Ο ρόλος της εφαρμογής προγράμματος παρακολούθησης του αποικισμού και περιοριστικής πολιτικής στη χρήση των αντιβιοτικών στην αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής στο περιβάλλον της μονάδας εντατικής θεραπείας

Abstract

Development of antibiotic resistance in Intensive Care Units (ICU) is a worldwide problem that has emerged as one of the greatest challenges in healthcare delivery of the critically ill patient. Infections caused by resistant bacteria are often difficult to treat and may be associated with greater morbidity and mortality. Withdrawal of this pressure through restriction of some classes of antimicrobials has been suggested and tested by several investigators as an alternative method to combat resistance. In our ICU, we documented alarmingly high resistance rates of P. aeruginosa, A. baumannii and K. pneumoniae especially to third-generation cephalosporins (3GC) as well as fluoroquinolones (FQ) in general. Resistance to these antimicrobials leads to augmented use of carbapenems and consequently to emergence of resistance against them. An antibiotic policy that would decrease resistance to FQ and 3GC would possibly reestablish the role of these agents in the ICU setting. Therefore, we performed a prospective study in order to determine whether the restriction of the above antimicrobials as empiric therapy of choice in our ICU patients, could have a favorable effect upon the incidence of infections caused by Gramnegative bacilli resistant to these antibiotic classes. The purpose of this study was to investigate the influence of an antibiotic policy program based on the restriction of empiric use of fluoroquinolones and third-generation cephalosporines, on the susceptibilities of Gram-negative microorganisms in a general ICU. Epidemiology of infections caused by the predominant ICU pathogens, i.e. A. baumannii, P. aeruginosa and K. pneumoniae and their resistance patterns were recorded for a 3-month period and an antibiotic restriction policy was applied. After an 18- month application of the protocol, the same parameters were recorded for another 3-month period. Our aim was to test the hypothesis that restriction of 3GC (mainly ceftazidime) and FQ (mainly ciprofloxacin) used as empiric antibiotic treatment could improve resistance rates of infecting isolates of P. aeruginosa, A. baumannii and K. pneumoniae to these antimicrobials. Antimicrobials replacing FQ and 3GC as empiric therapy included mostly cefuroxime, cefepime, aminoglycosides, piperacillin/tazobactam and carbapenems, according to patients’ origin and status and the endemic bacterial ecology of the unit, as surveyed by weekly sampling of patients’ fecal respiratory flora. Susceptibilities to ciprofloxacin of all three infection-causing Gram-negative bacilli were significantly increased. Ceftazidime showed an increase in susceptibility only for P. aeruginosa, probably as a result of the prevalence of ESBL-producing K. pneumoniae strains. Similar number of infectious episodes was recorded in the two periods, while no difference was observed either in overall mortality or in ICU ecology as expressed by the implicated microorganisms in colonization and infection. The reported data suggest that an antibiotic restriction policy can reduce antimicrobial resistance rates, although this might also be affected by resistance mechanisms of prevalent microorganisms. The main result of our study was a significant increase in the susceptibility of the three most important infecting Gram-negative pathogens to ciprofloxacin after an 18-month restriction of empiric use of cephalosporins and fluoroquinolones in a general ICU. The susceptibility of ceftazidime did not show any particular increase except in the case of P. aeruginosa. A notable decrease of almost all antibiotic used was recorded.

Το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής αποτελεί μια από τις σοβαρότερες προκλήσεις στη θεραπεία του βαρέως πάσχοντος ασθενή. Η υπερβολική χορήγηση προωθημένων αντιμικροβιακών οδήγησε στη γρήγορη εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών. Στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), το φαινόμενο της μικροβιακής αντοχής λαμβάνει μεγάλες διαστάσεις, καθώς οι συχνότερες λοιμώξεις προκαλούνται από ανθεκτικά νοσοκομειακά στελέχη. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος έχουν από καιρό συσταθεί οδηγίες σε όλο τον δυτικό κόσμο, που αφορούν τόσο στον έλεγχο και περιορισμό της λοίμωξης όσο και στον έλεγχο της χρήσης των προωθημένων αντιβιοτικών. Η σκέψη βασίζεται στο γεγονός ότι η για μακρό διάστημα απουσία των κατάλληλων αντιβιοτικών θα οδηγήσει στην εξαφάνιση του ερεθίσματος που ενεργοποιεί τους μηχανισμούς άμυνας των μικροβίων, με συνέπεια την πιθανή ελάττωση της αντοχής. Η επιλογή των παραγόντων που θα απομακρυνθούν βασίζεται στην ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ υψηλής αντοχής και υψηλής κατανάλωσης του συγκεκριμένου αντιμικροβιακού. Η παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε στη ΜΕΘ του Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηματάς» και αφορά στον περιορισμό δυο, κυρίως, ομάδων αντιβιοτικών, οι οποίες εμφάνιζαν υψηλή αντοχή και στην εφαρμογή ενός αλγορίθμου αντιμετώπισης των νοσοκομειακών λοιμώξεων της ΜΕΘ, βάσει της επιδημιολογίας των συχνότερων μικροοργανισμών. Σκοπός της μελέτης είναι ο περιορισμός της χρήσης Κινολονών (ΚΝ) και Κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς (Κ3Γ), κυρίως της Κεφταζιντίμης και η αναστροφή των αρχικά χαμηλών ευαισθησιών των Gram(-) παθογόνων της συγκεκριμένης ΜΕΘ που αποτελούσαν και το συχνότερο αίτιο λοιμώξεων. Αρχικά, μελετήθηκαν για τρεις μήνες η επιδημιολογία των συχνότερων λοιμώξεων και παθογόνων και διαπιστώθηκαν: α) ο υψηλός επιπολασμός Gram(-) στελεχών ως αίτιο Πνευμονίας – σχετιζόμενη με τον Αναπνευστήρα (VAP) και μικροβιαιμιών (BSI), β) η υψηλή αντοχή των Gram(-) στις ΚΝ και στις Κ3Γ καθώς και γ) η υψηλή κατανάλωση των περισσότερων προωθημένων αντιβιοτικών και ειδικά εκείνων στα οποία η ευαισθησία βρισκόταν σε χαμηλά επίπεδα. Πιο συγκεκριμένα, τα συχνότερα μικρόβια ήταν A. baumannii 33%, P. aeruginosa 22% και K. pneumoniae 14%. Η αντοχή τους στην Σιπροφλοξασίνη ήταν 100%, 89% και 95% και στην Κεφταζιντίμη 78%, 87% και 80%, αντίστοιχα. Η κατανάλωση των ΚΝ ήταν 194.7 DDD/100 bed-days και των Κ3Γ 21.1 DDD/100 bed-days. Στη συνέχεια, εφαρμόσθηκε ένας αλγόριθμος εμπειρικής αντιμετώπισης των συχνότερων λοιμώξεων, που περιελάμβανε τον αποκλεισμό των Κινολονών και των Κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς και, μεταξύ άλλων, την επαναχρησιμοποίηση ενός παλαιότερου αντιβιοτικού, της Κολιμικίνης, στην οποία τα συχνότερα Gram(-) στελέχη της κλινικής εμφάνιζαν απόλυτη ευαισθησία. Μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου για διάστημα 18 μηνών, πραγματοποιήθηκε μια νέα τρίμηνη καταγραφή των ίδιων παραμέτρων, όπως και στην αρχική περίοδο. Από τα αποτελέσματα της παραπάνω καταγραφής διαπιστώθηκαν η σημαντική μείωση της αντοχής των Gram(-) στελεχών στις ΚΝ και στις Κ3Γ μετά τον περιορισμό της χρήσης τους. H αντοχή των A. baumannii, P. aeruginosa και K. pneumoniae στη Σιπροφλοξασίνη ήταν 86%, 74% και 62% και στην Κεφταζιντίμη 76%, 48% και 80%, αντίστοιχα. Παράλληλα, διαπιστώθηκε μια πιο ορθολογική αντιμετώπιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων με την ελάττωση της κατανάλωσης των περισσότερων αντιμικροβιακών και με τη συμμόρφωση προς τις οδηγίες. Πιο συγκεκριμένα, η κατανάλωση των ΚΝ μειώθηκε στα 13.1 DDD/100 bed-days και των Κ3Γ στα 3.7 DDD/100 bed-days. Οι μικροβιαιμίες ήταν οι μόνες λοιμώξεις που μειώθηκαν (από 45% αρχικά σε 33%), αλλά η συσχέτιση του αποτελέσματος με τη μείωση ή τη βελτίωση και άλλων κλινικών παραμέτρων (όπως η θνητότητα, ο συνολικός αριθμός λοιμώξεων ή η μέση διάρκεια νοσηλείας) αποτελεί αντικείμενο συζήτησης, λόγω της πολυπαραγοντικότητας των αιτίων τους.