Emotional and cognitive processes in the professional development of medical students

Abstract

Introduction and aims: The purpose of the present thesis was the study of the educational environment of a Medical School in Greece, in order to explore differences between the principles of professionalism, as they are taught via both the formal curriculum and the "informal" learning by example which medical students experience in their daily interactions. This informal learning is referred to as the “hidden curriculum” of medical education and it has been linked with the development of professional identity among medical students.The thesis aimed to answer the following research questions: what are the core features of the hidden curriculum?; how do the features of the hidden curriculum affect medical students’ emotional and professional development?; what type of daily incidents occurring in medical school or the hospital do medical students consider important?; which aspects of such incidents facilitate or inhibit learning?; which types of experiences do students consider the most memorable?; which are the emotions and the emotion regulation processes that medical students report when experiencing memorable incidents? Which reflection processes do students use to evaluate memorable incidents and their professional learning?Methods: Four studies were designed and conducted in order to answer the abovementioned research questions. A systematic review of the literature was conducted to synthesize the existing literature regarding the hidden curriculum of medical education and explore the hidden messages of medical education that shape medical students’ emotional and professional development. Secondly, a diary study with medical students at the preclinical and clinical stage of medical training was conducted in order to explore the daily events that shape medical students’ learning regarding professionalism.Thirdly, in addition to the diary study, two focus groups were conducted to validate the themes identified in the diary study and explored issues related to professionalism at a deeper level.Fourthly, a qualitative study based on critical incidents using individual interviews was conducted, to explore major events affecting the emotional and professional development of medical students. Additionally, we investigated the emotions experienced by students and the ways they dealt with them (i.e., emotion regulation strategies employed). Finally, students were asked to reflect on the knowledge gained from the events and their level of self- reflection was evaluated.Results: According to the results of the literature review, medical students are exposed to multiple and often conflicting messages as to what constitutes professionalism. They have to decode these conflicting messages in order to build a professional identity that will facilitate the socialization in the clinical setting. One of the most prominent aspects of the hidden curriculum was the existence a strong hierarchy in the medical school and/ or the hospital environment which sets the accepted rules of behavior that often contradict the formal statements of professionalism communicated via the formal curriculum. The accepted rules of behavior are exhibited by role models who teach medical students. Medical students have to decode the contradictory messages related to professional behavior in order to build their professional identity and facilitate their socialization in the clinical environment.The results of the diary study showed the existence of a strong hidden curriculum that affects medical students at a professional and emotional level. When students evaluated their daily learning experiences, they reported equally positive and negative experiences. Main desired characteristics of the learning environment that fosters professional and emotional development was the culture of respect towards all members of the organization and an environment that values learning of medical students equally to patient care. In addition, mutual and authentic relationships between medical students, teachers and patients were considered positive for learning compared to learning formats were students or patients had a passive role.On the other hand, in the focus group and the individual interview studies medical students tended to report more negative incidents related to professionalism. In those incidents the recipients of negative behavior were most of the times either medical students or patients. Often medical students and patients become recipients of uncivil or aggressive behavior by professionals with a higher position in the hospital hierarchy. The most frequently mentioned emotions reported by medical students were shock and surprise followed by feelings of embarrassment, sadness, anger and tension or anxiety. The most frequent reaction was inaction often associated with emotion regulation strategies such as, suppression of emotions. In addition even though medical students are exposed to various and often negative experiences, they tend not to reflect on those experiences. The study showed low level of self-reflection which did not lead to reflective learning related to professionalism. Discussion: Overall the doctoral thesis revealed several aspects of the hidden curriculum manifesting during medical students’ training, especially at a clinical stage that affect them at an emotional and professional level. One of the most prominent aspects of the hidden curriculum revealed was the existence of a strong hierarchical culture that is perpetrated and communicated though role models. The thesis suggests that one should not underestimate the degree to which the interpersonal relationships between medical students and their instructors influence their professional behavior.. Medical students need to feel respected and valued in their learning environment and educators need to appreciate that their teaching role is as important as their clinical role. Through these interactions, students learn how to communicate and cooperate with others and develop their professional identity. Medical students often face intense and challenging experiences that provoke them intense emotions that do not learn how to process during their medical training. Thus, the most common, emotion regulation strategies employed by medical students are avoidance and suppression of emotions. This, in combination with low self-reflective skills, can impact the emotional and professional development of medical students. Recognizing and addressing the hidden curriculum of each medical school can promote professionalism of medical students as well as their emotional well-being, while in the long term can contribute to better quality of patient care.

Εισαγωγή και στόχοι έρευνας: Ως σκοπός της παρούσας διατριβής τέθηκε η αξιολόγηση του εκπαιδευτικού περιβάλλοντος των Ιατρικών Σχολών της Ελλάδας, ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει διάσταση μεταξύ των αρχών του επαγγελματισμού, όπως διδάσκονται στο επίσημο αναλυτικό πρόγραμμα (formal curriculum) και την «άτυπη» μάθηση μέσω παραδείγματος με την οποία, έρχονται καθημερινά σε επαφή οι φοιτητές. Αυτή η άτυπη μάθηση αναφέρεται ως κρυφό πρόγραμμα σπουδών (hidden curriculum) στη διεθνή βιβλιογραφία και έχει συνδεθεί με την ανάπτυξη επαγγελματικής ταυτότητας στους φοιτητές Ιατρικής.Στόχος της διδακτορικής διατριβής είναι να απαντήσει στα παρακάτω ερευνητικά ερωτήματα: ποια είναι τα κύρια χαρακτηριστικά του κρυφού προγράμματος σπουδών; πως το κρυφό πρόγραμμα σπουδών επηρεάζει την συναισθηματική και επαγγελματική ανάπτυξη των φοιτητών Ιατρικής; ποια γεγονότα που συναντούν οι φοιτητές καθημερινά στην Ιατρική σχολή ή το νοσοκομείο, θεωρούν σημαντικά; πώς αυτά τα περιστατικά επηρεάζουν τη μάθηση του επαγγελματισμού; ποια είναι τα πιο αξιομνημόνευτα περιστατικά για ένα φοιτητή Ιατρικής κατά τη διάρκειά των σπουδών του; ποια συναισθήματα προκαλούν στους φοιτητές τα περιστατικά αυτά και πώς τα διαχειρίζονται; ποιες διεργασίες αυτοκριτικής (self reflection) χρησιμοποιούν οι φοιτητές Ιατρικής όταν κάνουν ανασκόπηση στα περιστατικά αυτά και τι είδους μαθήματα επαγγελματισμού αποκομίζουν; Μέθοδος: Η διδακτορική διατριβή αποτελείται από τέσσερις έρευνες που αποσκοπούν στην απάντηση των παραπάνω ερευνητικών ερωτημάτων. Αρχικά, έγινε μια μία συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με στόχο τη σύνθεση ερευνών που διερευνούν το κρυφό πρόγραμμα σπουδών ώστε να διερευνήσει ποια είναι τα κύρια χαρακτηριστικά του και σε τι είδους «κρυφά» ή αντικρουόμενα μηνύματα εκτίθενται οι φοιτητές κατά τη διάρκεια των σπουδών τους. Δεύτερον, διενεργήθηκε μια έρευνα ημερολογίου (diary study) με στόχο τη διερεύνηση των καθημερινών εμπειριών που βιώνουν οι φοιτητές Ιατρικής στη σχολή και στο χώρο του νοσοκομείου τόσο σε προ κλινικό όσο και σε κλινικό επίπεδο και πως αυτές επηρεάζουν τη συναισθηματική και επαγγελματική τους ανάπτυξη. Τρίτον, διενεργήθηκε έρευνα βασισμένη σε ομάδες εστίασης (focus groups) με στόχο την επικύρωση των θεμάτων που αναδείχθηκαν στην έρευνα ημερολογίου και τη σε βάθος διερεύνηση θεμάτων σχετικών με τον επαγγελματισμό.Τέταρτον, διενεργήθηκε μια εκτενής ποιοτική έρευνα βασισμένη σε ατομικές συνεντεύξεις σχετικά με τις απόψεις των φοιτητών Ιατρικής πάνω σε θέματα επαγγελματισμού. Στόχος της έρευνας ήταν να διερευνήσει σημαντικά γεγονότα (critical incidents) που επηρεάζουν τη συναισθηματική και επαγγελματική ανάπτυξη των φοιτητών. Επιπρόσθετα διερευνήθηκαν τα συναισθήματα που βίωσαν οι φοιτητές όταν βίωσαν τα περιστατικά καθώς και οι τρόποι διαχείρισης αυτών (emotion regulation strategies). Τέλος οι φοιτητές κλήθηκαν να αναστοχαστούν πάνω στη γνώση που αποκόμισαν από αυτά τα γεγονότα που αφηγήθηκαν και η αυτοκριτική τους ικανότητα (self-reflection) αξιολογήθηκε. Αποτελέσματα: Σύμφωνα με τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, οι φοιτητές Ιατρικής εκτίθενται σε πολλαπλά και συχνά αντικρουόμενα μηνύματα ως προς το τι συνιστά επαγγελματική συμπεριφορά. Κύριο χαρακτηριστικό του κρυφού προγράμματος σπουδών αναδείχθηκε η ύπαρξη άκαμπτης ιεραρχίας στην Ιατρική Σχολή αλλά και στο νοσοκομείο που θέτει τους αποδεκτούς κανόνες συμπεριφοράς που συχνά έρχονται σε αντίθεση με τις επίσημες θέσεις του επαγγελματισμού. Οι αποδεκτοί κανόνες συμπεριφοράς στο εκάστοτε περιβάλλον συνήθως μεταδίδονται μέσω των προτύπων συμπεριφοράς (role models) που είναι οι εκπαιδευτές. Αυτά τα αντικρουόμενα μηνύματα που λαμβάνουν οι φοιτητές Ιατρικής καλούνται να τα αποκωδικοποιήσουν ώστε να χτίσουν μια επαγγελματική ταυτότητα που θα διευκολύνει την κοινωνικοποίηση στο κλινικό περιβάλλον.Τα αποτελέσματα των ομάδων εστίασης και της έρευνας ημερολογίου έδειξαν την ύπαρξη ενός ισχυρού κρυφού προγράμματος σπουδών κατά τη διάρκεια της Ιατρικής εκπαίδευσης, το οποίο φαίνεται να επηρεάζει τους φοιτητές σε συναισθηματικό επίπεδο. Όταν οι φοιτητές Ιατρικής αξιολόγησαν τις καθημερινές τους εμπειρίες ανέγεραν ότι εκτίθενται εξίσου σε θετικά και αρνητικά πρότυπα συμπεριφοράς. Κύρια χαρακτηριστικά του εκπαιδευτικού περιβάλλοντος που κρίθηκαν ως αναγκαία για την επαγγελματική και συναισθηματική τους ανάπτυξη ήταν η κουλτούρα σεβασμού προς όλα τα μέλη του οργανισμού (φοιτητές, ασθενείς) και η αίσθηση ότι η εκπαίδευση των φοιτητών είναι προτεραιότητα των καθηγητών τους κυρίως στο κλινικό επίπεδο. Επίσης οι αμοιβαίες και αυθεντικές σχέσεις με καθηγητές και ασθενείς θεωρήθηκαν θετικές και πως διευκολύνουν τη μάθηση, σε αντίθεση με αλληλεπιδράσεις όπου φοιτητές ή ασθενείς είχαν ένα παθητικό ρόλο στη διαδικασία. Αντίθετα, ή έρευνα με ομάδες εστίασης και η έρευνα που βασίστηκε σε ατομικές συνεντεύξεις κατέγραψε κυρίως αρνητικά περιστατικά συμπεριφοράς από επαγγελματίες με υψηλότερη θέση στην ιεραρχία του νοσοκομείου προς φοιτητές ή ασθενείς. Τα πιο συχνά συναισθήματα που ανέφεραν οι φοιτητές ήταν σοκ και έκπληξη, ακολουθούμενα από συναισθήματα όπως ντροπή, λύπη, θυμός ή άγχος. Οι στρατηγικές διαχείρισης των αρνητικών συναισθημάτων αφορούσαν κυρίως στην αποφυγή της κατάστασης ή την καταπίεση των συναισθημάτων και την υιοθέτηση συναισθηματικής ουδετερότητας. Επιπρόσθετα, οι φοιτητές Ιατρικής παρόλο που εκτίθενται σε πολλά και συχνά αρνητικά γεγονότα, δεν συνηθίζουν να κάνουν ανασκόπηση σε αυτά τα περιστατικά. Η έρευνα έδειξε χαμηλό επίπεδο αυτοκριτικής ικανότητας που δεν οδηγούσε σε βαθιά συμπεράσματα σε σχέση με τον επαγγελματισμό, χάνοντας έτσι οι φοιτητές Ιατρικής μια ευκαιρία να μετατρέψουν σε μάθηση ακόμη και μια αρνητική εμπειρία. Συζήτηση: Συνολικά η διδακτορική διατριβή ανέδειξε, την ύπαρξη ισχυρής ιεραρχίας στα νοσοκομεία όπου εκπαιδεύονται οι φοιτητές ιατρικής κάτι το οποίο δυσχεραίνει την επικοινωνία και την αλληλεπίδραση μεταξύ ιατρών και ασθενών, καθώς και την αλληλεπίδραση φοιτητών με τους εκπαιδευτές τους. Η διδακτορική διατριβή ανέδειξε τη σημασία που δίνουν οι φοιτητές στις σχέσεις που αναπτύσσουν με τους εκπαιδευτές τους, την ανάγκη να νιώθουν ότι το περιβάλλον μάθησης διακατέχεται από σεβασμό και ότι οι καθηγητές τους να θεωρούν το ρόλο τους ως εκπαιδευτές ισάξια σημαντικό με το ρόλο του γιατρού. Μέσω αυτών των αλληλεπιδράσεων οι φοιτητές μαθαίνουν πώς να επικοινωνούν και συνεργάζονται και αναπτύσσουν την επαγγελματική τους ταυτότητα. Οι φοιτητές Ιατρικής βρίσκονται αντιμέτωποι με μια σειρά από έντονες και απαιτητικές εμπειρίες που τους προξενούν συναισθήματα τα οποία δεν μαθαίνουν πώς να διαχειρίζονται κατά τη διάρκεια της Ιατρικής Εκπαίδευσης. Έτσι οι πιο συχνές μέθοδοι διαχείρισης συναισθημάτων παραμένουν η αποφυγή και η καταπίεση τους. Αυτό σε συνδυασμό με μειωμένη αυτοκριτική διάθεση, οδηγεί τους φοιτητές στο να μην αξιολογούν πως αυτά τα περιστατικά τους επηρεάζουν σε επαγγελματικό και συναισθηματικό επίπεδο.