Η επίδραση της στρατηγικής περιορισμού των ενδοφλεβίως χορηγούμενων υγρών στον αριθμό των μεταγγιζόμενων μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με εξωσωματική κυκλοφορία

Abstract

Background and objective: Cardiac surgery has been identified as a major user of donor blood and products. For blood conservation, a multimodality strategy including a combination of techniques can be applied. Intraoperative measures during operations with CPB that are likely to reduce the requirements for allogenic blood transfusion include, use of drugs to minimize blood loss, routine use of cell-saving devices, and implementation of appropriate transfusion indications. The importance of the clinical evaluation to avoid unnecessary transfusion has been pointed out. The level of hemoglobin’s concentration significantly affects the decision to transfuse intra-operatively. Among the factors that must be clinically evaluated, are the blood volume status and the degree of hemodilution. The application of CPB leads to sudden dilutional anemia, although impacts insignificantly on the number of circulating erythrocytes. Fluid administration during the pre-bypass period has an additive effect to the dilutional anemia cause by the application of CPB. Hemodilution contributes significantly to transfusion requirements in patients undergoing coronary artery bypass. Presently, data are missing concerning the need of allogenic blood transfusion in cardiac operations under CPB, if a policy of restricting fluid administration is implemented. Methods: 192 patients were randomly assigned to restrictive (group A, 100 pts), or liberal (group B, 92 pts) intraoperative fluid administration. All operations were conducted by the same team (same surgeon and perfusionist). After anesthesia induction, intravenous fluids were turned off in Group A (fluid restriction) patients who only received fluids, if directed by protocol. In contrast, intravenous fluid administration was unrestricted in group B. Transfusion decisions were made by the attending anesthesiologist, based on identical transfusion guidelines for both groups. Results: 137 of 192 patients received 289 PRC units in total. Age, sex, weight, height, BMI, BSA, LVEF, CPB duration and surgery duration did not differ between groups. Fluid balance was less positive in group A. Fewer group A patients (62/100) required transfusion compared to group B (75/92, p< 0.001). Group A patients received fewer PRC units (113) compared to group B (176, p< 0.0001). Intraoperatively, the number of transfused units and transfused patients was lower in group A (31 u in 19 pts vs 111 u in 62 pts; p< 0.0001). Transfusions in ICU did not differ significantly between groups. Transfused patients had higher age, lower weight, height, BSA and preoperative hematocrit, but no difference in BMI or discharge hematocrit. Group B (p< 0.004) and female gender (p<0.000) were associated with higher transfusion probability. Logistic regression identified group and preoperative hematocrit as significant predictors of transfusion. Conclusions: Our data suggest that fluid restriction reduces intraoperative PRC transfusions without significantly increasing postoperative transfusions in cardiac surgery; this effect is more pronounced in transfusion- prone patients.

ΣΤΟΧΟΣ: Οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από τη συχνή χρήση μεταγγιζόμενου αίματος καθώς και προϊόντων αυτού. Η διαφοροποίηση στις ανάγκες για ομόλογη μετάγγιση σε επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σχετίζεται με παράγοντες όπως η χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων για μείωση της απώλειας αίματος και η εφαρμογή στρατηγικών διατήρησης και επαναχρησιμοποίησης των απωλειών, καθώς και η εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών. Γενικά, τονίζεται η ανάγκη κλινικής εκτίμησης της κατάστασης του όγκου του αίματος του ασθενή, προς αποφυγή της άσκοπης μετάγγισής του, λόγω αιμοαραίωσης. Παρόλα αυτά η απόφαση για μετάγγιση διεγχειρητικά εξαρτάται κυρίως από τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης. Στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, η χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας οδηγεί σε αιφνίδια αιμοαραίωση, αν και η επίδρασή της στον αριθμό των κυκλοφορούντων ερυθρών δεν είναι σημαντική. Η χορήγηση υγρών πριν την εξωσωματική επιτείνει την αναιμία από αραίωση που προκαλείται από την εφαρμογή της και είναι αυτή η αιμοαραίωση που συνεισφέρει σημαντικά στην ανάγκη για μετάγγιση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις CABG. Επί του παρόντος, δεδομένα που αφορούν την ομόλογη μετάγγιση αίματος σε επεμβάσεις CABG με περιορισμό της χρήσης των ενδοφλεβίως χορηγούμενων υγρών, λείπουν. Η επίδραση τεχνικών που ελαττώνουν το βαθμό της αιμοαραίωσης σε συνδυασμό με την εφαρμογή αυτομετάγγισης δεν έχει μελετηθεί κατά πόσο ελαττώνει τις μεταγγίσεις στις επεμβάσεις αυτές. ΜΕΘΟΔΟΣ: 192 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε περιορισμένη (ομάδα Α 100 ασθενείς) ή ελεύθερη (ομάδα Β 92 ασθενείς) χορήγηση υγρών. Όλες οι επεμβάσεις διενεργήθηκαν από την ίδια ομάδα (χειρουργός και εξωσωματιστής). Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία οι ασθενείς της ομάδας Α έλαβαν υγρά μόνο κατά το πρωτόκολλο, ενώ οι ασθενείς της ομάδας Β δεν είχαν κανέναν περιορισμό. Η απόφαση για μετάγγιση ελήφθη από τον υπεύθυνο αναισθησιολόγο και βασίστηκε σε κοινές οδηγίες και για τις δύο ομάδες. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: 137 από τους 192 ασθενείς μεταγγίστηκαν με 289 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών. Τα βασικά δημογραφικά και σωματομετρικά χαρακτηριστικά των ασθενών δε διέφεραν σημαντικά. Το ισοζύγιο υγρών ήταν λιγότερο θετικό στην ομάδα Α. Λιγότεροι ασθενείς της ομάδας Α (62/100) χρειάστηκαν μετάγγιση σε σχέση με την ομάδα Β (75/92, p<0,001). Οι ασθενείς της ομάδας Α μεταγγίστηκαν με λιγότερες μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών (113) από τους ασθενείς της ομάδας Β (176, p<0,0001). Διεγχειρητικά, ο αριθμός των μεταγγιζόμενων ασθενών και των μεταγγιζόμενων μονάδων ήταν μικρότερος στην ομάδα Α (31 μονάδες σε 19 ασθενείς vs 111 μονάδες σε 62 ασθενείς, p<0,0001).Στην εντατική δε διέφερε σημαντικά η μετάγγιση ανάμεσα στις δύο ομάδες. Οι ασθενείς που μεταγγίστηκαν είχαν μεγαλύτερη ηλικία, μικρότερο βαρος, ύψος, BSA και προεγχειρητικό αιματοκρίτη, αλλά καμία σημαντική διαφορά στο BMI και τον αιματοκρίτη εξόδου. Η ομάδα Β (p<0,004) και το θήλυ φύλο (p<0,0001) σχετίστηκαν με υψηλότερη πιθανότητα μετάγγισης. Η λογιστική παλινδρόμηση καθόρισε την ομάδα και τον προεγχειρητικό αιματοκρίτη ως σημαντικούς προγνωστικούς για μετάγγιση παράγοντες. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Τα δεδομένα μας αποδεικνύουν ότι ο περιορισμός των χορηγουμένων υγρών μειώνει τη διεγχειρητική μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών χωρίς να αυξάνει σημαντικά τη μετεγχειρητική, στην καρδιοχειρουργική