Χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκηλών: σύγκριση λαπαροσκοπικών μεθόδων με τη μέθοδο κατά Lichtenstein

Abstract

Evolutions of surgical technique and development of new prosthetic mesh and technology have made “tension free” repairs with mesh placement as methods of choice in inguinal herniorraphy. Both open Lichtenstein and laparoscopic techniques are acceptable methods for inguinal hernia repair. The current prospective randomized controlled clinical study aimed to assess the results of primary and recurrent inguinal hernia repair, and to compare the results for transabdominal preperitoneal (TAPP) and total extraperitoneal (TEP) procedures with those for open tension-free repair. Furthermore an attempt was made to determine risk factors for hernia recurrence. For this study, 230 patients were randomly assigned to undergo TEP (group A, n= 78), TAPP (group B, n= 72), or open Lichtenstein hernioplasty (group C, n= 80). Patients with recurrent hernias (n= 38) were also studied as a subgroup. All patients with recurrent inguinal hernias had undergone previous repair using conventional open procedures. Patients with recurrent hernias were randomly assigned to undergo TEP (group A, n= 12), TAPP (group B, n= 11), or open Lichtenstein hernioplasty (group C, n= 15). A few randomized trials have compared results between both laparoscopic procedures (TEP and TAPP) and open tension-free repair for primary inguinal hernias and fewer for recurrent inguinal hernias. After statistical evaluation of all available data of the results, the following conclusions were revealed: - At the comparison of patients with primary hernia undergoing herniorraphy statistically significant differences were detected in relation to: complications, average hospital stay, intensity of pain at 6, 12, 24, and 48 hours and at 7 and 20 days postoperatively, duration of analgesic consumption and, return to full ordinary and professional activities in patients who underwent laparoscopic repair. Eight recurrences (4 in the laparoscopic groups and 5 in the open group) were documented within 3 years of follow-up evaluation. No statistically significant differences among the three groups were observed in recurrence; this could not be established due to the small sample size. Statistically significant differences in relation to operative time were noticed in favor of the open technique. - At the comparison of patients with recurrent hernia undergoing herniorraphy statistically significant differences were detected in relation to: complications, intensity of pain at 6, 12, 24, and 48 hours and at 7 and 20 days postoperatively, duration of analgesic consumption and, return to full ordinary and professional activities in patients who underwent laparoscopic repair. No statistically significant difference in average hospital stay was observed among patients of the three groups, though there was a statistically significant difference in operating time favoring the open procedure. - The univariate analysis revealed three variables significantly associated with risk for recurrence: age, anatomical characteristics of the hernia, and method of repair while association between smoking habits and recurrence showed a nonsignificant trend. The multivariate logistic regression analysis disclosed that smoking compared to nonsmoking was significantly associated with recurrence of groin hernia. Patients with recurrent as well as direct hernia had a higher risk of recurrence compared to patients with primary or indirect hernias. Finally, open sutured repair was associated with a higher risk of recurrence compared to open mesh repair.

Η εξέλιξη της χειρουργικής τεχνικής, η ανάπτυξη νέων προσθετικών υλικών και νέου τεχνολογικού εξοπλισμού σχετικά με τις αποκαταστάσεις των κηλών της βουβωνικής περιοχής έχουν φέρει στο προσκήνιο τις αποκαταστάσεις “χωρίς τάση" με την τοποθέτηση πλέγματος. Τόσο η ανοιχτή μέθοδος κατά Lichtenstein όσο και οι λαπαροσκοπικές μέθοδοι αναπτύσσονται και θεωρούνται αποδεκτές μέθοδοι αποκατάστασης. Η παρούσα προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη αποσκοπεί στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της αποκατάστασης της πρωτογενούς κήλης αλλά και της υποτροπής, την σύγκριση των αποτελεσμάτων των λαπαροσκοπικών μεθόδων - διακοιλιακής προπεριτοναϊκής (TAPP) και ολικώς εξωπεριτοναϊκής (ΤΕΡ) - με αυτά της ανοικτής μεθόδου κατά Lichtenstein και την ανάδειξη των παραγόντων κινδύνου για υποτροπή της κήλης. Στην παρούσα μελέτη, 230 ασθενείς με κήλη της βουβωνικής περιοχής κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες, ομάδα A (n= 78), υπεβλήθησαν σε ολικώς εξωπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική αποκατάσταση, ομάδα Β (n= 72), σε διακοιλιακή προπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική αποκατάσταση και ομάδα Γ (n= 80) σε αποκατάσταση της κήλης με την μέθοδο κατά Lichtenstein. Επιπλέον μελετήθηκαν σαν υποσύνολο οι ασθενείς (n= 38) με υποτροπή της βουβωνοκήλης. Όλοι οι ασθενείς με υποτροπή βουβωνοκήλης είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη αποκατάσταση με συμβατικές ανοικτές μεθόδους. Οι ασθενείς με υποτροπή κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες, ομάδα A (n= 12), υπεβλήθησαν σε ολικώς εξωπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική αποκατάσταση, ομάδα Β (n= 11), σε διακοιλιακή προπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική αποκατάσταση και ομάδα Γ (n= 15) σε αποκατάσταση της κήλης με την μέθοδο κατά Lichtenstein. Η αναφορά στη βιβλιογραφία ανέδειξε ελάχιστες τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν τα αποτελέσματα των λαπαροσκοπικών μεθόδων (ολικώς εξωπεριτοναϊκή και διακοιλιακή προπεριτοναϊκή) και της ανοικτής για τις κήλες της βουβωνικής περιοχής, και ακόμα λιγότερες για την υποτροπή της κήλης. Λαμβάνοντας υπ’ όψιν όλα τα δεδομένα της στατιστικής επεξεργασίας των αποτελεσμάτων μπορούν να διατυπωθούν τα παρακάτω: - Κατά την σύγκριση των λαπαρασκοπικών μεθόδων αποκατάστασης των κηλών της βουβωνικής περιοχής με την ανοικτή μέθοδο κατά Lichtenstein παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τις επιπλοκές, τη παραμονή στο νοσοκομείο, την ένταση του πόνου στις 6, 12, 24 και 48 ώρες και 7 και 20 ημέρες μετεγχειρητικά, το χρονικό διάστημα κατανάλωσης αναλγητικών και τις ημέρες επιστροφής στις καθημερινές και επαγγελματικές δραστηριότητες υπέρ των λαπαροσκοπικών ομάδων. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στο ποσοστό υποτροπής μεταξύ των ασθενών των τριών ομάδων, χωρίς ωστόσο να μπορεί να τεκμηριωθεί λόγω του μικρού μεγέθους δείγματος. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά τον εγχειρητικό χρόνο υπέρ της ανοικτής ομάδας. - Κατά την σύγκριση των ασθενών με υποτροπή της βουβωνοκήλης σχετικά με την καταλληλότερη μέθοδο αποκατάστασης παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά τις επιπλοκές, την ένταση του πόνου στις 6, 12, 24 και 48 ώρες και 7 και 20 ημέρες μετεγχειρητικά, το χρονικό διάστημα κατανάλωσης αναλγητικών και τις ημέρες επιστροφής στις καθημερινές και επαγγελματικές δραστηριότητες υπέρ των λαπαροσκοπικών ομάδων. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη παραμονή στο νοσοκομείο μεταξύ των ασθενών των τριών ομάδων ενώ παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά τον εγχειρητικό χρόνο υπέρ της ανοιχτής ομάδας. - Η μονοπαραγοντική ανάλυση κατέδειξε τρεις παράγοντες κινδύνου: την ηλικία, τα ανατομικά χαρακτηριστικά της κήλης και τη μέθοδο της αποκατάστασης, ενώ το κάπνισμα έδειξε οριακό επίπεδο σημαντικότητας. Η πολυπαραγοντική λογιστική ανάλυση έδειξε ότι υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά την υποτροπή της βουβωνοκήλης σε καπνιστές και μη. Ασθενείς με υποτροπή και ευθεία κήλη είχαν υψηλότερο κίνδυνο για υποτροπή σε σχέση με ασθενείς με πρωτογενή και λοξή κήλη. Οι προηγηθείσες αποκαταστάσεις με πλέγμα είχαν μικρότερο κίνδυνο για υποτροπή σε σχέση με άλλες ανοικτές αποκαταστάσεις.