Αξιολόγηση των σφαιρικών δοκιμασιών της αιμόστασης στην ex vivo μελέτη της αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής δράσης των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών και της ασενοκουμαρόλης σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

Abstract

Background/Aim: There is a shortage of data in clinical practice about the anticoagulant effects of direct oral anticoagulants (DOACs). Our aim was to estimate the intensity of anticoagulant activity induced by DOACs among patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) and to investigate the interaction of DOACs with platelet function. Methods: We studied 80 patients with NVAF and 20 sex and age matched controls (20 treated with dabigatran 110 mg bid, 20 treated with rivaroxaban 20 mg qd, 20 with apixaban 5 mg bid, 20 treated with acenocoumarol). We performed conventional coagulation tests (PT/INR, APTT, FIB), global assays reflecting the hemostatic profile [thrombin generation (TG), thromboelastometry (ROTEM)] as well as the gold standard assay for the estimation of platelet activation [epinephrine-induced light transmission aggregometry (LTA)] in all 80 patients and 20 controls. Hemoclot Thrombin Inhibitor assay (HTI) was performed to measure dabigatran plasma levels and Factor Xa Direct Inhibitor (DiXaI) assay was used to measure rivaroxaban and apixaban plasma levels, respectively. Results: Patients on dabigatran 110 mg, show a marginally insignificant decrease in platelet aggregation, compared to those on acenocoumarol (p=0.068) and a significant decrease compared to those on rivaroxaban (p = 0.045) according to LTA results. Patients receiving dabigatran 110 mg, compared with those treated with acenocoumarol show significantly lower lysis time at 60 min (p=0.011), while no significant difference was noticed between the rivaroxaban and apixaban group of patients (p=0.499). Acenocoumarol affects more pronouncedly thrombin generation compared to dabigatran 110 mg, (area under the curve [AUC], p<0.001) as suggested by ETP. Similar findings were noticed after comparing rivaroxaban and apixaban with acenocoumarol (p<0.001). Additionally, endogenous thrombin potential (ETP) was significantly decreased in patients on rivaroxaban as compared to those treated with apixaban (p<0.003). Apixaban significantly reduces ETP compared to controls, but to a lesser extent than rivaroxaban. Moreover, statistically significant associations were detected between dabigatran 110 mg, levels, as determined by the HTI assay, and almost all parameters of ETP assay (AUC, p< 0.001). Similarly, significant correlations were observed between rivaroxaban plasma concentrations and kinetic parameters of TG assay (Tlag, p=0.045; Tmax, p=0.016; and Cmax, p=0.003). Moreover, a statistically significant, strong inverse correlation was noticed between apixaban plasma concentrations and ETP (AUC, p < 0.001) was observed. Conclusion: Based on ROTEM, TG assays and LTA, the anticoagulant effects induced by DOACs given in the specific dose regimens in real-world patients are the following: i) dabigatran 110 mg, seems to affect platelet activity and to enhance fibrinolysis, additionally to thrombin inhibition, which might partly explain risk of bleeding, ii) apixaban seems to imply a safer profile based on the results of ETP measurements iii) DOAC maximum levels correlate with TGA parameters (but not with ROTEM parameters), suggesting a role of TGA in DOAC monitoring.

Σκοπός: Τα δεδομένα που υπάρχουν στην κλινική πράξη για τη δράση των άμεσων από του στόματος αντιπηκτικών (DOACs) είναι περιορισμένα. Στόχος μας ήταν να εκτιμήσουμε την ισχύ της αντιπηκτικής δράσης των DOACs σε ασθενείς με μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή (NVAF). Μέθοδοι: Μελετήσαμε 80 ασθενείς με NVAF και 20 υγιείς μάρτυρες με παρόμοια χαρακτηριστικά ως προς το φύλο και την ηλικία (20 λάμβαναν dabigatran 110 mg δύο φορές την ημέρα, 20 λάμβαναν rivaroxaban 20 mg μια φορά την ημέρα, 20 λάμβαναν apixaban 5 mg δύο φορές την ημέρα, 20 λάμβαναν ασενοκουμαρόλη). Σε όλους τους 80 ασθενείς και στα 20 άτομα της ομάδας ελέγχου, πραγματοποιήθηκαν οι συμβατικές δοκιμασίες πήξης (PT/INR, APTT, FIB), οι σφαιρικές δοκιμασίες αιμόστασης (θρομβοελαστομετρία, ROTEM και δοκιμασία παραγωγής θρομβίνης, ETP) και επιπλέον η πρότυπη μέθοδος εκτίμησης της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, η οπτική θολοσιμετρική συσσώρευση (Light Transmission Aggregometry, LTA) με διεγέρτη την επινεφρίνη. Τέλος, με την ειδική δοκιμασία Hemoclot Thrombin Inhibitors (HTI) μετρήθηκαν τα επίπεδα στο πλάσμα του dabigatran και με την ειδική δοκιμασία Factor Xa Direct Inhibitor (DiXaI) μετρήθηκαν τα επίπεδα στο πλάσμα των rivaroxaban και apixaban. Αποτελέσματα: Σε ασθενείς υπό dabigatran 110 mg παρατηρήθηκε οριακά σημαντική μείωση της συσσώρευσης αιμοπεταλίων σε σχέση με ασθενείς που λάμβαναν ασενοκουμαρόλη (p=0,068) και σημαντικά μειωμένη συσσώρευση συγκριτικά με ασθενείς υπό rivaroxaban (p=0,045), όπως προέκυψε από τη μέθοδο LTA. Επίσης, ασθενείς που λάμβαναν dabigatran 110 mg σε σύγκριση με αυτούς που λάμβαναν ασενοκουμαρόλη, παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές όσον αφορά το δείκτη Li-60 (p=0,011), ενώ δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές του ίδιου δείκτη μεταξύ των ασθενών που λάμβαναν rivaroxaban και apixaban (p=0,499). Η ασενοκουμαρόλη επηρέασε την παραγωγή θρομβίνης περισσότερο από το dabigatran 110 mg (AUC, p<0,001), με βάση το ενδογενές δυναμικό θρομβίνης (ETP). Ανάλογα ευρήματα παρατηρήθηκαν μετά τη σύγκριση του rivaroxaban και του apixaban με την ασενοκουμαρόλη (p<0,001). Επίσης, το ενδογενές δυναμικό θρομβίνης (ETP) μειώθηκε σημαντικά σε ασθενείς υπό rivaroxaban σε σύγκριση με εκείνους που λάμβαναν apixaban (p<0,003). Το Apixaban μειώνει σημαντικά την ETP σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, αλλά σε μικρότερο βαθμό σε σχέση με το rivaroxaban.Επιπλέον, ανιχνεύθηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των επιπέδων dabigatran 110 mg, όπως προσδιορίστηκαν με τη δοκιμασία HTI, και σχεδόν όλων των παραμέτρων της δοκιμασίας ETP (AUC, p<0,001). Παρομοίως, παρατηρήθηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των συγκέντρωσης του rivaroxaban στο πλάσμα, όπως προσδιορίστηκε με τη χρωμογονική μέθοδο DiXaI, και των ακόλουθων παραμέτρων της δοκιμασίας ETP (Tlag, p=0,045, Tmax, p=0,016 και Cmax, p=0,003). Τέλος, σημειώθηκε στατιστικά σημαντική, αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης του apixaban στο πλάσμα, όπως προσδιορίστηκε με τη χρωμογονική μέθοδο DiXaI και του ETP (AUC, p<0,001). Συμπέρασμα: Με βάση τις δοκιμασίες ROTEM, ETP και LTA, προέκυψαν τα ακόλουθα συμπεράσματα, όσον αφορά την αντιπηκτική δράση των DOACs, όταν αυτά χορηγούνται στα συγκεκριμένα δοσολογικά σχήματα σε πραγματικούς ασθενείς με NVAF: i) το dabigatran 110 mg, πέραν της αναστολής της θρομβίνης, φαίνεται να έχει αντιαιμοπεταλιακή δράση και να ενισχύει την ινωδόλυση, γεγονός που ενδεχομένως ερμηνεύει τον αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο, ii) οι μετρήσεις της δοκιμασίας ETP συνιστούν ένα πιο ασφαλές προφίλ για το apixaban, σε σχέση με το υπόλοιπα DOACs, ως προς τον αιμορραγικό κίνδυνο, iii) τα μέγιστα επίπεδα των DOACs συσχετίζονται με τις παραμέτρους ETP (αλλά όχι με τις παραμέτρους ROTEM), γεγονός που υποδηλώνει έναν πιθανό ρόλο των παραμέτρων του ETP στην παρακολούθηση των επιπέδων των DOACs.