Development of epidemiological model for the role of sex in primary and secondary prevention of cardiovascular disease, taking into account psychosocial, clinical and environmental determinants, and health policies

Abstract

Aim: The aim of this thesis was to evaluate the existence of sex-specific associations of environmental, clinical and biochemical factors with long-term cardiovascular disease (CVD) onset (primary prevention) and recurrence (secondary prevention) using the samples of two cohorts from Greece. Materials and Methods: Two prospective epidemiological studies, ATTICA [2002-2012, n=3,042 free-of-CVD individuals from the greater Athens area (single centre study), n=1,514 men (46±13 years) and n=1,528 women (45±14 years)] and GREECS [2004-2014, n=2,172 consecutive patients with acute coronary syndrome from 6 major Greek hospitals (multicentre study), n=1,649 men (65±13 years) and n=523 women (62±11 years)] were used. Baseline examination included an extended set of sociodemographic, lifestyle, psychological, anthropometric, clinical and biochemical factors. Follow-up was performed in n=2,020 participants of ATTICA and n=2,172 participants of GREECS. Results: Ten-year first CVD event rate in ATTICA was 15.7% (n=317) [19.7% (n=198) in men and 11.7% (n=119) in women, p<0.001]; whereas 10-year secondary CVD event rate in GREECS was 37.3% (n=811) (38.8% in men and 32.9% in women, p=0.016). The man-to-woman age-adjusted ratio was consistently higher to 1; this was higher when a first CVD was studied compared with a recurrent event (1.66 vs. 1.18, p<0.001). Various sex-specific associations between CVD risk factors and long-term CVD onset or recurrence were revealed. Specifically, the magnitude of association of lifestyle factors on first and recurrent CVD events was sex-oriented. Focusing on the dietary part, various sex-specific associations were revealed regarding dairy products, meat, dietary vitamin D, and the anti-inflammatory potential of diet. Additionally, two individuals with similarly moderate to high level of adherence to Mediterranean diet were not equally protected against CVD; with high consumption of plant-based products being more important than low consumption of unhealthier options. This plant-based orientation was more frequent in women. Higher magnitude of association between depressive symptomatology and CVD onset or recurrence was revealed for women. Moreover, the association of predicted lean and fat mass with CVD incidence varied according to sex, as well as according to prevention stage. Metabolically healthy obese status was an independent CVD risk factor only in women while the stability of this condition ten years later was challenged principally in women. Non-alcoholic fatty liver disease was suggested as an intermediate path. Various biomarkers (e.g., lipoproteins, apolipoproteins, uric acid) were also examined suggesting sex-specific associations. Finally, a nutrition-related sex-oriented microsimulation scenario for primary and secondary CVD prevention was developed. This process revealed that achieving even a small percentage of the population to comply with Mediterranean diet was of added value of population’s health status, for both men and women, with women being more benefited. Conclusion: To maximize cost-effectiveness of prevention strategies, health disparities need being addressed. In this context, “female” and “male” CVD pattern needs to be presented in a coherent manner. Building upon this need, the present work highlighted sex-based specifications in relation to lifestyle and psychological patterns, revealed differences in the magnitude of associations of cardiometabolic risk factors while suggested cardiometabolic paths specified to men and women for earlier or more valid risk assessment and prevention.

Σκοπός: Σκοπός της διατριβής ήταν η διάκριση μεταξύ των φύλων περιβαλλοντικών, κλινικών και βιοχημικών παραγόντων ως προς την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου (ΚΝ) σε επίπεδο πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης. Υλικό και Μέθοδοι: Χρησιμοποιήθηκαν δύο προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες, η μελέτη ΑΤΤΙΚΗ [2002-2012, ν=3.042 συμμετέχοντες ελεύθεροι ΚΝ από την ευρήτερη περιοχή της Αττικής (μονοκεντρική μελέτη), ν=1.514 άντρες (46±13 ετών) and ν=1.528 γυναίκες (45±14 ετών)] και η μελέτη GREECS [2004-2014, ν=2.172 διαδοχικοί ασθενείς με διάγνωση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου από έξι καρδιολογικές κλινικές της Ελλάδας (πολυκεντρική μελέτη), ν=1.649 άντρες (65±13 ετών) and ν=523 γυναίκες (62±11 ετών)]. Κατά την έναρξη των μελετών, η αξιολόγηση περιελαμβάνε κοινονικοδημογραφικά, κλινικά, ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά καθώς και χαρακτηριστικά τους τρόπου ζωής αλλά και βιοδείκτες. Ο επανέλεγχος πραγματοποιήθηκε σε ν=2.020 συμμετέχοντες από την μελέτη ΑΤΤΙΚΗ και ν=2.172 συμμετέχοντες από την μελέτη GREECS. Αποτελέσματα: Η 10ετής εμφάνιση 1ου επεισοδίου ΚΝ στην ΑΤΤΙΚΗ ήταν 15,7% (ν=317) [19,7% (ν=198) στους άντρες και 11,7% (ν=119) στις γυναίκες, p<0,001]. Η 10ετής εμφάνιση 2ου ή πολλαπλού επεισοδίου ΚΝ στην GREECS ήταν 37,3% (ν=811) (38,8% στους άντρες και 32,9% στις γυναίκες, p=0,016). Ο λόγος επίπτωσης ΚΝ τόσο στους υγιείς συμμετέχοντες της ΑΤΤΙΚΗ όσο και στους ασθενείς της GREECS ήταν >1 (1,66 έναντι 1,18, p<0,001). Αναδείχθηκαν συσχετίσεις μεταξύ παραγόντων κινδύνου ΚΝ και μακροπρόθεσης πρωτογενούς και δευτερογενούς εμφάνισης της νόσου διαφοροποιημένες μεταξύ αντρών και γυναικών. Αρχικά, η ένταση της σχεσής μεταξύ παραγόντων του τρόπου ζωής και εμφάνισης της νόσου φάνηκε να καθορίζεται από το φύλο. Εστιάζοντας στις διατροφικές συνήθειες, τρόφιμα όπως γαλακτοκομικά και κρέας, συστατικά όπως βιταμίνη D αλλά και το αντιφλεγμονώδες φορτίο της διατροφής συνολικά επηρέαζαν διαφορετικά την εμφάνιση ΚΝ σε άντρες και γυναίκες. Επιπλέον, δύο άτομα με μέτριο έως υψηλό βαθμό συμμόρφωσης στην Μεσογειακή διατροφή φάνηκε να μην προστατεύονται το ίδιο έναντι της νόσου. Συγκεκριμένα, η υψηλή κατανάλωση τροφίμων φυτικής προέλευσης φάνηκε να είναι πιο ευεργετική σε σχέση με τον περιορισμό κατανάλωσης τροφίμων ζωικής προέλευσης. Αυτή η «χορτοφαγική» προσέγγιση φάνηκε να παρατηρείται πιο συχνά στις γυναίκες. Η καταθλιπτική συμπτωματολογία φάνηκε να επηρεάζει περισσότερο τις γυναίκες τόσο σε επίπεδο πρωτογενούς όσο και δευτερογενούς πρόληψης. Επίσης, η σχέση λιπώδους και άλιπης μάζας σώματος με την εμφάνιση ΚΝ φάνηκε να διαφοροποιείται ανάλογα με το φύλο και το επίπεδο πρόληψης. Η μεταβολικά υγιής παχυσαρκία, αναδείχθηκε ως ανεξάρτητος επιβαρυντικός παράγοντας στις γυναίκες οι οποίες και παρουσίασαν μεγαλύτερη πιθανότητα μεταβολής αυτού του προτύπου σε μεταβολικά μη υγιές σε βάθος δεκαετίας. Η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση ήπατος προτάθηκε ως ενδιάμεσος μηχανισμός. Κάποιοι βιοδείκτες (π.χ. λιποπρωτεΐνες, απολιποπρωτεΐνες, ουρικό οξύ) φάνηκε να προβλέπουν διαφορετικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε άντρες και γυναίκες. Τέλος, αναπτύχθηκε ένα μοντέλο προσoμοίωσης για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη ΚΝ αναδεικνύοντας την προστατευτική δράση της Μεσογειακής διατροφής σε επίπεδο πληθυσμού ακόμη κι όταν ένα μικρό μέρος αυτού συμμορφωνόταν στο συγκεκριμένο πρότυπο, Τα οφέλη ήταν πιο έντονα στις γυναίκες. Συμπεράσματα: Για την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας των στρατηγικών πρόληψης της ΚΝ σε πρωτογενές και δευτερογενές επίπεδο απαιτείται η αντιμετώπιση των διακρίσεων στον τομέα της υγείας και το φύλο είναι μία από αυτές. Η παρούσα εργασία προτείνει διαφοροποιήσεις μεταξύ των φύλων σε επίπεδο ψυχοκοινωνικών παραγόντων και χαρακτηριστικών του τρόπους ζωής, αναδεικνύει διαφορές στην προβλεπτική και προγνωστική ικανότητα διαφόρων παραγόντων κινδύνου ενώ παρουσιάζει σχετικούς υποκείμενους μηχανισμούς.