Μελέτη της επίδρασης της τελοεκπνευστικής πίεσης και της θέσης σώματος στην ενδοκοιλιακή πίεση σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό και συσχέτιση της βακτηριαιμίας με την ενδοκοιλιακή υπέρταση

Abstract

Introduction: Patients at IntensiveCareUnit (ICU have often several risk factors for increased intra abdominal pressure (IAP-intra abdominal pressure).IAP measurement is crusial for the outcome of these patients.The measurements of IAP are affected from the position of patient and the positive end expiratory pressure(PEEP-positive end expiratory pressure).Also, intra-abdominal hypertension (IAH) is an important risk factor for bacteraemia and bacterial translocation to local and distal organs.Purpose:To assess IAP in critical care patients in different bed positions and different PEEP levels.Also,to study the effect of intra-abdominal hypertension (IAH) on the frequency of bacteraemia.Methods: This one-center prospective observational study was conducted in the ICU of the University Hospital of Larissa, Greece.Four hundred and sixty one consecutive critical care patients were recruited between 2013-2014, if they presented risk factors for IAH.Finally,one hundred and twenty three patients entered the study. IAP was measured in every patient at three different bed positions (0o, 30 o, 45 o) and at 0 o at four different PEEP settings [(cm H2O) 0, 5, 10, 15]. IAP measurement was performed by two investigators and was repeated twice at each patient.Patients, were also evaluated systematically for IAH and bacteraemia for a 28-day period. In addition to the human study, IAH was induced in eight Sprague-Dawley rats after the instillation of benzalkonium chloride in the rectum (megacolon group) while five rats (controls) underwent the same procedure with normal saline; after sacrification, their colons, mesenteric lymph nodes and lungs were evaluated histologically and lung tissue cultures were performed. Results: Mean (SE) IAP (mmHg) at 0 o, 30 o and 45 o were 10.5(0.92), 12.4(0.9), and 13.1(0.91) respectively. IAP at 0, 5, 10, 15 PEEP was 9.1(0.88), 9.2(0.9), 9.8(0.91), 10.49(0.91) and 10.42(0.92) respectively. Differences between measurements at 0o or 0 cm H2O PEEP and other bed positions or PEEP were statistically significant (p<0.001): mean difference among different bed positions and 0o was 2.3(0.2) and among different PEEP levels and zeroPEEP was 1(0.08).Patients with intra-abdominal hypertension presented more often ICU infections, septicaemia and VAP(p<0.0001 καιp=0.006,αντίστοιχα) and statistically important 28-day mortality, in comparison with patients with normal [(46.7% vs 23.1%),p=0.009].From 123 patients, 42 (34.12%) present bacteraemia, and 26 (61.9%) of them had ΙΑΗand 16 (38.1%) had normal IAP.All animals that presented IAH presented positive for bacterial lung tissue cultures; isolated bacteria in the lungs were the same with mesenteric lymph nodes cultured bacteria.Conclusion:Statistically significant differences in IAP measurements were found between different bed positions and PEEP compared to 0o or 0 cm H2O PEEP, however absolute IAP differences (mmHg) between the different settings used in this study was small. IAH may have an adverse impact on the frequency of bacteriaemia in critically ill patients with risk factors for IAH. Animal study data suggested that intra-abdominal hypertension is associated with bacterial translocation to the mesenterian lymphs nodes and to the lungs and this merits further investigation in the future.

Εισαγωγή: Οι ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), είναι ασθενείς που συχνά έχουν αρκετούς παράγοντες κινδύνου για αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση(IAP-intraabdominalpressure).Η μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης είναι ζωτικής σημασίας για την έκβαση νοσηλείας αυτών των ασθενών.Οι τιμές αυτής επηρεάζονται από τη θέση του ασθενούς και την θετική τελοεκπνευστική πίεση(PEEP-positive end expiratory pressure).Επίσης,η ενδοκοιλιακή υπέρταση(IAH-intraabdominal hypertension) μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό παράγοντα μικροβιαιμίας καθώς και βακτηριακής αλλόθεσης (bacterial transloction) είτε σε επιχώρια είτε σε απομακρυσμένα όργανα. Σκοπός: Να μελετηθεί η επίδραση της θέσης του ασθενούς και της τελοεκπνευστικής πίεσης στην ενδοκοιλιακή πίεση.Επίσης, να προσδιοριστεί η επίδραση της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης στην μικροβιαιμία και στη βακτηριακή αλλόθεση ακόμα και σε απομακρυσμένα όργανα, όπως οι πνεύμονες.Μέθοδος: Πρόκειται για μια μονοκεντρική προοπτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη ΜΕΘ στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας,στην Ελλάδα. Τετρακόσιοι εξήντα ένας διαδοχικοί ασθενείς ελέχθησαν, μεταξύ 2013-2014,αν παρουσίαζαν παράγοντες κινδύνου για IAH και εκατόν είκοσι τρεις ασθενείς συμπεριλήφθηκαν τελικά στη μελέτη.Οι ασθενείς εκτιμούνταν συστηματικά για τις μεταβολές τις IAP στις θέσεις 0ο, 30ο,45ο και PEEP 0,5,10,15,20. Εκτιμούνταν, επίσης, για τη σχέση IAH και μικροβιαιμίας για μια περίοδο 28 ημερών. Επιπρόσθετα, πέραν της μελέτη στον άνθρωπο, πραγματοποιήθηκε και πειραματική μελέτη. Η ΙΑΗ δημιουργήθηκε σε οκτώ ποντίκια τύπου Sprague-Dawley μετά από έγχυση χλωριούχου βενζαλκόνιου στο βλεννογόνο του ορθού(megacolongroup) ενώ πέντε ποντίκια (controls) υποβλήθηκαν στην ίδια διαδικασία με φυσιολογικό ορό. Μετά από ευθανασία τους, μελετήθηκαν ιστολογικά τεμάχια από το ορθό ,τους μεσεντέριους λεμφαδένες και τους πνεύμονες ενώ πραγματοποιήθηκαν και καλλιέργειες του πνευμονικού παρεγχύματος. Αποτελέσματα: Η μέση IAP στις 0o, 30oκαι 45o, ήταν 10.5, 12.4, και 13.1 αντίστοιχα. Η μέση IAP σε 0, 5, 10, 15 και 20 PEEP ήταν 9.1, 9.2, 9.8, 10.49 και 10.42 αντίστοιχα. Στατιστικά σημαντική διαφορά ανευρέθει μεταξύ 0o - 30o (p<0.0001), 0o - 45o (p<0.0001), 30o - 45o (p<0.0001), και 0 - 5 PEEP (p<0.0001), 0 - 10 PEEP (p<0.0001), 0 - 15 PEEP (p<0.0001), 5 - 10 PEEP (p<0.0001), 5 - 15 PEEP (p<0.0001), 10 - 15 PEEP (p<0.0001).Από τους 123 ασθενείς, 42 (34.12%) παρουσίασαν μικροβιαιμία, ενώ από αυτούς οι 26 (61.9%) είχαν ΙΑΗ και οι 16 (38.1%) είχαν φυσιολογική IAP.Οι ασθενείς με ενδοκοιλιακή υπέρταση παρουσίασαν συχνότερα λοιμώξεις της μονάδας,σηψαιμία και VAP(p<0.0001 και p=0.006,αντίστοιχα) και στατιστικά σημαντική 28-ημερών θνητότητα , σε σύγκριση με τους ασθενείς που είχαν φυσιολογική IAP[(46.7% vs 23.1%),p=0.009].Όλα τα πειραματόζωα που παρουσίασαν IAH είχαν και θετικές καλλιέργειες ιστοτεμαχίων πνεύμονα. Τα μικρόβια που απομονώθηκαν στους πνεύμονες ήταν τα ίδια με αυτά που απομονώθηκαν και στους μεσεντέριους λεμφαδένες.Συμπέρασμα:Στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μετρήσεις της IAP βρέθηκαν μεταξύ διαφορετικών θέσεων του ασθενούς και της PEEP, παρόλα αυτά η κλινική σημασία των μεταβολών των δύο παραμέτρων ήταν μικρή. Επιπρόσθετα,η IAH μπορεί να έχει έναν επιβαρυντικό ρόλο στη συχνότητα της μικροβιαιμίας ,σε ασθενείς νοσηλευόμενους στη ΜΕΘ με παράγοντες κινδύνου για να αναπτύξουν IAH. Η πειραματική μελέτη αποδεικνύει ότι η ενδοκοιλιακή υπέρταση σχετίζεται με τη βακτηριακή αλλόθεση(bacterial translocation-BT) στους μεσεντέριους λεμφαδένες και στους πνεύμονες κάτι που χρήζει περαιτέρω μελέτης στο μέλλον.