Η μέτρηση του εκφραζόμενου συναισθήματος στις οικογένειες ασθενών με σχιζοφρένεια: η ανάλυση του περιεχομένου των επικριτικών σχολίων, των αιτιωδών αποδόσεων των συμπτωμάτων της ασθένειας και των στρατηγικών αντιμετώπισης που εφαρμόζουν οι συγγενείς

Abstract

Introduction: High Expressed Emotion (EE) is a well-established familial predictor of increased likelihood of relapse in schizophrenia. EΕ is mainly assessed through the semi-structured Camberwell Family Interview (CFI) given by a relative talking about the patient with schizophrenia. It consists of five scales, the scale of critical comments (CC), Hostility, Emotional Over-involvement (EOI), Warmth and Positive Remarks (PR). From the evaluation of the scores of the first three of the above scales, the relative can be characterized as high or low EE. The scales of Warmth and PR, which are the positive emotional elements of the EE, do not participate in the final evaluation of the EE. The scale of critical comments is included in the EE evaluation only as an absolute number and not as a content, excluding important information about relatives' relationships with patients within the family. Moreover, causal attributions seem to play an important role in family relationships, i.e., what deeper reason does the relative consider as the cause of the behavior and symptoms of the patient with schizophrenia. In Greece, the only previous literature on EE assessed with the CFI interview is the research of Mavreas V. et al., in 1992, while the Warmth of relatives has not been measured and related to other variables, and the causal attributions of relatives have never been evaluated before. Finally, the area of everyday life in which relatives express more critical comments during the CFI interview is not yet analyzed in schizophrenia literature. Aim: The aim of this research is:1. Assessment of the EE of relatives of people with schizophrenia in the Greek population and comparison with previous Greek and international studies.2. Search for relations among EE and Warmth with variables such as demographic characteristics, coping strategies, religiosity-spirituality and well-being.3. Analysis of the characteristics and content of relatives' critical comments.4. Analysis of the relatives' causal attributions for symptoms, behaviors and problems arising from the patient. Method: In this study, EE was assessed in a sample of 48 key relatives of people with schizophrenia using the CFI interview. In addition, relatives completed self-administered questionnaires on coping strategies (brief-COPE), religiosity/spirituality (System of Beliefs Inventory SBI-15R), quality of life (Well-Being Index WHO-5) as well as a demographic questionnaire. Moreover, the LACS (Leeds Attributional Coding System) was used to find the causes of the patients' symptoms and behaviors given by the relatives during the CFI interview. Results: The majority of the sample relatives were of high EE (64.6% high EE, 35.4% low EE) and the predominant type of high EE being the high EOI (22.9%). Relatives who expressed a higher level of Warmth were found to make fewer CC (5.2 ± 4.6 vs. 8.4 ± 4.6, p = 0.009) and have, on average, higher EOI scores (3.2 ± 1.0 vs. 1.9 ± 1.1, p = 0.002) than those who expressed no or very little Warmth. High EE was found to be associated with having fewer family members (p = 0.035), while relatives with a higher level of education expressed less Warmth (p = 0.007). Relatives with a low level of Warmth had higher maladaptive coping scores and tended to score worse for their overall wellbeing in comparison to relatives who showed a higher level of Warmth (28.4 ± 5.0 vs. 24.1 ± 5.2, p = 0.006 and 39.1 ± 20.4 vs. 51.3 ± 22.0, p = 0.073, respectively). Relatives with high EE have no statistically significant differences in religiosity/spirituality from relatives with low EE (21.0± 10.9 vs. 25.1 ± 12.3, p = 0.185) and relatives with low levels of Warmth have no statistically significant differences in religiosity /spirituality from relatives with high levels of Warmth (19.6 ± 12.3 vs. 23.6 ± 11.0, p = 0.340).In relation to the content of critical comment that was made, the comparison between high and low EE relatives showed nagging (35.5% vs. 5.9%, p= 0.035), sleep (25.8% vs. 0%, p= 0.038), violence (38.7% vs. 0%, p= 0.004), household tasks (38.7% vs. 0%, p= 0.004) and interpersonal relations (41.9% vs. 11.8%, p= 0.031) were the most frequent. Males made more statistically significant comments on the management compared to females (43.8% vs. 12.5%, p= 0.027). Males made statistically less comments for patient΄s appetite (6.3% vs. 34.4%, p= 0.040) compared to females. By categorizing the content of critical comments, 70.8% of relatives made critical comments on everyday life tasks and 68.8% on negative behaviors-violence. Relatives of high EE in criticism and hostility (CC+Hostility) compared with the other high EE categories made more critical comments on negative symptoms-depression (100% vs. 36.0%, p= 0.007). High EE relatives on EOI, compared to other high EE relatives made less critical comments concerning negative symptoms-depression (0% vs. 6.2%, p= 0.002) and negative behavior-violence (50.0% vs. 87.0%, p= 0.053). In relation to causal attributions, the high EE critical (CC) relatives attribute the behavior of the patients statistically significantly in personal (0.74±0.21 vs. 0.50±0.09, p= 0.020) and controllable causes (0.73±0.21 vs. 0.50±0.10, p= 0.012) compared to high EE on EOI relatives. In the relative’s descriptions that were coded as both critical comments according to Expressed Emotion and as containing causal attributions according to LACS, it seemed that these descriptions attribute the patient behavior in personal (r=0.559, p<0.001) and controllable causes (r=0.534, p<0.001). In descriptions that were rated as containing EOI in EE, the causal attributions were mainly attributed to stable (r=0.395, p=0.006) or global (r=0.378, p=0.009) causes. Conclusion: In our study, relatives of people with schizophrenia have a higher percentage of high EE and are more critical and less Emotionally Overinvolved compared to the previous Greek research of 1992, which may reflect the change in Greek society and family in recent years. Moreover, first-degree relatives (mainly parents) are more often found to have high EE compared to second-degree relatives (siblings) in Greece. Relatives' low Warmth is related to maladaptive coping and lower levels of the relative's well-being. Relatives that are high EE Critical (CC) attribute the patients' behavior to individual and patient-controlled causes. Relatives seem to be more critical in relation to the management of everyday life and disruption of the calm family emotional climate than to the symptoms of schizophrenia. Relatives' critical comments contain information about their EE, their well-being and their causal attributions of symptoms and therefore should be considered both in psychosocial family interventions and in treatment by the responsible multidisciplinary team. The results of the present research could be used in psychoeducational interventions which can be customized with the guidance of the analysis of relatives' criticism. Interventions should include siblings of patients, should fill the gap in relatives' knowledge to change causal attributions and set the increase of Warmth as a stand-alone goal, improving relative’s coping and well-being. This research highlights the need for more effective information about schizophrenia from mental health services and therapists.

Εισαγωγή: Το υψηλό Εκφραζόμενο Συναίσθημα (ΕΣ) είναι ένας εδραιωμένος στη βιβλιογραφία οικογενειακός προγνωστικός παράγοντας της αυξημένης πιθανότητας υποτροπής στη σχιζοφρένεια. Το ΕΣ αξιολογείται κυρίως μέσα από τη ημιδομημένη συνέντευξη Camberwell Family Interview (CFI) που δίνει ο συγγενής μιλώντας για τον ασθενή με σχιζοφρένεια. Αποτελείται από πέντε κλίμακες, την κλίμακα των επικριτικών σχολίων (CC), της επιθετικότητας (Hostility), της Συναισθηματικής Υπερεμπλοκής (EOI), της Ζεστασιάς (Warmth) και των θετικών σχολίων (Positive Remarks). Από την αξιολόγηση των βαθμολογιών των τριών πρώτων από τις παραπάνω κλίμακες ο συγγενής μπορεί να χαρακτηρισθεί ως υψηλού ή χαμηλού ΕΣ. Οι κλίμακες της Ζεστασιάς και των θετικών σχολίων που αποτελούν τα θετικά συναισθηματικά στοιχεία του ΕΣ, δε συμμετέχουν στην τελική αξιολόγηση του ΕΣ ενώ η κλίμακα των επικριτικών σχολίων συμμετέχει στην αξιολόγηση μόνο ως απόλυτος αριθμός και όχι ως περιεχόμενο, αποκλείοντας σημαντικές πληροφορίες για τις σχέσεις συγγενών με ασθενείς στο πλαίσιο της οικογένειας. Σημαντικό ρόλο στις οικογενειακές σχέσεις φαίνεται να παίζουν και οι αιτιώδεις αποδόσεις (Causal Attributions), ποιόν βαθύτερο λόγο δηλαδή θεωρεί ο συγγενής ως την αιτία για τη συμπεριφορά και τα συμπτώματα του ασθενή με σχιζοφρένεια. Στην Ελλάδα, η προηγούμενη μοναδική βιβλιογραφία για το ΕΣ με τη συνέντευξη CFI είναι η έρευνα του Mavreas V. et al., το 1992, ενώ δεν έχει μετρηθεί και σχετιστεί με άλλες μεταβλητές η Ζεστασιά των συγγενών και δεν έχει γίνει ποτέ πριν αξιολόγηση των αιτιωδών αποδόσεων των συγγενών. Επίσης γενικά δεν έχει αναλυθεί ο τομέας της ζωής και της καθημερινότητας στον οποίο οι συγγενείς εκφράζουν περισσότερα επικριτικά σχόλια στη συνέντευξη CFI.Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι: 1.Η καταγραφή του ΕΣ των συγγενών ανθρώπων με σχιζοφρένεια στον Ελληνικό πληθυσμό και σύγκριση με παλαιότερες Ελληνικές και διεθνείς έρευνες. 2.Η αναζήτηση σχέσεων του ΕΣ και της Ζεστασιάς με μεταβλητές όπως δημογραφικά χαρακτηριστικά, οι στρατηγικές αντιμετώπισης προβλήματος (coping), η θρησκευτικότητα (religiosity-spirituality) και η ποιότητα ζωής (well-being). 3.Η ανάλυση των χαρακτηριστικών και του περιεχομένου των επικριτικών σχολίων των συγγενών. 4.Η ανάλυση των αιτιωδών αποδόσεων των συγγενών όσον αφορά στα συμπτώματα, στις συμπεριφορές και στα προβλήματα που προκύπτουν από τον ασθενή. Μέθοδος: Σε αυτή την έρευνα το ΕΣ αξιολογήθηκε με τη συνέντευξη CFI σε ένα δείγμα 48 βασικών συγγενών ανθρώπων με σχιζοφρένεια. Επιπλέον οι συγγενείς συμπλήρωσαν αυτοχορηγούμενα ερωτηματολόγια για τη στρατηγική διαχείρισης καταστάσεων (brief-COPE),τη θρησκευτικότητα/πνευματικότητα (System of Beliefs Inventory SBI-15R), την ποιότητα ζωής (Well-Being Index WHO-5) καθώς και ένα ερωτηματολόγιο δημογραφικών στοιχείων. Επίσης χρησιμοποιήθηκε το ειδικό σύστημα κωδικοποίησης αποδόσεων αιτιών LACS (Leeds Attributional Coding System) για την εύρεση των αιτιών των συμπτωμάτων και συμπεριφορών των ασθενών που οι συγγενείς δίνουν κατά τη διάρκεια της συνέντευξης CFI.Αποτελέσματα:Οι περισσότεροι συγγενείς του δείγματος είναι υψηλού ΕΣ (64,6% υψηλό ΕΣ, 35,4% χαμηλό ΕΣ) με τον τύπο του υψηλού ΕΣ λόγω επίκρισης (CC) να είναι ο πιο συχνός (22,9%). Συγγενείς με υψηλά επίπεδα Ζεστασιάς κάνουν λιγότερα επικριτικά σχόλια (5,2 ± 4,6 vs. 8,4 ± 4,6, p = 0,009) και έχουν κατά μέσο όρο υψηλότερη βαθμολογία Συναισθηματικής Υπερεμπλοκής (EOI) (3,2 ± 1,0 vs. 1,9 ± 1,1, p = 0,002) σε σχέση με αυτούς με χαμηλά επίπεδα Ζεστασιάς. Οι συγγενείς με υψηλό ΕΣ έχουν κατά μέσο όρο λιγότερα μέλη στην οικογένειά τους σε σχέση με τους συγγενείς χαμηλού ΕΣ (p = 0,035), ενώ συγγενείς με υψηλά επίπεδα εκπαίδευσης εκφράζουν λιγότερη Ζεστασιά (p = 0,007). Συγγενείς με χαμηλά επίπεδα Ζεστασιάς έχουν υψηλότερη βαθμολογία μη λειτουργικών στρατηγικών διαχείρισης καταστάσεων και χαμηλότερη βαθμολογία στην ποιότητα ζωής (28,4 ± 5,0 vs. 24,1 ± 5,2, p = 0,006) και (39,1 ± 20,4 vs. 51,3 ± 22,0, p = 0,073), αντίστοιχα. Συγγενείς με υψηλό ΕΣ δεν έχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη θρησκευτικότητα/πνευματικότητα από συγγενείς χαμηλού ΕΣ (21,0± 10,9 vs. 25,1 ± 12,3, p = 0,185) και συγγενείς με χαμηλά επίπεδα Ζεστασιάς δεν έχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην θρησκευτικότητα/πνευματικότητα από συγγενείς με υψηλά επίπεδα Ζεστασιάς (19,6 ± 12,3 vs. 23,6 ± 11,0, p = 0,340). Σε σχέση με το είδος των επικριτικών σχολίων που πραγματοποίησαν οι συγγενείς, αναλύοντας τη συνέντευξη CFI, το ποσοστό των συγγενών με υψηλό ΕΣ σε σχέση με εκείνους με χαμηλό ΕΣ που πραγματοποίησε επικριτικά σχόλια είναι τα εξής: για τη γκρίνια (35,5% vs. 5,9%, p= 0,035), για τον ύπνο (25,8% vs. 0%, p= 0,038), για τη βία ή την επιθετικότητα (38,7% vs. 0%, p= 0,004), οικιακές εργασίες (38,7% vs. 0% p= 0,004) και για τις διαπροσωπικές σχέσεις (41,9% vs. 11,8%, p= 0,031). Οι άντρες, σε σχέση με τις γυναίκες, πραγματοποίησαν στατιστικά σημαντικά συχνότερα επικριτικά σχόλια αναφορικά με τη διαχείριση χρόνου (43,8% vs. 12,5%, p= 0,027), και λιγότερα για την όρεξη (6,3% vs. 34,4%, p= 0,040). Κατηγοριοποιώντας τους τομείς των επικριτικών σχολίων σε τέσσερεις κατηγορίες, το 70,8% των συγγενών πραγματοποίησε επικριτικά σχόλια αναφορικά με την καθημερινότητα και το 68,8% αναφορικά με αρνητικές συμπεριφορές και βία. Οι συγγενείς υψηλού ΕΣ, λόγω επίκρισης και επιθετικότητας, σε σχέση με τους υπόλοιπους συγγενείς υψηλού ΕΣ, πραγματοποίησαν επικριτικά σχόλια αναφορικά με αρνητικά συμπτώματα-κατάθλιψη (100% vs. 36,0%, p= 0,007). Οι συγγενείς υψηλού ΕΣ τύπου (ΕΟΙ) σε σχέση με του υπόλοιπους συγγενείς υψηλού ΕΣ πραγματοποίησαν στατιστικά σημαντικά λιγότερα επικριτικά σχόλια που σχετίζονταν με τα αρνητικά συμπτώματα-κατάθλιψη (0% vs. 65,2%, p=0,002) και σε σχέση με αρνητικές συμπεριφορές-βία (50,0% vs. 87,0%, p=0,053). Σε σχέση με την απόδοση της αιτίας των συμπεριφορών και συμπτωμάτων των ασθενών(Causal Attributions),οι συγγενείς υψηλού ΕΣ που είναι Επικριτικοί (CC), αποδίδουν κατά μέσο τη συμπεριφορά των ασθενών στατιστικά σημαντικά περισσότερο σε ατομικά (0,74±0,21 έναντι 0,50±0,09, p= 0,020) και ελεγχόμενα αίτια (0,73±0,21 έναντι 0,50±0,10, p= 0,012) σε σχέση με τους ασθενείς που είναι υψηλού ΕΣ Συναισθηματικά Υπερεμπλεκόμενοι (ΕΟΙ). Οι προτάσεις με διπλή κωδικοποίηση, που χαρακτηρίστηκαν ως επικριτικό σχόλιο από το ΕΣ και ταυτόχρονα βαθμολογήθηκαν από το LACS διότι περιέχουν αιτιώδεις αποδόσεις, φαίνεται να αποδίδουν τις συμπεριφορές των ασθενών περισσότερο σε ατομικά (r=0,559, p<0,001) ή ελεγχόμενα αίτια (r=0,534, p<0,001). Στις προτάσεις που περιέχουν ΕΟΙ στο ΕΣ και ταυτόχρονα απόδοση των αιτιών οι συγγενείς φαίνεται να αποδίδουν τις συμπεριφορές των ασθενών περισσότερο σε σταθερά (r=0,395, p= 0,006) ή γενικά (r=0,378, p= 0,009) αίτια. Συμπεράσματα: Οι συγγενείς ανθρώπων με σχιζοφρένεια του δείγματός μας είναι σε μεγαλύτερο ποσοστό υψηλού ΕΣ. Είναι περισσότερο Επικριτικοί και λιγότερο Συναισθηματικά Υπερεμπλεκόμενοι σε σχέση με την παλαιότερη έρευνα του 1992, γεγονός που μπορεί να αντανακλά την αλλαγή στην Ελληνική κοινωνία και οικογένεια τα τελευταία χρόνια. Και στην Ελλάδα οι πρώτου βαθμού συγγενείς (κυρίως γονείς) ανευρίσκονται συχνότερα υψηλού ΕΣ σε σχέση με τους δευτέρου βαθμού (αδέρφια). Η χαμηλή Ζεστασιά των συγγενών σχετίζεται με τις μη λειτουργικές στρατηγικές διαχείρισης καταστάσεων και χαμηλότερα επίπεδα ποιότητα ζωής του συγγενή. Οι συγγενείς υψηλού ΕΣ Επικριτικοί (CC), αποδίδουν τη συμπεριφορά των ασθενών περισσότερο σε ατομικά και ελεγχόμενα από τους ασθενείς αίτια. Οι συγγενείς φαίνεται να είναι πιο επικριτικοί σε σχέση με τη διαχείριση της καθημερινότητας και τη διατάραξη του ήρεμου οικογενειακού συναισθηματικού κλίματος παρά για τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας. Τα επικριτικά σχόλια των συγγενών περιέχουν πληροφορίες για το ΕΣ, την ποιότητα ζωής τους και προδίδουν τις αιτιώδεις αποδόσεις των συμπτωμάτων και επομένως πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τόσο στις ψυχοκοινωνικές οικογενειακές παρεμβάσεις όσο και στη θεραπεία του ασθενή από την υπεύθυνη διεπιστημονική ομάδα. Τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας θα μπορούσαν να αξιοποιηθούν στις ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις, οι οποίες μπορούν να εξατομικευτούν με οδηγό την ανάλυση της επίκρισης των συγγενών. Οι παρεμβάσεις θα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν τα αδέρφια των ασθενών, να καλύπτουν το κενό στη γνώση των συγγενών για αλλαγή των αιτιωδών αποδόσεων και να θέτουν την αύξηση της Ζεστασιάς ως αυτόνομο στόχο, βελτιώνοντας τις στρατηγικές επίλυσης προβλήματος και την ποιότητα ζωής. Η έρευνα αυτή αναδεικνύει την ανάγκη για αποτελεσματικότερη ενημέρωση για την σχιζοφρένεια από τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και τους θεραπευτές.