Ανάλυση κόστους-θεραπευτικής αποτελεσματικότητας στεφανιαίας παράκαμψης χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας σε σχέση με την κλασική μέθοδο

Abstract

Introduction In a span of two decades, coronary artery bypass grafting (CABG) has become the most common major operative procedure performed in Europe and the United States. Nevertheless, there is incontrovertible evidence that various damaging effects of cardiopulmonary bypass occur. The organs most affected by cardiopulmonary bypass are the heart, brain, lung and kidney. Although in the majority of patients the adverse effects of cardiopulmonary bypass are minor and reversible, these effects may be of major importance, irreversible, and even fatal. Therefore it is reasonable to assume that avoiding cardiopulmonary bypass may be advantageous for certain subgroups of people, especially those with high-risk conditions for conventional CABG surgery. In recent years myocardial revascularization on the beating heart without cardiopulmonary bypass has gained increasing popularity attempting to decrease procedural mortality and morbidity and therefore increase value by lowering procedural “cost” to the patient. Aim This study attempts to answer one question: Which is the in-hospital Direct Cost and midterm Outcome of OPCAB versus CABG? Method This study was carried out in one contemporary Cardio surgery Center of Athens between 01/03/1999 and 01/014/2000. One hundred two patients undergoing first-time coronary artery bypass grafting were enrolled in the study. Group A (CABG) underwent conventional myocardial revascularization with normothermic cardiopulmonary bypass and cardioplegic arrest of the heart, whereas group B (OPCAB) underwent beating heart revascularization. Because the preoperative characteristics have important economic and medical implications as determinants of cost, exclusion criteria included impaired left ventricular function (ejection fraction <30%), recent myocardial infarction (<1 month), raised serum creatinine (>130μmol/L), combined valve surgery, respiratory impairment, previous stroke and coagulopathy. The clinical and demographic characteristics for the patients are summarized in Table 1. Table 1: Preoperative demographics and clinical characteristics Factor CABG OPCAB P Value Age (yr) 66±7 65±8 0,62 Male (n) 37 52 0,48 Diabetes (n) 15 20 0,78 Hypertension (n) 18 32 0,98 Smoking (n) 25 40 0,77 Prior MI (n) 16 30 0,67 Family history (n) 10 15 0,45 LVEF 44,2±7,6 46,2±10,1 0,96 Angina (n) 3,25±0,63 3,5±0,70 0,82 Hypercholesterolemia 30 40 0,66 MI: Myocardial infarction, LVEF: Left ventricular ejection fraction Variable and fixed direct costs were obtained for each group during operative and postoperative care including the following elements: medical tests, medications, materials, labour, bed occupancy cost and medical equipment depreciation. In addition the surgical and anesthetic expenses were included. The economic issue was explored through the application of cost effectiveness analysis. We calculated the true economic cost by applying prices to patient-specific resource consumption and we estimated the hospital charges and the insurance’s retrenchments. In order to assess the early clinical effectiveness of the two methods we set the following in-hospital endpoints: death, post-procedural complication rate (arrhythmia, stroke, perioperative myocardial infarction, hemorrhagic, pulmonary, infection) and for the midterm outcome patients followed-up for 12 months after their discharge. Results The normality of the distribution was inspected in order to compare mean values and total quantitative variables for the two procedures. This was made possible with the application of the analysis of variance (ANOVA). The independence of quantitative variables was carried out with the statistical test of X square. The in-hospital mortality was not significantly different between the two groups (CABG 2% vs OPCAB 2%, p=0.89). Four patients in each group had a perioperative myocardial infarction. Among them, two patients required treatment with an intraaortic balloon pump. Six patients in CABG group and two patients in OPCAB group had a cerebrovascular accident (transient ischemic attack). OPCAB group had significantly fewer postoperative complication rate than CABG group (CABG 47.6% vs OPCAB 18.3%, p=0.001). Time spent in the intensive care unit following surgery averaged 22.5±2.12 hours for OPCAB method and 24.48±6.8 hours for traditional bypass patients. Postoperative length of stay in the hospital was 6.58±1.04days for the CABG group and 4.93±0.93days for the OPCAB group of patients. The in-hospital cost for the CABG was 3.364.006±442.790drs per patient while for OPCAB group was 2.288.406drs±315.597drs (p<0.0001). The corresponding charges were 2.000.000drs. During follow-up (mean follow-up: 10±2.7months) 95% of patient treated with CABG and 94.9% of OPCAB patients did not show any cardiac symptoms. One-year survival was not significantly different between the two groups (CABG 95.5% vs OPCAB 96.5%, p=0.50). Conclusion The principal findings of our economic analysis of CABG versus OPCAB surgery are the following: lower in-hospital costs, reduced hospital length of stay, reduced complication rate and therefore, reduced use of healthcare resources. Off pump coronary artery surgery is more comfortable for the patient, and poses fewer negative side effects by eliminating the need for the heart-lung machine. Our study demonstrated cost and effectiveness results compared with international studies, which concluded that OPCAB revascularization maintains the advantages of conventional surgery in terms of survival and freedom from cardiac events while reducing the in hospital cost and hospital resource utilization. To sum up, cost-effectiveness analysis, like the one presented here, is a systematic approach to assessing the relative value of health care interventions. However, the final decision on which patient to treat, always remains a decision of the physician, based on his knowledge of the evidence, weighed against the specific details of the case, and with some consideration of the economic background.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η συγκριτική οικονομική αποτίμηση του νοσοκομειακού κόστους και της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας δύο μεθόδων επαναγγείωσης : της στεφανιαίας παράκαμψης με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (CABG) και της στεφανιαίας παράκαμψης χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (OPCAB). Έγινε προσπάθεια να αποτιμηθούν οι κυριότερες παράμετροι που συντελούν στη διαμόρφωση αυτού του κόστους. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε ένα σύγχρονο Καρδιοχειρουργικό κέντρο της Αθήνας στο χρονικό διάστημα από 1/3/1999 εώς και την 1/4/2000. Τον πληθυσμό της αποτέλεσαν 102 περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι είχαν διεγνωσμένη στεφανιαία νόσο και δεν είχαν υποβληθεί ξανά σε επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Οι 42 από αυτές υπεβλήθησαν σε CABG και οι 60 σε OPCAB. Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών παρατίθενται συνοπτικά στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Δημογραφικά και Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών μελέτης CABG OPCAB p Χαρακτηριστικά n=42 n=60 Value Ηλικία (χρ.) 66±7 65±8 0.62 Φύλο (άνδρες/γυναίκες) 37/5 52/8 0.48 Ιατρικό ιστορικό Σακχαρώδης Διαβήτης 15 20 0.78 Υπέρταση 18 32 0.98 Κάπνισμα 25 40 0.77 Προηγούμενο ΕΜ (>1μήνα) 16 30 0.67 Οικογενειακό ιστορικό 10 15 0.45 Δυσλιπιδαιμία 30 40 0.66 Στηθάγχη (CCS) 3.25 ± 0.63 3.5 ± 0.70 0.82 Κλάσμα εξώθησης 44.2 ± 7.6 46.2 ± 10.1 0.96 Αριθμός νοσούντων αγγείων 2.6 ± 0.8 2.6 ± 0.8 0.87 CCS: ταξινόμηση της στηθάγχης κατά Canadian Cardiovascular Society, Δυσλιπιδαιμία: Ολική Χοληστερόλη >240mg.dl-1, Υπέρταση: Αρτηριακή πίεση>180/100mmHg Για τον υπολογισμό του νοσοκομειακού κόστους αποτιμήθηκαν οι εξής παράμετροι: οι ιατρικές εξετάσεις, τα φάρμακα, τα υλικά, η εργασία του προσωπικού ανά κατηγορία, τα νοσήλια, τα γενικά έξοδα και οι αποσβέσεις του βιοϊατρικού εξοπλισμού. Ως μέθοδος οικονομικής ανάλυσης επιλέχθηκε η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας. Προσδιορίστηκε η διαφορά μεταξύ νοσοκομειακού κόστους και νοσοκομειακής χρέωσης στις παραπάνω παραμέτρους και εκτιμήθηκαν οι περικοπές των ασφαλιστικών οργανισμών. Για τον έλεγχο των θεραπευτικών αποτελεσμάτων των δύο παρεμβάσεων εκτιμήθηκαν ως δείκτες αποτελεσματικότητας η ενδονοσοκομειακή θνητότητα και το ποσοστό των επιπλοκών. Επίσης, οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 12 μήνες μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Ελέχθηκε η κανονικότητα της κατανομής και έγινε σύγκριση των μέσων τιμών των ποσοτικών μεταβλητών και για τις δύο παρεμβάσεις, με την εφαρμογή της στατιστικής δοκιμασίας ανάλυσης της διασποράς μίας κατεύθυνσης (ANOVA). Ο έλεγχος της ανεξαρτησίας των ποιοτικών μεταβλητών έγινε με τη στατιστική δοκιμασία Χ τετράγωνο. Το μέσο νοσοκομειακό κόστος της CABG ήταν 3.364.006±442.790δρχ ανά περίπτωση ασθενούς, ενώ για την OPCAB ήταν 2.288.406±315.597δρχ. (p=0.0001). Οι αντίστοιχες νοσοκομειακές χρεώσεις ήταν 2.000.000δρχ, με αποτέλεσμα το νοσοκομείο να εισπράττει μόνο το 60% του συνολικού κόστους της CABG, ενώ για την OPCAB μέθοδο εισπράττει το 85%. Για την CABG η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 6.58±1.04 ημέρες, ενώ για την OPCAB 4.93±0.93 ημέρες (p<0.0001). Από αυτές οι 1.02±0.28 ημέρες αφορούσαν στη νοσηλεία του ασθενή σε Μονάδα εντατικής θεραπείας για την CABG και οι 5.5±0.89 ημέρες στη νοσηλεία του σε νοσηλευτικό τμήμα. Αντίστοιχα, για την OPCAB οι 0.94±0.08 ημέρες ώρες αφορούσαν στη νοσηλεία του ασθενή σε Μονάδα εντατικής θεραπείας και οι 3.92±0.91 ημέρες στη νοσηλεία του σε νοσηλευτικό τμήμα. Η OPCAB μέθοδος παρουσίασε μικρότερα ποσοστά άμεσων μετεγχειρητικών επιπλοκών (CABG 47.6% έναντι OPCAB 18.3%, p=0.001), ενώ η ενδονοσοκομειακή θνητότητα δε παρουσίασε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο παρεμβάσεων (CABG 2% έναντι OPCAB 2%, p=0.89). Η ετήσια παρακολούθηση των ασθενών έδειξε σχεδόν ίδια αποτελεσματικότητα για τις δύο παρεμβάσεις. Συγκεκριμένα, 95% των ασθενών της CABG μεθόδου έναντι 94.9% της OPCAB δεν παρουσίασε κανένα σύμπτωμα. Η ετήσια επιβίωση δεν παρουσίασε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο πληθυσμών (CABG 95.5% έναντι OPCAB 96.5%, p=0.50). Τα αποτέλεσματα της μελέτης, τα οποία συμπίπτουν με τα αποτελέσματα των κυριοτέρων διεθνών μελετών σύγκρισης των δύο μεθόδων, δείχνουν ότι το κόστος αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου παρεμβατικά, και στην Ελλάδα είναι υψηλό. Παρ’ όλα αυτά, λαμβάνοντας υπόψη τα θεραπευτικά και οικονομικά δεδομένα της μελέτης η παρεμβατική μέθοδος OPCAB διατηρεί τα πλεονεκτήματα της κλασικής μεθόδου CABG όσον αφορά τη βραχυπρόθεσμη επιβίωση και την απουσία συμπτωμάτων, αλλά φαίνεται να παρουσιάζει μικρότερα ποσοστά άμεσων μετεγχειρητικών επιπλοκών, να περιορίζει τη χρήση των υγειονομικών πόρων και να δείχνει μικρότερο κόστος έναντι της κλασικής μεθόδου CABG.