Αξιολόγηση της πρώιμης νευροεξελικτικής παρέμβασης στη νευροαναπτυξιακή πορεία πρόωρων νεογνών υψηλού κινδύνου

Abstract

Because survival rates for very preterm infants (32 weeks of gestation) have stabilized, more research should be directed toward strategies to reduce the high rates of neurobehavioral disabilities among survivors. Very preterm infants at high risk of abnormal development should commence intervention programs as soon as possible, to take advantage of the increased plasticity of the developing brain. However, the evidence of effectiveness of intervention for all very preterm infants is inconclusive. Early developmental interventions after hospital discharge for preterm infants have been shown to improve cognitive development in infancy and at preschool age but not later in childhood. There is little evidence of effects on motor development. The aim of this randomized, controlled trial was to examine the effects of an NDT program on cognitive and motor outcome during 18 months corrected age and to correlate perinatal and neonatal factors with both motor and cognitive outcomes Infants with a GA≤32 w and a BW≤1500 gr were included in the study. Infants with chromosomal anomalies, congenital abnormalities, and genetic syndromes were excluded from the study. Infants having a diagnosis of cerebral palsy at 18 months corrected age were also excluded. During the study period 147 infants were eligible. Of those, 73 were randomly assigned to an intervention group and 74 to a control. The intervention group followed an NDT program twice a week for almost 12 months while the control group followed taught activities performed by caregivers twice a week for 12 months. Statistical analysis was performed using t-test, one-way ANOVA, χ² according to Pearson, repeated measures ANOVA and Greenhouse-Geisser tests. In advance, Kolmogorov-Smirnov was used. Infants were assessed at 3, 6, 12, and 18 months corrected age, there was statistical significant differences at 3, 12, and 18 months corrected age both in cognitive and motor outcome with better scores in the intervention group. At 18 months corrected age the intervention group had a mean (±SD) score of 108,83 (±9,39) on cognitive scale and 109,01 (±10,30) on motor scale of Bayley III test. The control group had a mean (±SD) score of 99,18 (±7,31) on cognitive scale and 98,81 (±8,91), on motor scale of Bayley III test. Physiotherapy in intervention group (p<0,0001), IVH (p<0,0001), and multiple birth (p=0,008), statistically related to cognitive outcome at 18 months corrected age. Physiotherapy in intervention group was the only factor related to motor outcome at 18 months corrected age. Early intervention according to NDT principals seems to be beneficial for high risk preterm infants both on motor and cognitive development. The early intervention program could be applied to all preterm infants as a prevention program. Longer follow up needed in order to show if these results persist until school age. Future research should encompass physiotherapy intervention in logistic regression analyses, so that to prove its relation to outcome and better interpret of the results.

Τα ποσοστά θνητότητας των υψηλού κινδύνου πρόωρων νεογνών έχουν σταθεροποιηθεί και συνεπώς η μελέτη των στρατηγικών μείωσης των υψηλών ποσοστών νευροαναπτυξιακών διαταραχών είναι απαραίτητη. Τα υψηλού κινδύνου πρόωρα νεογνά πρέπει να συμμετέχουν σε προγράμματα πρώιμης παρέμβασης από πολύ νωρίς, λόγω της αυξημένης πλαστικότητας του αναπτυσσόμενου εγκεφάλου. Παρόλα αυτά, η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης σε όλα τα ΥΚ πρόωρα νεογνά δεν είναι ξεκάθαρη. Έχει αποδειχτεί, ότι οι πρώιμες αναπτυξιακές παρεμβάσεις που ξεκινούν μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, βελτιώνουν τη γνωστική ανάπτυξη των νεογνών αλλά το αποτέλεσμα αυτό δε διατηρείται στη σχολική ηλικία. Η απόδειξη των επιδράσεων της πρώιμης παρέμβασης στην κινητική ανάπτυξη είναι ελλιπής. Επομένως, στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογήσει την επίδραση της πρώιμης παρέμβασης με τη μέθοδο NDT στη γνωστική και κινητική έκβαση ΥΚ πρόωρων νεογνών, μέχρι τη διορθωμένη ηλικία των 18 μηνών αλλά και να συσχετίσει νεογνικούς και περιγεννηρικούς παράγοντες με τη γνωστική και κινητική έκβαση. Στη μελέτη εισήχθησαν νεογνά με ΔΚ≤32 εβδομάδων και ΒΓ≤1500 γραμμαρίων. Αποκλείστηκαν, νεογνά με χρωματοσωμικές ανωμαλίες, μείζονες συγγενείς ανωμαλίες και γενετικά σύνδρομα. Επίσης, αποκλείστηκαν τα νεογνά που στη διορθωμένη ηλικία των 18 μηνών διαγνώστηκαν με εγκεφαλική παράλυση. Συνολικά, 147 νεογνά πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής και εφαρμόστηκε η δοκιμασία ΤΙΜΡ στη ΔΗ των 38-41 εβδομάδων. Από αυτά, 73 τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα παρέμβασης και 74 στην ομάδα ελέγχου. Η ομάδα παρέμβασης ακολούθησε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με τη μέθοδο NDT με συχνότητα 2 φορές την εβδομάδα, για ένα έτος ενώ η ομάδα ελέγχου εφάρμοσε πρόγραμμα οδηγιών στο σπίτι 2 φορές την εβδομάδα, για ένα έτος. Στη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το t-test, η one-way ANOVA, ο έλεγχος χ² κατά Pearson, repeated measures ANOVA και ο έλεγχος κατά Greenhouse-Geisser. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Kolmogorov-Smirnov. Το ΒΓ και η ΔΚ των νεογνών στις δύο ομάδες ήταν 1325,18 (±368,46) γρ και 30,55 (±1,6) εβδ, αντίστοιχα, στην ομάδα παρέμβασης και 1440,18 (±293,61) και 30,76 (±1,6) στην ομάδα ελέγχου, αντίστοιχα. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Οι δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμες ως προς τους περιγεννητικούς και νεογνικούς παράγοντες . Οι 2 ομάδες αξιολογήθηκαν στη διορθωμένη ηλικία των 3, 6, 12 και 18 μηνών. Οι δύο ομάδες είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά στη διορθωμένη ηλικία των 3, 12 και 18 μηνών στη γνωστική και κινητική έκβαση με την ομάδα παρέμβασης να υπερέχει. Στη διορθωμένη ηλικία των 18 μηνών, η ομάδα παρέμβασης σημείωσε μέση βαθμολογία 108,83 (±9,39) στη γνωστική κλίμακα και 109,01 (±10,30) στην κινητική ενώ η ομάδα ελέγχου 99,18 (±7,31) στη γνωστική και 98,81 (±8,91) στην κινητική κλίμακα της δοκιμασίας Bayley III. Η φυσικοθεραπεία (p<0,0001), η IVH (p<0,0001), η πολυδυμία (p=0,008), η ΝΕΚ (p=0,001) και η διάρκεια χορήγησης Ο₂ (p=0,008) επηρέασαν σημαντικά στη βαθμολογία της γνωστικής έκβασης των πρόωρων νεογνών στη διορθωμένη ηλικία των 18 μηνών. Η φυσικοθεραπεία (p<0,0001), ήταν ο μοναδικός παράγοντας που επηρέασε σημαντικά τη βαθμολογία της κινητικής έκβασης των πρόωρων νεογνών στη διορθωμένη ηλικία των 18 μηνών. Τα ΥΚΠΝ επωφελούνται από το πρόγραμμα πρώιμης παρέμβασης με τη μέθοδο NDT, διότι βελτιώνουν την κινητική και γνωστική τους έκβαση μέχρι τη διορθωμένη ηλικία των 18 μηνών. Ως εκ τούτου, συστήνεται η εφαρμογή της μεθόδου κατά τη διάρκεια του 1ου έτους ζωής ως προληπτικό πρόγραμμα θεραπείας στα ΥΚΠΝ. Αδιαμφισβήτητα, μεγαλύτερης διάρκειας μακροχρόνιες παρακολουθήσεις απαιτούνται για να επιβεβαιώσουν ή να απορρίψουν τη διατήρηση των αποτελεσμάτων στην προσχολική ή σχολική ηλικία. Συστήνεται, ο παράγοντας φυσικοθεραπευτική παρέμβαση να συνυπολογίζεται στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις διότι οδηγεί σε αξιόπιστη ερμηνεία των αποτελεσμάτων που αφορούν την έκβαση.