Αιμοδυναμικές διαταραχές κατά τις επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με πάλλουσα καρδιά

Abstract

Background and objective: The use of cardiopulmonary bypass during coronary artery by-pass grafting (CABG) represents a modality with multilevel invasiveness followed by im-mediate and long-term complications. Avoidance of CPB in “off-pump” coronary revascu-larization (OPCAB) is considered advantageous as neurophysiologic disorders, stroke, renal and respiratory failure, nerve injury, whole-body inflammatory response and coagu-lation disorders are likely to be prevented. Optimal exposure and stabilization of the target coronary vessel is essential to allow the construction of a precise coronary anastomosis, during OPCAB procedure. However, this might be achieved at the expense of significant hemodynamic deterioration. The present study was designed to determine the impact of heart’s mobilization and stabilization, during off-pump coronary surgery, on patient’s he-modynamics, acid-base balance, blood gas status and also on metabolic and functional pa-rameters of the lungs. Methods: Fifty seven patients (n=57) undergoing OPCAB surgery, under propofol-remi-fentanil anesthetic technique, were included in this study. LIMA was anastomosed to LAD in all patients. Anastomosis of a second or third vessel was followed in twenty of the pa-tients (n1=20). Compression fork-type stabilizer was used. Full hemodynamic profile, mixed venous oxygen saturation, acid base status, end-tidal partial pressure of carbon dio-xide, BIS values and ST-segment changes were monitored before heart’s stabilization (T1 values-baseline), 5 minutes after stabilization (T2 values), before stabilizer’s removal (T3 values) and 10 minutes after stabilizer’s removal (T4 values). Oxygen delivery and con-sumption, physiologic dead space (VD/VT) and shunt fraction (Qs/Qt) were also calculated. Data were collected under unchanged ventilation with FiO2 equaling 1. Statistical analysis was performed with paired sample t-test. Significance was set at p <0,05.

· Απ’τα ευρήματα της παρούσας μελέτης προκύπτει ότι η τοποθέτηση και παραμονή του επικαρδιακού σταθεροποιητή, κατά τη διάρκεια των αναστομώσεων στις OPCAB επεμβά-σεις, συνοδεύεται από σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές, που αφορούν κυρίως τη μεί-ωση του όγκου παλμού και επιγενώς της καρδιακής παροχής. Ο κύριος μηχανισμός που ε-νοχοποιείται για την εμφάνιση της προσωρινής αιμοδυναμικής αστάθειας είναι η διαταρα-χή της διαστολικής πλήρωσης και η μείωση της κοιλιακής ευενδοτότητας. · Οι μεταβολές είναι εντονότερες σε θέσεις καρδιάς-σταθεροποιητή που αφορούν αγγεία -στόχους του οπισθίου ή πλαγίου καρδιακού τοιχώματος. · Η περίοδος ιστικής υποάρδευσης που ακολουθεί την τοποθέτηση και παραμονή του ε-πικαρδιακού σταθεροποιητή συνδυάζεται με ανάλογες οξεοβασικές και μεταβολικές δια-ταραχές. Τάση προς μεταβολική οξέωση συνοδεύει την ελάττωση της ιστικής άρδευσης, ε-νώ η αποκατάσταση της ροής συνοδεύεται από έκλυση πρωτονίων και ρύθμισή τους (buf-fering) από τα διττανθρακικά. · Η ελάττωση της καρδιακής παροχής οδηγεί στην ελάττωση του φορτίου του CO2 στον πνεύμονα, σχετική υποκαπνία και εικόνα αύξησης αερισμού νεκρού χώρου. · Η τοποθέτηση του σταθεροποιητή, σε συνδυασμό με την αύξηση των διαστολικών εν-δοκοιλοτικών πιέσεων της καρδιάς, ενδέχεται να διαφοροποιήσει τη φλεβική απορροή της στεφανιαίας κυκλοφορίας. Η παρατήρηση αυτή συνάγεται εμμέσως, από την διαφοροποί-ηση (ελάττωση) του εξωπνευμονικού shunt κατά την τοποθέτηση του σταθεροποιητή και οδηγεί σε προβληματισμούς που χρειάζονται περαιτέρω έρευνα. · Η τιτλοποίηση του αερισμού και η αποφυγή της υποκαπνίας στη φάση της κατασκευ-ής της αναστόμωσης είναι απαραίτητη για δύο λόγους. Πρώτον,η περίοδος ελάττωσης της καρδιακής παροχής συνδυάζεται με ελάττωση της PaCO2, που, με τη σειρά της, αποτελεί επιπλέον παράγοντα ελάττωσης στην «εκφόρτωση» οξυγόνου σε ευπαθή όργανα (πχ: εγ-κέφαλος). Δεύτερον, η υποκαπνία καταναλώνει διττανθρακικά που όμως είναι εξαιρετικά χρήσιμα στην αντιμετώπιση-ρύθμιση της έκπλυσης πρωτονίων που ακολουθεί την ελευθέ-ρωση της κυκλοφορίας. · Όλες οι παραπάνω διαταραχές έχουν παροδικό κι αντιστρεπτό χαρακτήρα. Η μη ενδε-δειγμένη όμως διαχείρησή τους σε οριακούς ασθενείς ενδέχεται να επιτείνει ή να οδηγήσει σε προβληματική περιεγχειρητική έκβαση.