Προσδιορισμός του δείκτη κόστους αποτελεσματικότητας κατά τη διαχείριση ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα στην Ελλάδα: ένα νέο θεωρητικό υπόδειγμα οικονομικής αξιολόγησης και οι πρακτικές του εφαρμογές για την δημόσια υγεία

Abstract

Introduction: Economic evaluation compares the costs and health effects of an intervention in order to maximize health benefits from available resources. Aim: The scope of this doctoral thesis was twofold. The primary scope was to develop a new methodological model of cost-effectiveness analysis for lung cancer patients in Greece. The second aim was to estimate the cost-effectiveness ratio for competitive interventions based on a real data set. Hence, an economic evaluation was also conducted alongside a prospective, multicenter, randomized, trial, to evaluate pemetrexed relative to erlotinib in pre-treated patients with metastatic non small cell lung cancer (NSCLC) in Greece. Methods: We developed a new model which combines the cost-effectiveness and budget impact analysis in a unique model. The proposed model relaxed the simplified constant-return-on-scale assumption of willingness to pay (λ) for innovative interventions introducing a log-sigmoid function derived from Weibull family. In our model, it was assumed that the budget is exogenous and has been set by the budget holders in a small disease-specific area. Moreover, in an attempt to practically describe the real world, the proposed model allows a flexible -upper bounded- budget. Frequently, budget allocation amongst therapeutic areas lies on historical, political and social criteria and thus, the application of prominent instruments such as mathematical programming seems difficult to be practically implemented for the optimum allocation of the health care budgets. In our case, a far less ambiguous approach was adopted to estimate the local equilibrium which is driven by the de facto budget availability in a disease specific context. Results: The model allows the determination of λ to be different across different therapeutic areas, taking into account the differences in the “production” of a QALY amongst patient groups. The model demonstrates how willingness to pay changes, as we hold the budget fixed and allows the incremental effectiveness to vary, how the budget must be expanded to afford an innovative technology given a specific willingness to pay path -fixed or not-, or a combination of the above. Concerning the second part, statistical analysis showed that pemetrexed and erlotinib had comparable effectiveness and thus a cost minimization analysis was conducted to assess and find the least costly option. Patient-level resource utilization data were combined with unit cost data and they were then aggregated to compute total treatment cost for each patient. Conclusion: The model which developed is in accordance with the principles of microeconomic theory and can be used to estimate the equilibrium in the context of lung cancer patients. Concerning the second part, the evidence did not support any survival or cost difference between pemetrexed and erlotinib, and thus, they can be deemed equivalent, except if any other relevant parameter such as quality of life makes a difference.

Εισαγωγή: Η οικονομική αξιολόγηση συγκρίνει το κόστος και το όφελος που προκύπτει από μια νέα θεραπευτική παρέμβαση, προκειμένου να μεγιστοποιήσει την υγεία του πληθυσμού με βάση τους διαθέσιμους πόρους. Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν διττός. Πρωταρχικά, στόχευε στο να αναπτύξει ένα νέο μοντέλο κόστους- αποτελεσματικότητας για τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα στην Ελλάδα. Ο δεύτερος στόχος ήταν να εκτιμηθεί ο λόγος κόστους-αποτελεσματικότητας για την ερλοτινίμπη και την πεμετρεξίδη με βάση πραγματικά δεδομένα ασθενών. Έτσι διενεργήθηκε μια οικονομική αξιολόγηση, παράλληλα με μια προοπτική, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή σε προ-θεραπευμένους ασθενείς με μη-μικροκυταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Μέθοδος: Αναπτύχθηκε ένα νέο υπόδειγμα που συνδυάζει την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας με την ανάλυση επίπτωσης προϋπολογισμού σε ένα μοναδιαίο υπόδειγμα. Το προτεινόμενο υπόδειγμα ανασκευάζει την απλοποιητική υπόθεση των σταθερών αποδόσεων κλίμακας σε σχέση με την οριακή-διάθεση-πληρωμής (λ) για καινοτόμες θεραπείες, εισάγοντας μια λογαριθμο-σιγμοειδή συνάρτηση προερχόμενη από την οικογένεια κατανομών Weibull. Στο υπόδειγμα υποτέθηκε ότι ο προϋπολογισμός είναι εξωγενής και τίθεται από την κεντρική εξουσία σε μια μικρή θεραπευτική περιοχή. Συχνά, ο καταμερισμός του προϋπολογισμού προσδιορίζεται με βάση ιστορικά, πολιτικά και κοινωνικά κριτήρια και επομένως η πρακτική χρήση σημαντικών εργαλείων όπως ο μαθηματικός προγραμματισμός είναι πολύ δύσκολη προκειμένου να κατανείμουμε τους διαθέσιμους πόρους. Στην περίπτωση μας, υιοθετήθηκε μια αρκετά λιγότερη φιλόδοξη προσέγγιση, προκειμένου να εκτιμηθεί η ισορροπία του συστήματος με βάση το διαθέσιμο προϋπολογισμό στους συγκεκριμένους ασθενείς. Επιπρόσθετα εκπονήθηκε ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους προκειμένου να εκτιμηθεί η εξοικονόμηση από τη χορήγηση των εναλλακτικών τεχνολογιών υγείας. Αποτελέσματα: To νέο υπόδειγμα επιτρέπει την διαφοροποίηση στον προσδιορισμό του λ, λαμβάνοντας υπόψη τις διαφορές στην παραγωγή ενός QALY μεταξύ ασθενών που προέρχονται από διαφορετικές θεραπευτικές κατηγορίες. Το υπόδειγμα επιδεικνύει πως η οριακή-διάθεση-πληρωμής αλλάζει καθώς διατηρούμε σταθερό τον προϋπολογισμό και επιτρέπουμε στην οριακή αποτελεσματικότητα να διαφοροποιείται, πως ο προϋπολογισμός πρέπει να επεκταθεί προκειμένου να καλύψει την καινοτομία με βάση ένα συγκεκριμένο πρότυπο για το λ (σταθερό ή μεταβλητό) ή έναν συνδυασμό των παραπάνω. Αναφορικά με το δεύτερο σκέλος, η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι η πεμετρεξίδη και ερλοτινίμπη είχαν συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και έτσι πραγματοποιήθηκε ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους, προκειμένου να προσδιορισθεί η λιγότερη δαπανηρή θεραπεία, ως προτιμότερη. Tα δεδομένα χρήσης πόρων και μοναδιαίου κόστους συνδυάστηκαν, για να βρεθεί το κόστος για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Συμπεράσματα: To υπόδειγμα που αναπτύχθηκε είναι ευθυγραμμισμένο με τις αρχές της μικροοικονομικής θεωρίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί η ισορροπία του συστήματος στα πλαίσια διαχείρισης των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Αναφορικά με το δεύτερο μέρος, η ανάλυση δεν υποστηρίζει διαφοροποιήσεις μεταξύ των θεραπειών και έτσι μπορούν να θεωρηθούν ισοδύναμες, εκτός αν άλλοι παράγοντες –όπως η ποιότητα ζωής- προκαλούν μια διαφορά.