diagnosis. The positivity of ACPAs in the decade 1980-1989 was 73,5%, in 1990-1999 59,7%, in 2000-2009 62,1%, while in the decade 2010-2019 it decreased to 41,3% (p <0,001).The mean annual incidence adjusted for the population ≥16 years of age was: in the decade 1980-1989 11,7 (11-13), in the decade 1990-1999 10,4 (9-11), in the decade 2000-2009 9,8 (9-11) and in the decade 2010-2019 6,1 (5-7) new cases per 100000 population. Also, a steady decrease in the incidence of RF-positive RA was observed for both sexes during the observation period (p <0,001). The mean annual incidence rates were higher in the age group 56-64 years for women and the age group > 65 years for men. Finally, the overall peak age of incidence was 56–64 years in 1980-1989, 1990-1999, 2000-2009, and >65 years in the last decade. Finally, the time-analysis of the trends in proportions confirmed the statistically significant decrease in the incidence of RA from 1980 to 2019. A statistically significant decrease in the disease incidence over time was observed in two of the six regions (Ioannina and Preveza), while the reduction in other areas was not statistically significant.The present study contributes to the current knowledge on the frequency and time trends in the occurrence of RA in Greece. Although some methodological factors place limitations on the interpretation of our data, there is strong evidence pointing out a decrease in the disease incidence between 1980 and 2019. Even more, our findings suggest a less severe disease in Greek patients with a decrease in the frequency of RF-positive RA. These trends can be attributed to clinical, serological, and genetic differences in the Greek population compared to the countries of Northern Europe and possibly environmental factors and lifestyle changes observed in recent years.

Αρκετές επιδημιολογικές μελέτες που δημοσιεύθηκαν τις τελευταίες δεκαετίες για τη Ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) υποδηλώνουν σημαντική γεωγραφική διακύμανση στη συχνότητα εμφάνισης της νόσου και πιθανές διαφορετικές χρονικές τάσεις μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών. Αυτές οι εκτιμήσεις μπορεί να επηρεάζονται από μεθοδολογικές διαφορές όπως τα διαφορετικά κριτήρια ταξινόμησης, το μέγεθος του δείγματος, η ηλικία συμμετοχής στη μελέτη και η έλλειψη τυποποίησης για τις διαφορές πληθυσμού. Σε κάθε περίπτωση, είναι απαραίτητη η χρήση αξιόπιστων επιδημιολογικών μέτρα για την εφαρμογή στρατηγικών ολοκληρωμένης διαχείρισης για την κάλυψη των αυξανόμενων αναγκών της υγειονομικής περίθαλψης.Η επίπτωση της ΡΑ θεωρείται ένας από τους σημαντικότερους δείκτες συχνότητας της νόσου, καθώς καθορίζει τον αριθμό των νέων περιπτώσεων σε μια συγκεκριμένη περίοδο. Ωστόσο, τα δεδομένα που βρίσκουμε σήμερα στη βιβλιογραφία για τη συχνότητα της νόσου παραμένουν περιορισμένα, γεγονός που σχετίζεται με τη δυσκολία συλλογής δεδομένων τόσο σε μελέτες πληθυσμού όσο και σε νοσοκομειακές μελέτες. Έτσι, οι αναφορές από πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν σημαντικές μεθοδολογικές διαφορές και απαιτούν εκτεταμένες περιόδους παρακολούθησης, ενώ οι μελέτες που βασίζονται σε νοσοκομειακά αρχεία χρειάζονται λεπτομερή και εκτενή καταγραφή, κάτι που δεν είναι πάντα εφικτό.Σε κάθε περίπτωση, οι τελευταίες μελέτες δείχνουν μείωση της συχνότητας της ΡΑ στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Η πτωτική τάση της επίπτωσης της νόσου υποστηρίζεται από την ταυτόχρονη μείωση του επιπολασμού και του θετικού ρευματοειδούς παράγοντα (Ρευματοειδής παράγοντας ή RF) σε νέους ασθενείς με ΡΑ. Η παρατηρούμενη μείωση της επίπτωσης στους λευκούς πληθυσμούς είναι ιδιαίτερα αισθητή στις γυναίκες. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες δείχνουν διαφορετικά αποτελέσματα με σταθερή ή αυξημένη επίπτωση της νόσου με την πάροδο του χρόνου. Μέχρι στιγμής, λίγες επιδημιολογικές μελέτες για τη ΡΑ είναι διαθέσιμες στη χώρα μας, ενώ η μόνη μελέτη για την επίπτωση της νόσου προέρχεται από τη Βορειοδυτική (ΒΔ) Ελλάδα, όπου για την περίοδο 1987-1995 οι μέσες ετήσιες τιμές επίπτωσης της νόσου ήταν ιδιαίτερα χαμηλές, μεταξύ 0, 15 και 0,36 / 1.000 κατοίκους.Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε ως στόχο τη διερεύνηση του επιδημιολογικού προφίλ της ΡΑ στη ΒΔ Ελλάδα. Συγκεκριμένα, μελετήσαμε τις τάσεις σχετικά με τη συχνότητα της ΡΑ για μια ορισμένη περίοδο 40 ετών, από το 1980 έως το 2019, σε μια καθορισμένη περιοχή της ΒΔ Ελλάδας με περίπου 400.000 κατοίκους. Η μελέτη βασίστηκε στα αρχεία καταγραφής φλεγμονωδών αρθριτιδών της ρευματολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, που αποτελεί το κέντρο αναφοράς για τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα της περιοχής. Προσπαθήσαμε επίσης να διερευνήσουμε ορισμένους προγνωστικούς παράγοντες όπως το φύλο, τη ηλικία, τη χρήση καπνού/αλκοόλ και την παρουσία αντισωμάτων RF και αντισωμάτων έναντι κιτρουλλινοποιημένων πρωτεϊνών (ACPA) που μπορεί να εμπλέκονται στην εμφάνιση και έκφραση της νόσου. Απώτερος στόχος ήταν η διεξαγωγή πολύτιμων συμπερασμάτων για την έκφραση της ΡΑ στην Ελλάδα, που θα βοηθήσουν στην καλύτερη κατανόηση και τον περαιτέρω σχεδιασμό της θεραπείας της νόσου στη χώρα μας.Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτη, μεταξύ 1980 και 2019, συνολικά 1411 ασθενείς διαγνώστηκαν με ΡΑ στην περιοχή της ΒΔ Ελλάδας. Η μέση ηλικία των ασθενών κατά τη διάγνωση ήταν 56,2 ± 15,5 έτη. Οι γυναίκες ήταν 2,65 φορές περισσότερες σε αριθμό από τους άνδρες και είχαν χαμηλότερο μέσο όρο ηλικίας κατά τη διάγνωση. Το 55,6% των ασθενών είχαν θετικό RF και 54% θετικά ACPA. Κατά τη διάγνωση, οι ασθενείς είχαν αυξημένους δείκτες φλεγμονής με ΤΚΕ 47,6 ± 27,6 mm/h και CRP 24,4 ± 31,5 mg /L.Οι γυναίκες ήταν περισσότερες σε αναλογία με τους άνδρες σε όλες τις δεκαετίες, παρόλο που υπήρξε μια μικρή μείωση κατά τη δεκαετία 2010-2019. Η ταυτόχρονη αύξηση στους άνδρες εκείνη την περίοδο δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p = 0,246). Ο RF τη δεκαετία 1980-1989 ήταν θετικός στο 71,6% των ασθενών με ΡΑ, με σταδιακή μείωση της θετικότητας τις επόμενες δεκαετίες από 58,9% (δεκαετία 1990-1999), σε 50,7% (δεκαετία 2000-2009) και 30% τη δεκαετία 2010-2019 (p <0,001). Δεδομένα για τα ACPA βρέθηκαν στα αρχεία 401 ασθενών που διαγνώστηκαν μετά το 2000. Για περιπτώσεις που είχαν διαγνωστεί πριν από το 2000, τα ACPA μετρήθηκαν σε 68 ασθενείς, από τους οποίους ο ορός είχε διατηρηθεί κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η θετικότητα των ACPAs τη δεκαετία 1980-1989 ήταν 73,5%, το 1990-1999 59,7%, το 2000-2009 62,1%, ενώ τη δεκαετία 2010-2019 μειώθηκε στο 41,3%(p <0,001).Η μέση ετήσια επίπτωση προσαρμοσμένη για τον πληθυσμό ηλικίας ≥16 ετών ήταν: τη δεκαετία 1980-1989 11,7 (11-13), τη δεκαετία 1990-1999 10,4 (9-11), τη δεκαετία 2000-2009 9,8 (9-11) και τη δεκαετία 2010-2019 6,1 (5-7) νέα περιστατικά /100.000 κατοίκους. Επίσης, παρατηρήθηκε μια σταθερή μείωση της επίπτωσης της RF-θετικής ΡΑ και για τα δύο φύλα κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης (p <0,001). Η μέση ετήσια επίπτωση προτυπωμένη για την ηλικία ήταν υψηλότερα στην ηλικιακή ομάδα 56-64 ετών για τις γυναίκες και στην ηλικιακή ομάδα> 65 ετών για τους άνδρες. Τέλος, η μέση ετήσια επίπτωση προτυπωμένη για την ηλικία και στα δυο φύλα παρουσίαζε μεγαλύτερη αιχμή εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 56-64 ετών τις δεκαετίες 1980-1989, 1990-1999, 2000-2009 και στην ηλικιακή ομάδα > 65 έτη την δεκαετία 2010-2019.Η ανάλυση των χρονικών τάσεων έδειξε ότι πράγματι υπήρχε μια στατιστικά σημαντική μείωση της επίπτωσης από το 1980 έως το 2019. Στατιστικά σημαντική μείωση της επίπτωσης της ΡΑ με την πάροδο του χρόνου παρατηρήθηκε και σε δύο από τους έξι νομούς (Ιωαννίνων και Πρέβεζας), ενώ η μείωση στις άλλες περιοχές δεν ήταν στατιστικά σημαντική.Η παρούσα μελέτη συμβάλλει στη διαμόρφωση της γνώσεως για τη συχνότητας και τις χρονικές τάσεις στην εμφάνιση της ΡΑ στην Ελλάδα. Αν και ορισμένοι μεθοδολογικοί παράγοντες θέτουν περιορισμούς στην ερμηνεία των δεδομένων μας, υπάρχει μια ισχυρή ένδειξη ότι η συχνότητα εμφάνισης της νόσου μπορεί να έχει μειωθεί μεταξύ 1980 και 2019. Ακόμα περισσότερο, τα ευρήματά μας υποδηλώνουν μια λιγότερο σοβαρή νόσο σε Έλληνες ασθενείς με μείωση της συχνότητας της RF-θετικής ΡΑ. Αυτές οι τάσεις μπορεί να αποδοθούν σε κλινικές, ορολογικές και γενετικές διαφορές στον ελληνικό πληθυσμό σε σύγκριση με τις χώρες της Βόρειας Ευρώπης, καθώς και σε πιθανούς περιβαλλοντικούς παράγοντες και αλλαγές του τρόπου ζωής που παρατηρήθηκαν τις τελευταίες δεκαετίες.