Αξιολόγηση της κινητικής λειτουργικότητας μετά από εκλεκτική διαδερμική μυοπεριτονιακή επιμήκυνση σε παιδιά με σπαστική εγκεφαλική παράλυση

Abstract

Aim: to measure and evaluate gross motor function in children with spastic cerebral palsy after selective percutaneous myofascial lengthening in the lower extremities. Materials and Methods: we prospectively studied 58 children (16 boys and 42 girls) with spastic cerebral palsy (spastic diplegia, hemiplegia or quadriplegia), aged 3-12 years (mean, 6 years) who underwent selective percutaneous myofascial lengthening in the lower extremities from January 2004 to December 2009. Indications for surgery and participation in the study were primary contractions that hampered walking and sitting ability of the patients, and joint subluxations. Contraindications for surgery and indications for exclusion from the study were previous neurosurgical procedures such as selective dorsal rhizotomy or intrathecal baclofen infusion, complex disorders and severe spasticity of the lower extremities who needed combined major orthopaedic surgery, and poor cognitive function.Results: Improvement of the GMFM scale at an average of 71.2 points preoperatively (range, 29-95 points) to 83.2 points (range, 34-98 points) postoperatively at 24 months and 83.1 points (range, 34-99 units) at 48 months was observed in all children. Improvement of the GMFM scale was statistically significant at 12 months after surgery (p= 0.030) and remained significant at 24 months and 48 months, with no statistically significant difference between the measurements at 24 and 48 months after surgery (p= 1.207). Forty-eight (48) children showed improvement at the GMFCS system by one or two levels; the improvement was statistically significant (p = 0.001). Eight children with level III GMFCS and two children with level IV GMFCS remained stable at the same level. However, these patients also experienced an improvement in gross motor function as measured with the GMFM scale. The mean time duration of the selective percutaneous myofascial lengthening was 14 minutes (range, 1 to 27 minutes). Surgical wounds were minimal (surgical incisions length of up to 1 cm); no patient experienced complications related to the surgical wounds immediately postoperative or during the rehabilitation. Additionally, no patient experienced complications related to the operation, the primary disease, or the spasticity such as over-lengthening, paralysis or vascular complications. Three of the patients required a repeat surgical operation (using the same percutaneous technique) because of persistent spasticity of the hamstrings and the hip adductor muscles at 8, 14, and 16 months after the primary operation; however, none of these patients was compliant to the postoperative physical rehabilitation and therapy protocol that was recommended during discharge from the hospital. Conclusions: The results of this study, as measured and evaluated with the GMFCS and GMFM systems showed significant improvement of gross motor function in the majority of the children after surgery selective percutaneous myofascial lengthening. Most patients experienced improvement of GMFCS level. This improvement has significant value as the results of the system GMFCS are considered consistent over time. Some patients (10 children with GMFCS levels III and IV) remained stable at the same level; however, these patients also experienced improvement in gross motor function as measured with the GMFM scale. Furthermore, selective percutaneous myofascial lengthening is a safe, minimally invasive technique, with minimal skin incisions; no patient experienced any complications of the surgical wound (infection, nerve or vascular injury) or muscle overlengthening until the period of this study.

Σκοπός: η αξιολόγηση και μέτρηση της αδρής κινητικής λειτουργικότητας σε παιδιά με σπαστική εγκεφαλική παράλυση μετά από εκλεκτική διαδερμική μυοπεριτονιακή επιμήκυνση στα κάτω άκρα. Υλικό και Μέθοδος: μελετήθηκαν σε προοπτική κλινική μελέτη 58 παιδιά (16 αγόρια και 42 κορίτσια) με σπαστική εγκεφαλική παράλυση (σπαστική διπληγία, ημιπληγία ή τετραπληγία), ηλικίας 3 έως 12 ετών (μέσος όρος 6 έτη) τα οποία υποβλήθηκαν σε εκλεκτική διαδερμική μυοπεριτονιακή επιμήκυνση στα κάτω άκρα από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Δεκέμβριο του 2009. Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης και συμμετοχής στη μελέτη ήταν οι πρωτογενείς συσπάσεις, οι οποίες παρεμπόδιζαν τη δυνατότητα βάδισης και καθίσματος του ασθενούς και τα υπεξαρθρήματα. Αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης και ενδείξεις αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν περιπτώσεις παιδιών τα οποία είχαν υποβληθεί σε προηγούμενες νευροχειρουργικές επεμβάσεις όπως εκλεκτική ραχιαία ριζοτομή ή ενδοραχιαία έγχυση μπακλοφένης. Εξαιρέθηκαν επίσης τα παιδιά με σύνθετες ανωμαλίες και βαριά σπαστικότητα των κάτω άκρων τα οποία έχρηζαν συνδυαστικών μείζονων ορθοπαιδικών επεμβάσεων, και παιδιά με κακή γνωσιακή λειτουργία.Αποτελέσματα: Όλα τα παιδιά εμφάνισαν βελτίωση της κλίμακας GMFM από μέσο όρο 71.2 μονάδες προεγχειρητικά (εύρος, 29-95 μονάδες) σε μέσο όρο 83.2 μονάδες (εύρος, 34-98 μονάδες) μετεγχειρητικά στους 24 μήνες και 83.1 μονάδες (εύρος, 34-99 μονάδες) στους 48 μήνες. Η βελτίωση της κλίμακας GMFM ήταν στατιστικά σημαντική στους 12 μήνες μετεγχειρητικά (p= 0.030) και παρέμεινε σημαντική στους 24 και 48 μήνες, χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά του αποτελέσματος μεταξύ των μετρήσεων στους 24 και 48 μήνες μετεγχειρητικά (p= 1.207). Σαράντα οκτώ (48) παιδιά εμφάνισαν βελτίωση του επιπέδου στο σύστημα GMFCS κατά ένα ή δύο επίπεδα. Η βελτίωση ήταν στατιστικά σημαντική (p= 0.001). Οκτώ παιδιά με επίπεδο III στο σύστημα GMFCS και δύο παιδιά με επίπεδο IV στο σύστημα GMFCS παρέμειναν χωρίς μεταβολή στο ίδιο επίπεδο στο σύστημα GMFCS. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί επίσης εμφάνισαν βελτίωση στη μέτρηση της κινητικής λειτουργικότητας με την κλίμακα GMFM. Η μέση χρονική διάρκεια της εκλεκτικής διαδερμικής μυοπεριτονιακής επιμήκυνσης ήταν 14 λεπτά (εύρος, 1 έως 27 λεπτά). Τα χειρουργικά τραύματα ήταν αμελητέα (χειρουργικές τομές μήκους έως 1 εκ.) και κανείς ασθενής δεν εκδήλωσε επιπλοκές από τα χειρουργικά τραύματα άμεσα μετεγχειρητική ή κατά τη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Επίσης, κανείς ασθενής δεν εκδήλωσε επιπλοκές σχετικές με τη χειρουργική επέμβαση, την κύρια νόσο ή τη σπαστικότητα όπως υπερεπιμήκυνση του μυός, νευρική παράλυση, ή αγγειακές επιπλοκές. Τρεις από τους ασθενείς χρειάστηκαν ο καθένας από μία επανάληψη της χειρουργικής επέμβασης (με την ίδια διαδερμική τεχνική) λόγω υποτροπής της σπαστικότητας των οπίσθιων μηριαίων και των προσαγωγών του ισχίου μυών, στους 8, 14, και 16 μήνες μετεγχειρητικά, αντίστοιχα. Ωστόσο, κανείς από τους ασθενείς αυτούς δεν ακολούθησε πιστά το πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης και φυσικοθεραπείας που συνεστήθη κατά την έξοδο από το Νοσοκομείο στην πρώτη χειρουργική επέμβαση. Συμπέρασμα: Τα αποτελέσματα της παρούσας εργασίας, όπως μετρήθηκαν και αξιολογήθηκαν με το σύστημα GMFCS και την κλίμακα GMFM έδειξαν σημαντική βελτίωση της αδρής κινητικής λειτουργικότητας στην πλειονότητα των ασθενών αυτών στους 12, 24 και 48 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση εκλεκτικής διαδερμικής μυοπεριτονιακής επιμήκυνσης. Οι περισσότεροι ασθενείς εκδήλωσαν βελτίωση του επιπέδου κινητικής λειτουργικότητας στο σύστημα GMFCS. Η βελτίωση αυτή έχει σημαντική αξία καθώς τα αποτελέσματα του συστήματος GMFCS θεωρούνται στη σχετική βιβλιογραφία σταθερά στο πέρασμα του χρόνου. Κάποιοι ασθενείς (10 παιδιά με επίπεδο III και IV στο σύστημα GMFCS) παρέμειναν χωρίς μεταβολή στο ίδιο επίπεδο. Ωστόσο, και οι ασθενείς αυτοί, όπως και οι υπόλοιποι ασθενείς με βελτίωση του επιπέδου στο σύστημα GMFCS εμφάνισαν σημαντική βελτίωση στη μέτρηση της αδρής κινητικής λειτουργικότητας με την κλίμακα GMFM. Επιπλέον, η χειρουργική τεχνική εκλεκτικής διαδερμικής μυοπεριτονιακής επιμήκυνσης είναι ασφαλής καθώς είναι ελάχιστα επεμβατική με αμελητέες δερματικές τομές με το χειρουργικό μαχαιρίδιο, και κανείς ασθενής δεν εμφάνισε μετεγχειρητικά και μέχρι το χρόνο της παρούσας εργασίας καμία επιπλοκή από το χειρουργικό τραύμα (λοίμωξη, κάκωση αγγείων ή νεύρων) ή υπέρμετρη επιμήκυνση του πάσχοντος μυός.