Προοπτική συγκριτική αξιολόγηση των ορμονών του stress, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ινομυωματεκτομή με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία

Abstract

The aim of the study was the objective determination of surgical stress and post-operative pain through the assessment of stress hormones and patient discomfort as well as to evaluate the stress hormone response after pelvic surgery performed by laparoscopy versus laparotomy. Patients: This was a retrospective matched case control study of women that underwent myomectomy. For that cause a total of 65 patients were included in the cohort; of these 30 patients were treated with laparoscopic myomectomy, 30 with open surgery and 5 were excluded due to exclusion criteria such as different surgery outcome, blood transfusion etc. The fibroids location included submucosal, subserosal and intramural myomas, while the maximum diameter of the fibroids was 10 cm and the total amount was up to 3. Patients complained about a wide range of symptoms such as pelvic pain, heavy menstrual bleeding, infertility, prolonged periods, pain during intercourse, frequent urination etc. Their BMI ranged from 18 to 40. The mean duration of the operations was 90 mins. The postoperative hospital stay ranged from 1 to 3 days. Exclusion criteria involved allergies, endometriosis, endocrine disorders, previous laparotomy, fibroid number of more than 3 and diameter of more than 10 cm. All surgical procedures were performed by the same surgical team and the surgical technique in both open and laparoscopic surgery was identical. Methodology: Three venous blood samples were received from each patient. The first one was collected before surgery, the second at the end of the surgical procedure after extubation with the patient awake and the third on the morning of the first post-operative day. The blood samples were centrifuged, tagged and stored in deep freeze conditions. They were finally measured together to avoid inter-assay & intra-assay variation. We evaluated intraoperative and postoperative variations of the following stress related markers: adrenocorticotropic hormone (ACTH), corticotropin-releasing factor (CRF), cortisole, noradrenalin and b-endorphin. Furthermore, a questionnaire was completed the first post-operative day where patients were asked to indicate the level of pain they were experiencing through a Visual Analog Scale of Pain (VAS). Results: Patient mean age was 37.9±5.66 and 39.53±4.82 for laparoscopy and laparotomy groups respectively (p=NS). Patient BMI was 23.6±4.25 and 26.20±5.88 in the laparoscopy and laparotomy groups respectively (p=NS). Operation time was 86.67 ±25.87 min in the laparoscopy group and 70.67±23.81 min in the laparotomy one (p=.028). The mean number of fibroids was 1.57±0.73 and 1.63±0.89 and the mean volume was 171.37±100.63 cm 3 and 202.77±127.49 cm3 (p=NS) in the laparoscopy and laparotomy groups respectively. Cortisol is differentiated before, after and on the 1st postoperative day in both groups. In laparotomy there is a clear difference in its expression before (13.7 ± 7.54 μg / ml, p <0.05) but also after (19.85 ± 10.31μg / ml, p = 0.05) the operation. There was no statistically significant difference in cortisol expression before and after the laparoscopic approach. For ACTH, there is no statistically significant difference between the two groups before surgery, as well as directly. On the 1st postoperative day, however, there is a statistically significant difference p <0.025 between the groups. CRF remains almost constant in both methods but has statistically significantly lower values for open surgery and higher for laparoscopy. The mean CRF expression in open surgery on the 1st postoperative day (0.63 ng / ml) is statistically significantly higher than before surgery (0.52 ng / ml). In contrast to laparoscopy, the mean CRF has no statistically significant variations. The expression of norepinephrine differs in both groups, but without statistically significant difference only after the procedure on the 1st postoperative day (with statistical significance p <0.018). The expression of β-endorphin differs between the two groups, but without statistically significant difference. Postoperative pain was significantly lower in the V.A.S.P scale laparoscopic group (3.3 ± 1.05 versus 5.67 ± 1.15 respectively, p <0.001). Further statistical analysis with correlations between the factors made clear a positive correlation of VASP score with β-endorphin in laparoscopy. In contrast no such correlation is observed in laparotomy. Conclusion: This is the first Greek study on the effect of stress hormones to the body after the two procedures. Laparoscopy is superior to laparotomy for the surgical removal of leiomyomas in terms of postoperative pain and surgical stress. Endoscopic surgery has been demonstrated to have important modifying effects on classic endocrine metabolic responses and while more data is needed where differences are likely to be found, the clinical consequences of these findings in relation to stress reduction, surgical outcome and provision of an active rehabilitation with early mobilization place laparoscopy high on the physicians’ surgical options.

Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η αντικειμενική αξιολόγηση του χειρουργικού στρες μέσω της μέτρησης των ορμονών που εκλύονται κατά τη χειρουργική προσέγγιση των ασθενών καθώς και η τεκμηρίωση της επιλογής της ασθενούς στην επιλογή της μιας ή της άλλης μεθόδου, αλλά και η αξιολόγηση της επίπτωσης της μιας ή της άλλης μεθόδου στην άμεση μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς και η συνεκτίμηση δευτερογενών παραγόντων. Είναι η πρώτη σχετική ερευνά στον Ελλαδικό χώρο αναφορικά με την επίδραση της επεμβατικής μεθόδου στο στρες του οργανισμού σε ινομυωματεκτομές με παρακολούθηση των βιοχημικών δεικτών ΑCTH, Κορτιζόλη, β-ενδορφίνη, Νορεπινεφρίνη και CRF. Για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων ήταν απαραίτητη η διεξαγωγή μελέτης ασθενών – μαρτύρων (case-control), χρονικής στιγμής (cross-sectional). Οι συμμετέχουσες στη μελέτη είναι ασθενείς που υποβληθήκαν σε ινομυωματεκτομή με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία λόγω μηνομητρορραγιών, αποβολών, πρόωρων τοκετών, άλγους , υπογονιμότητας ή τυχαίου προεγχειρητικού ευρήματος. Στα κριτήρια αποκλεισμού συμπεριλαμβάνονται αλλεργίες, ενδοκρινοπάθειες, ενδομητρίωση, προηγηθείσες κοιλιακές επεμβάσεις, προεγχειρητική χορήγηση GnRH-a, αριθμός ινομυωμάτων πάνω από 4, άθροισμα της μεγαλύτερης διαμέτρου και των 4 ινομυωμάτων μεγαλύτερο ή ίσο των 15 cm και μέγεθος εκάστου άνω των 8 cm. Οι επιλεγμένες ασθενείς υποβλήθηκαν σε 3 διαδοχικές αιμοληψίες. Η πρώτη πριν την χειρουργική επέμβαση, η δεύτερη αμέσως μετά και η τρίτη την 1η μετεγχειρητική ημέρα. Από αυτά τα δείγματα ,το πρώτο αφορά στην αιμοληψία πριν την χειρουργική επέμβαση, το δεύτερο αμέσως μετά και το τρίτο στην 1η μετεγχειρητική ημέρα. Στα δείγματα έγινε φυγοκεντρησή και εν συνεχεία τοποθετήθηκαν σε βαθιά κατάψυξη αφού συγκεντρώθηκαν σε ειδικά φιαλίδια με πώμα, τα οποία έφεραν διακριτή αρίθμηση ανά περιστατικό και ημερομηνία συλλογής δείγματος. Σε δεύτερο χρόνο διενεργήθηκαν και οι μετρήσεις των υπό μελέτη ορμονών, με τη χρησιμοποίηση βιοχημικών αντιδραστηρίων μετά από ταυτόχρονη απόψυξη. Το τελικό σύνολο των γυναικών που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη, σύμφωνα με τα κριτήρια επιλογής που αναφέρονται παραπάνω ήταν 65. Από αυτές, 30 περιστατικά περιλαμβάνουν λαπαροτομίες, 30 λαπαροσκοπήσεις ενώ 5 περιστατικά έχουν εξαιρεθεί είτε λόγω διαφορετικής έκβασής του χειρουργείου (π.χ. υστερεκτομή) είτε λόγω παρέκκλισης (bias), όπως μετάγγιση αίματος. Η τελική εργαστηριακή ανάλυση έγινε με τη συλλογή όλου του υλικού της μελέτης για αποφυγή διακύμανσης των εργαστηριακών μετρήσεων (inter-assay & intra assay variation). Κύρια αποτελέσματα. Η κορτιζόλη διαφοροποιείται πριν, μετά και την 1η μετεγχειρητική ημέρα στις δυο ομάδες. Στη λαπαροτομία υπάρχει σαφής διαφορά στην έκφρασή της πριν (13.7 ± 7.54 μg/ml, ρ <0.05) αλλά και μετά (19.85 ± 10.31μg/ml, ρ = 0.05) την επέμβαση. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στην έκφραση κορτιζόλης πριν και μετά τη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Για την ACTH δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις δυο ομάδες πριν την επέμβαση, καθώς και άμεσα. Στην 1η μετεγχειρητική ημέρα όμως υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά p<0.025 μεταξύ των ομάδων. Ο CRF παραμένει σχεδόν σταθερός και στις δυο μεθόδους αλλά έχει στατιστικώς σημαντικά χαμηλότερες τιμές για την ανοιχτή επέμβαση και υψηλότερες για την λαπαροσκόπηση. Η μέση έκφραση του CRF στην ανοιχτή επέμβαση τη 1η μετεγχειρητική ημέρα (0.63 ng/ml) είναι στατιστικώς σημαντικά υψηλότερη από ότι πριν την επέμβαση (0.52 ng/ml).Αντίθετα στη λαπαροσκόπηση η μέση τιμή του CRF δεν έχει στατιστικά σημαντικές διακυμάνσεις. Η έκφρασης της νορεπινεφρίνης διαφοροποιείται στις δυο ομάδες, χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά παρά μόνο μετά την διαδικασία στη 1η μετεγχειρητική ημέρα (με στατιστική σημαντικότητα p<0.018). Η έκφρασης της β-ενδορφίνης διαφοροποιείται στις δυο ομάδες, χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά. Περαιτέρω στατιστική ανάλυση με συσχετίσεις μεταξύ των παραγόντων έκανε εμφανή τη θετική συσχέτιση της βαθμολογίας VASP με την β-ενδορφίνη στη λαπαροσκόπηση όπως διαφαίνεται και στο διάγραμμα διασποράς της βαθμολογίας VASP με την β-ενδορφίνη της ομάδας της λαπαροσκόπησης μετά το πέρας της 1ης μετεγχειρητικής ημέρας. Αντίθετα για την λαπαροτομία δεν παρατηρείται τέτοια συσχέτιση. Ο μετεγχειρητικός πόνος ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα λαπαροσκόπησης στην κλίμακα V.A.S.P (3,3 ± 1,05 έναντι 5,67 ± 1,15 αντίστοιχα, p <0,001). Εν κατακλείδι, η έρευνα αυτή είναι η πρώτη στον Ελλαδικό χώρο σχετικά με την επίδραση της επεμβατικής μεθόδου στο στρες του οργανισμού σε ινομυωματεκτομές με παρακολούθηση των βιοχημικών δεικτών ΑCTH, κορτιζόλη, β-ενδορφίνη, νορεπινεφρίνη και CRF. Είναι σαφές λοιπόν ότι η λαπαροσκόπηση υπερτερεί της λαπαροτομίας για τη χειρουργική απομάκρυνση των ινομυωμάτων καθαρά και από πλευράς πόνου αλλά και από πλευράς στρες καθώς η ομάδα της λαπαροσκόπησης και δήλωσε ότι πόνεσε λιγότερο και οι ορμόνες, που με στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση, κατέδειξαν λιγότερο στρες ιδιαίτερα κατά την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε σχέση με τη ομάδα λαπαροτομίας.