Ηλεκτροφυσιολογική διερεύνηση και αντιμετώπιση κολπικών ταχυκαρδιών εμφανιζομένων μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής

Abstract

One of the possible consequences of left atrial ablation to treat atrial fibrillation (AF) is the occurrence of organized atrial tachycardias. The subtraction of a crucial atrial substrate, the ablation lesions themselves, as well as endogenous diseased areas, are usually the responsible causes of this kind of arrhythmogenesis. Atrial tachycardias after AF ablation (ATAAF) may cause more severe symptoms than AF itself, as they are usually persistent, have higher ventricular rate and are difficult to treat pharmaceutically. Consequently, catheter ablation becomes an imperative treatment. Aim: In the present study we aim to describe electrophysiological mapping techniques and to reveal the mechanisms of ATAAF. At the same time, we intend to highlight the most appropriate techniques of catheter ablation and to evaluate their impact on the short and long-term maintenance of the sinus rhythm. Patients and methods: A total of 56 consecutive patients (mean age 62.6 ± 9.8 years, male gender 71%, mean CHA2DS2-VASc score 1.86 ± 1.52, mean left atrial diameter 44 ± 3mm) who had ECG documented and symptomatic ATAAF participated in the study. Patients who had only typical isthmus dependent right atrial flutter, without any other type of atrial tachycardia, were excluded from the study.The initial arrhythmia could be paroxysmal, persistent or long-standing persistent AF. The initial AF ablation procedure included isolation of pulmonary veins (PV), with or without additional ablation, depending on the operator's preference. During the ATAAF ablation procedure, particular emphasis was given on PV isolation maintenance, and by using 3D mapping systems (EnSite NavX [Abbott] or CARTO 3 [Biosense Webster]), a thorough mapping and ablation was performed in order to restore sinus rhythm.Based on mapping and ablation techniques, the patients were divided in three different groups. In Group I (n = 32) neither contact force catheters, nor EnSite-NavX's AutoMap module were used. In Group II (n = 13) contact force catheters were used but AutoMap module were not, while in Group III (n = 11) both capabilities were used. Results: During the procedures 114 ATAAF were revealed (2.04 ± 0.93 per patient, 1 to 5). Regarding the mechanism, 68 ATAAF (60%) were macro-reentrant circuits, 33 ATAAF (29%) were characterized as micro-reentrant circuits and 13 ATAAF (11%) as focal automatic tachycardias. The mean follow-up was 40 ± 18 months with 34/56 (61%) patients remaining in sinus rhythm. In 31/34 (91%) of those patients, the maintenance of sinus rhythm was achieved without antiarrhythmic drugs. Group III patients showed significantly better arrhythmia free rates in one year follow-up (10/11, 91%) compared with Group II (8/13, 62%) and Group I (16/32 , 50%). Among patients with macro-reentrant circuits around the mitral annulus or left atrial roof (n = 38), the group treated with linear lesions in anatomical isthmuses (Group A, n = 25) showed significantly better sinus rhythm maintenance (19/25, 76%) compared with patients (Group B, n = 13) treated by empirical ablation in critical functional areas (6/13, 46%). Regarding the recurrence rate after ATAAF ablation, classic prognostic factors of AF recurrence did not appear to be of significance, but, on the contrary, ablation and mapping techniques and the accuracy factor in ATAAF mapping, have shown a significant predictive value. Although the use of the ECG was not helpful in distinguishing the mechanism of left ATAAF, the application of a specific morphology and timing ECG criterion had sensitivity and specificity of 91% and 100%, respectively, in the differentiation of typical isthmus dependent right atrial flutter from left ATAAF. Conclusions: Macro-reentrant circuits are the majority of ATAAF. The targeting of macro-reentrant circuits by creating anatomical linear lesions appears to provide better results. The advancement of technology by achieving more detailed mapping and more effective ablation of ATAAF contributes substantially to acute procedural success, as well as, to short and long-term sinus rhythm maintenance.

Μία από τις ενδεχόμενες συνέπειες της κατάλυσης του αριστερού κόλπου για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) είναι η εμφάνιση οργανωμένων κολπικών ταχυκαρδιών. Η εξαίρεση ενός σημαντικού κολπικού υποστρώματος, οι ίδιες οι βλάβες κατάλυσης, αλλά και αυτόχθονες περιοχές νοσούντος ιστού, είναι συνήθως οι υπεύθυνες αιτίες για πρόκληση αυτού του είδους της αρρυθμιογένεσης. Οι κολπικές ταχυκαρδίες μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής (ΚΤΜΚΜ) μπορεί να προκαλούν εντονότερα συμπτώματα ακόμα και από την ίδια την ΚΜ, καθώς συνήθως είναι εμμένουσες, εμφανίζουν ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση και είναι δυσχερής η φαρμακευτική αντιμετώπισή τους. Κατά συνέπεια, η θεραπεία με κατάλυση καθίσταται αναγκαία. Σκοπός: Η παρούσα μελέτη στοχεύει στην περιγραφή των τεχνικών ηλεκτροφυσιολογικής χαρτογράφησης και στην κατανόηση του μηχανισμού των ΚΤΜΚΜ. Παράλληλα επιδιώκει να αναδείξει τις πιο ενδεδειγμένες τεχνικές κατάλυσης και να μελετήσει την επίδρασή τους στην άμεση και απώτερη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Υλικό και μέθοδος: Το υλικό για τη μελέτη απετέλεσαν 56 διαδοχικοί ασθενείς (μέση ηλικία 62,6±9,8 έτη, ανδρικό φύλο 71%, μέσο CHA2DS2-VASc 1,86±1,52, μέση διάμετρος αριστερού κόλπου 44±3mm) με ΚΤΜΚΜ, που είχαν ΗΚΓικά καταγεγραμμένη και συμπωματική ΚΤΜΚΜ. Οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνιζαν μόνο τυπικό ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό, χωρίς άλλο είδος κολπικής ταχυκαρδίας, αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Η αρχική αρρυθμία θα μπορούσε να είναι παροξυσμική, εμμένουσα ή μακράς διάρκειας εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Η μια ή περισσότερες αρχικές επεμβάσεις κατάλυσης για ΚΜ περιλάμβαναν απομόνωση των πνευμονικών φλεβών (ΠΦ), με ή χωρίς επιπρόσθετη κατάλυση, ανάλογα με την κρίση των θεραπόντων. Κατά την επέμβαση κατάλυσης ΚΤΜΚΜ, αφού δινόταν ιδιαίτερη έμφαση στην διατήρηση της απομόνωσης των ΠΦ, με χρήση συστημάτων τρισδιάστατης χαρτογράφησης (EnSite NavX [Abbott] ή CARTO 3 [Biosense Webster]), γινόταν ενδελεχής χαρτογράφηση και κατάλυση της ή των ΚΤΜΚΜ, με σκοπό την αποκατάσταση του φλεβοκόμβου ρυθμού. Με βάση την χρησιμοποιούμενη τεχνική κατάλυσης και χαρτογράφησης οι ασθενείς διακρίθηκαν σε τρεις διαφορετικές ομάδες. Στην ομάδα Ι (n=32) δεν χρησιμοποιήθηκε καθετήρας με αίσθηση πίεσης, ούτε η δυνατότητα ταχείας χαρτογράφησης AutoMap του συστήματος EnSite NavX. Στην ομάδα II (n=13) χρησιμοποιήθηκε καθετήρας με αίσθηση πίεσης χωρίς την δυνατότητα AutoMap, ενώ στην ομάδα ΙΙΙ (n=11) χρησιμοποιήθηκαν και οι δύο δυνατότητες. Αποτελέσματα: Κατά τις επεμβάσεις κατάλυσης για ΚΤΜΚΜ οι ασθενείς παρουσίασαν 114 ΚΤΜΚΜ, 2,04±0,93 ανά ασθενή (από 1 έως 5). Σχετικά με τον διαγνωσθέντα μηχανισμό, 68 ΚΤΜΚΜ (60%) ήταν κυκλώματα μακροεπανεισόδου, 33 ΚΤΜΚΜ (29%) χαρακτηρίσθηκαν ως κυκλώματα μικροεπανεισόδου και 13 ΚΤΜΚΜ (11%) ως αυτοματικές εστιακές κολπικές ταχυκαρδίες. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών ήταν 40±18 μήνες με διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού στους 34/56 (61%). Σε 31/34 (91%) ασθενείς, η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού επετεύχθη χωρίς αντιαρρυθμικά. Οι ασθενείς της ομάδας ΙΙΙ παρουσίασαν σημαντικά καλύτερη επίδοση στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, στο ένα έτος παρακολούθησης (10/11, 91%), σε σύγκριση με την ομάδα ΙΙ (8/13, 62%) και την ομάδα Ι (16/32, 50%). Στους ασθενείς που παρουσίαζαν κυκλώματα μακροεπανεισόδου περί τον μιτροειδικό δακτύλιο ή την οροφή του αριστερού κόλπου (n=38) η ομάδα που αντιμετωπίστηκε με γραμμικές βλάβες σε ανατομικούς ισθμούς (ομάδα Α, n=25) παρουσίαζε σημαντικά καλύτερη διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού (19/25, 76%) σε σύγκριση με ασθενείς (ομάδα Β, n=13) που αντιμετωπίστηκαν με εμπειρική κατάλυση κυρίως λειτουργικών κριτικών περιοχών (6/13, 46%). Όσον αφορά την υποτροπή μετά από κατάλυση ΚΤΜΚΜ, δεν φάνηκε να έχουν προγνωστική σημασία κλασικοί παράγοντες υποτροπής ΚΜ, αλλά αντίθετα, προγνωστική χρησιμότητα είχε η χρησιμοποιούμενη τεχνική κατάλυσης και χαρτογράφησης, όπως και η χαρτογράφηση της ΚΤΜΚΜ με υψηλή πιστότητα. Παρότι η χρήση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος δεν ήταν επιβοηθητική στη διάκριση του μηχανισμού των αριστερών ΚΤΜΚΜ, η εφαρμογή ενός ειδικού κριτηρίου μορφολογίας και χρονισμού έδωσε ευαισθησία και ειδικότητα 91% και 100%, αντίστοιχα, στην διάκριση του τυπικού ισθμοεξαρτώμενου κολπικού πτερυγισμού από αριστερής προέλευσης ΚΤΜΚΜ. Συμπεράσματα: Τα κυκλώματα μακροεπανεισόδου αποτελούν την πλειονότητα των ΚΤΜΚΜ. Η στόχευση των μακροκυκλωμάτων με δημιουργία ανατομικών γραμμικών βλαβών φαίνεται πως εξασφαλίζει καλύτερα αποτελέσματα. Η πρόοδος της τεχνολογίας με την επίτευξη της, κατά το δυνατόν, λεπτομερέστερης χαρτογράφησης και της αποτελεσματικότερης κατάλυσης των ΚΤΜΚΜ συμβάλλει ουσιαστικά τόσο στην οξεία επιτυχία της επέμβασης, όσο και στην άμεση και μακροπρόθεσμη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.