Η επίδραση της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης στη νεφρική λειτουργία

Abstract

Raised intraabdominal pressure causes significant pathophysiological disturbances in many body systems. Those abnormalities are characterized as the abdominal compartment syndrome. Urinary system is the first one to give symptoms, followed by the cardiovascular, and the respiratory. The vast usage of laparoscopic surgery provoked strong interest in the abnormatilities caused by raised intraabdominal pressure. Aim of this thesis is to study the influence of abdominal compartment syndrome to the kidneys. We used rabbits, and it seems to be the first study in small animals. We used 21 New Zealand rabbits, 7 animals were the control group. They were anesthetized and monitored like the rest of the groups. Group “A” (7 animals) were anesthetized, catheterized, and sustained abdominal compartment syndrome by automatic CO2 insufflator. Urine, CVP, MAP, respiratory rate, pulse, pH, pCO2 and pO2 were measured every 15 minutes, till the abdominal pressure of 45mmHg. Then they were immediately decompressed and monitored for 90 minutes. Group “B” was treated the same way but decompressed gradually. We compared those study groups and tried to find out if gradual decompression is safer. The results revealed that raised abdominal pressure eliminates kidney blood supply and decreases urine production. Oliguria occurs at 20mmHg and anuria at 25mmHg. In Group A (acute decompression) urine output was back in normal 45 minutes later. In group B (gradual decompression) urine were normal at the level of 15mmHg. The delay in the first group was probably due to the reperfusion syndrome, which caused no significant problems to the animals. Acute decompression is quite safe and there is no need to maintain the patient in extended anesthesia. The alarm point for decompression could be that before the syndrome is revealed. Since the level of 20mmHg provokes oliguria (meaning the syndrome is already established), this should be the sign for emergency decompression. Central venous pressure rises early and long before the other factors. For that it seams to be the most reliable control factor of the abdominal compartment syndrome. Oxygen pressure (pO2) decreases significantly and delays to restore. pCO2 and pH are not disturbed but this needs to be further estimated. Concerning the use of New Zealand rabbits, it is quite safe since they responded as larger animals used in other studies. Their low cost and easy manipulation techniques needed, makes them a really good choice for the abdominal compartment syndrome further study.

Το “σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος”, όπως επικράτησε να αποκαλείται, περιγράφει τις παθοφυσιολογικές μεταβολές που προκαλεί η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Τα συστήματα που επηρεάζονται πρώτα είναι το ουροποιητικό, το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό. Η ευρεία εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που απαιτεί τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, πυροδότησε την ανάγκη για περαιτέρω μελέτη των επιπτώσεων της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης. Σκοπός της έρευνάς μας είναι η μελέτη της επίδρασης του Συνδρόμου Κοιλιακού Διαμερίσματος στη νεφρική λειτουργία σε κουνέλια. Στη βιβλιογραφία, οι μελέτες επικεντρώθηκαν σε χοίρους και σκυλιά. Καμία μελέτη δεν χρησιμοποίησε κουνέλια. Χρησιμοποιήθηκαν 21 κουνέλια τύπου Νέας Ζηλανδίας, τα 7 χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες και τα 14 χωρίσθηκαν σε δυο ομάδες. Οι μάρτυρες υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία και παρακεντήθηκαν με φλεβική και αρτηριακή γραμμή. Παρακεντήθηκε η έξω σφαγίτιδα και καθετηριάστηκε η ουροδόχος κύστη. Οι άλλες δυο ομάδες υποβλήθηκαν στη δημιουργία Συνδρόμου Κοιλιακού Διαμερίσματος με συσκευή πνευμοπεριτοναίου. Η ομάδα Α περιελάμβανε 7 ζώα στα οποία η αποσυμπίεση γινόταν οξέως, ενώ στη Β ομάδα (που περιελάμβανε επίσης 7 ζώα) η αποσυμπίεση έγινε βαθμιαία. Τα αποτελέσματα της μελέτης συνιστούν ότι η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης προκαλεί σημαντική μείωση στην αιμάτωση των νεφρών με αποτέλεσμα τη μείωση της διούρησης. Το κριτικό όριο της μείωσης των ούρων παρατηρήθηκε στο επίπεδο των 20mmHg, ενώ πλήρης ανουρία εμφανίστηκε σε επίπεδο των 25mmHg. Η αποκατάσταση της διούρησης γίνεται σε επίπεδα 15mmHg στην ομάδα της σταδιακής αποσυμπίεσης, ενώ στην ομάδα της οξείας αποσυμπίεσης παρατηρήθηκε καθυστέρηση 45 min. Και οι δυο ομάδες εμφάνισαν ολιγουρία στο επίπεδο των 20mmHg και ανουρία στα 25mmHg. Στην ομάδα Β, μόλις η τιμή έπεσε κάτω των 20mmHg επανήλθε η διούρηση. Στην ομάδα Α, παρά το γεγονός ότι η πίεση μειώθηκε άμεσα, η διούρηση καθυστέρησε 45 λεπτά. Το ερώτημα του συνδρόμου επαναιμάτωσης υπάρχει αλλά δεν φαίνεται στη μελέτη μας να δημιουργεί κλινικό πρόβλημα. Παράλληλα αξιολογήθηκαν η μέση αρτηριακή πίεση, η κεντρική φλεβική πίεση, οι σφύξεις, οι αναπνοές, το pH, η pCO2, και η pO2. Τα αποτελέσματά μας συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία και θέτουν συγκεκριμένα το όριο της ανουρίας στο επίπεδο των 25mmHg. Επίσης, θέτουμε συγκεκριμένα το όριο επανεμφάνισης της διούρησης στο επίπεδο των 15mmHg. Η καθυστέρηση που σημειώνεται στην αιφνίδια αποσυμπίεση μπορεί να αποδοθεί με ασφάλεια στο φαινόμενο της επαναιμάτωσης. Η αποσυμπίεση μπορεί να γίνει με ασφάλεια οξέως χωρίς να απαιτείται η παρατεταμένη διατήρηση του ασθενή σε συνθήκες γενικής νάρκωσης. Αν πρέπει να θέσουμε ένα αριθμητικό όριο για την επέμβαση αποσυμπίεσης, αυτό πρέπει να είναι πριν την εγκατάσταση του συνδρόμου. Δεδομένου ότι σε πίεση 20 mmHg εμφανίζεται ολιγουρία (ήδη εκδηλώνεται το σύνδρομο), θα μπορούσαμε με ασφάλεια να προτείνουμε το όριο αυτό. Η κεντρική φλεβική πίεση φαίνεται πιο αξιόπιστος δείκτης στην εμφάνιση του συνδρόμου γιατί αυξάνει πρώιμα και αποτελεί τον προάγγελο της εκδήλωσης των αιμοδυναμικών διαταραχών. Οι διαταραχές πρέπει να διερευνηθούν περισσότερο, γεγονός που δεν ήταν δυνατόν στην έρευνα αυτή, λόγω κόστους και απομάκρυνσης από τους αρχικούς στόχους. Η μερική πίεση του οξυγόνου μειώνεται και καθυστερεί να αποκατασταθεί. Οι υπόλοιποι παράγοντες της οξεοβασικής ισορροπίας μένουν ανεπηρέαστοι, τουλάχιστον στα μικρά ζώα. Τέλος, αναφερόμενοι στην επιλογή των πειραματόζωων, τα κουνέλια συμπεριφέρθηκαν όπως και τα μεγάλα ζώα που αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Μπορούν λοιπόν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια. Το μικρό τους κόστος και οι σχετικά «εύκολοι» χειρισμοί που απαιτούνται τα καθιστούν χρήσιμα στην περαιτέρω έρευνα του συνδρόμου.