Πρώιμοι δείκτες μετεγχειρητικής νεφρικής δυσλειτουργίας

Abstract

Acute kidney injury following major surgery represents a common, yet under-diagnosed entity which is known to be one of the most significant causes of perioperative morbidity and mortality, a fact which underscores the importance of this syndrome’s early diagnosis. While there is plenty of evidence regarding perioperative acute kidney injury in cardiac surgery patients, data for general surgery patients are limited. It is well known that serum creatinine concentration, which is still the most widespread method in assessing renal function and detecting renal damage, has rather limited value in the early detection of post-operative acute kidney injury and the assessment of acute changes in glomerular filtration rate, a fact which has resulted in the study of numerous alternative markers of acute kidney injury. The aim of the present study was a) to determine the incidence of acute kidney injury following major abdominal surgery and to recognize associated perioperative factors, b) to evaluate the role of serum cystatin C as well as other biochemical parameters of glomerular or tubular kidney damage as early markers of perioperative acute kidney ιinjury, before a diagnosis by traditional laboratory methods is established, in order to optimize perioperative patient management. Sixty-eight patients undergoing elective major abdominal surgery at the University Hospital of Heraklion were prospectively studied. Patients with chronic kidney disease stage IV or V, on hemodialysis or peritoneal dialysis as well as renal transplant patients were excluded. At pre-defined time points (preoperatively, recovery room and on postoperative days 1, 3, 5 and 7) the following parameters were measured: serum cystatine C, urea, creatinine, Na, K, prealbumin and retinol binding protein, as well as urine creatinine, urea, Na, K, Cl, a1- and b2-microglobulin, a2-macroglobulin, IgG, transferrin and albumin, while fractional excretions of sodium, potassium and urea, glomerular filtration rate, urine albumin to creatinine ratio and urine strong ion difference were calculated. Diagnosis of acute kidney injury was based on the Acute Kidney Injury Network criteria. This study showed that approximately one out of five elective major abdominal surgery patients developed perioperative acute kidney injury. Preoperative albuminuria, expressed as elevated urine albumin to creatinine ratio, was found to be independently associated with postoperative acute kidney injury development (OR = 5.47, 95% CI: 1.36-21.92, p = 0.019). The intraoperative factors found to be associated with perioperative acute kidney injury were blood loss (p = 0.002), RBC and FFP transfusion (p = 0.042 and 0.006 respectively), as well as the administered, by either crystalloid and/or colloid infusion, chloride load (p = 0.043). Compared to non-AKI patients, patients developing acute kidney injury had significantly lower urine sodium and chloride concentrations as well as a significantly higher fractional excretion of potassium. These differences were already evident in the recovery room, indicating an early decline in glomerular filtration rate, much earlier than AKI diagnosis by AKIN criteria can be established. Similarly, postoperative change in urine strong ion difference (ΔSIDU) was already in the recovery room significantly lower in AKI patients compared to non-AKI patients, indicating early impairment in chloride excretion due to tubular damage.

Η οξεία νεφρική βλάβη μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση αποτελεί συχνή, πλην όμως υπο-διαγνωσμένη οντότητα, η οποία συνιστά μία από τις σημαντικότερες αιτίες περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, γεγονός που καθιστά την έγκαιρη διάγνωσή της κεφαλαιώδους σημασίας. Πέραν τούτου, ενώ υπάρχει εκτεταμένη βιβλιογραφία ως προς την περιεγχειρητική οξεία νεφρική βλάβη σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς, τα αντίστοιχα δεδομένα για μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλιάς είναι περιορισμένα. Είναι γνωστό ότι η συγκέντρωση της κρεατινίνης του ορού, που αποτελεί μέχρι και σήμερα την πιο διαδεδομένη μέθοδο εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας και ανίχνευσης τυχόν νεφρικής βλάβης, έχει περιορισμένη αξία στην έγκαιρη ανίχνευση της νεφρικής βλάβης και στην εκτίμηση των οξέων μεταβολών του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, με αποτέλεσμα να έχει μελετηθεί ένας σημαντικός αριθμός εναλλακτικών της κρεατινίνης δεικτών οξείας νεφρικής βλάβης. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν α) ο προσδιορισμός της επίπτωσης της οξείας νεφρικής βλάβης μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις κοιλιάς καθώς και των περιεγχειρητικών παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνισή της και β) η αξιολόγηση του ρόλου της κυστατίνης C του ορού, καθώς και άλλων βιοχημικών παραμέτρων (πειραματικών και ρουτίνας) του ορού και των ούρων ως πρώιμοι δείκτες περιεγχειρητικής οξείας νεφρικής βλάβης (σπειραματικής ή/και σωληναριακής), πριν αυτή διαγνωσθεί με τις παραδοσιακές εργαστηριακές μεθόδους, με σκοπό τη βελτιστοποίηση της περιεγχειρητικής διαχείρισης των ασθενών αυτών.Μελετήθηκαν προοπτικά 68 ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη μείζονα χειρουργική επέμβαση κοιλιάς στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου. Αποκλείσθηκαν ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου IV και V, ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση ή αιμοκάθαρση, καθώς και ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Μελετήθηκαν οι εξής βιοχημικές παράμετροι: κυστατίνη C, ουρία, κρεατινίνη, Na, K, προλευκωματίνη, πρωτεΐνη δέσμευσης της ρετινόλης ορού καθώς και κρεατινίνη, ουρία, α1- και β2-μικροσφαιρίνη, α2-μακροσφαιρίνη, IgG, τρανσφερρίνη, λευκωματίνη, Να, Κ, Cl ούρων στις ακόλουθες προκαθορισμένες χρονικές στιγμές: προεγχειρητικά, στην Αίθουσα Ανάνηψης, καθώς και την 1η, 3η, 5η και 7η μετεγχειρητική ημέρα. Επίσης υπολογίσθηκαν οι κλασματικές απεκκρίσεις νατρίου, ουρίας και καλίου, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, το SID ούρων καθώς και ο λόγος λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων. Η διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης βασίσθηκε στα κριτήρια του Acute Kidney Injury Network. Τα κύρια αποτελέσματα της παρούσας μελέτης συνοψίζονται στα εξής: 1. Περίπου 1 στους 5 ασθενείς στον μελετηθέντα πληθυσμό εμφάνισε μετεγχειρητική οξεία νεφρική βλάβη μετά από προγραμματισμένη μείζονα χειρουργική επέμβαση κοιλιάς. 2. Η προεγχειρητική λευκωματινουρία (αυξημένος λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνης ούρων) αναγνωρίσθηκε ως ανεξάρτητος παράγοντας εμφάνισης μετεγχειρητικής οξείας νεφρικής βλάβης (OR = 5.47, 95% CI: 1.36-21.92, p = 0.019). 3. Οι διεγχειρητικές παρεμβάσεις, που σχετίσθηκαν με την εμφάνιση μετεγχειρητικής οξείας νεφρικής βλάβης ήταν η απώλεια αίματος (p = 0.02), η μετάγγιση με παράγωγα αίματος (p = 0.042 για RBCs’ και p = 0.006 για FFP αντίστοιχα) και το χορηγηθέν μέσω κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών φορτίο χλωρίου (p = 0.043). 4. Οι ασθενείς που εκδήλωσαν μετεγχειρητική οξεία νεφρική βλάβη εμφάνισαν ήδη από την αίθουσα ανάνηψης στατιστικά σημαντικά χαμηλότερες τιμές νατρίου και χλωρίου ούρων καθώς και αυξημένη κλασματική απέκκριση καλίου, ευρήματα δηλωτικά μιας πρώιμης ελάττωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, πολύ νωρίτερα από τη διάγνωση της οξείας νεφρικής βλάβης με βάση τα κριτήρια ΑΚΙΝ. Επίσης, η μετεγχειρητική ποσοστιαία μεταβολή του SID ούρων (ΔSIDU) ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη στην αίθουσα ανάνηψης στους ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη, υποδηλώνοντας την ύπαρξη πρώιμης διαταραχής της ικανότητας αποβολής χλωρίου συνεπεία σωληναριακής βλάβης. 5. Ούτε η κυστατίνη C ορού, ούτε κανείς εκ των λοιπών μετρηθέντων ή υπολογισθέντων βιοχημικών δεικτών δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ασθενών με και χωρίς οξεία νεφρική βλάβη, αποτυγχάνοντας ως διαγνωστικοί οδείκτες περιεγχειρητικής οξείας νεφρικής βλάβης.