Η φυσική ιστορία της κολπικής μαρμαρυγής μετά το πρώτο συμπτωματικό επεισόδιο: ο ρόλος των εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής ρυθμού στην μακροχρόνια παρακολούθηση και αντιμετώπιση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is a supraventricular arrhythmia characterized by irregular atrial stimulation resulting in ineffective atrial contraction. The surface ECG exhibits completely irregular RR intervals while there are no distinct P waves. Electrical activity can be seen on the electrocardiogram (ECG) as thin, in the form of fine irregular fluctuations of the baseline, with varying morphology (f). In order to be diagnosed, an AF episode should be lasted at least 30 seconds or longer, according to the European Cardiology Society (ESC) 2016 guidelines for AF management.According to the current ESC guidelines for the management of AF, AF is presented in various patterns forms and is classified as follows: first diagnosed AF, paroxysmal AF, persistent AF, long-lasting persistent AF, and permanent AF.The clinical manifestation of arrhythmia for patients varies from patient to patient, and may include: fatigue, dizziness, palpitations, chest pain, angina, dyspnoea, syncope, and heart failure. Many patients, however, remain asymptomatic.The natural history of AF after the first symptomatic episode is not fully known, as most data are derived from long-term follow-up on the basis of symptomatic episodes of the arrhythmia. The actual incidence of AF remains unclear given the sporadic occurrence of the disease episodes and the fact that many of them are asymptomatic. Characteristically, at least one-third of patients do not report symptoms or impair of their quality of life. In these cases the diagnosis is accidental or due to the complications of the disease, such as thromboembolic events.Patients with AF may be symptomatic or asymptomatic ("silent" AF). In addition, many patients may experience both symptomatic and asymptomatic episodes. Arrhythmia is usually diagnosed in patients in the course of a symptomatic AF episode or at random in an opportunistic screening for AF of a patient in cases of asymptomatic arrhythmia. "Silent" AF is common, while asymptomatic AF episodes are at least as dangerous as the symptomatic, with the patient experiencing a similar thromboembolic risk.Currently available devices for AF detection such as Holter monitoring and external electrocardiographic recorders are of limited value, given that their efficacy depends on the appearance of the arrhythmic episode during the specific period of time selected for monitoring. Furthermore external electrocardiographic recorders albeit showing an increased diagnostic yield, have low acceptance by patients. On the other hand, monitoring devices activated by the patients have limited value given that the majority of episodes of AF are silent and the symptoms that patients attribute to the arrhythmia are in fact unrelated to it. There is significant evidence that prolonged ECG monitoring enhances the detection of undiagnosed AF, e.g. follow-up for 72 hours after a stroke or even longer. In addition, in stroke patients, additional long-term non-invasive ECG monitoring or placement of an implantable loop recorder (ILR) should be evaluated by the physician in accordance with latest ESC guidelines for the detection of asymptomatic AF (IIa, B).Recently, small sized devices placed through a small incision with local anesthesia, the implantable loop recorders (ILR) are capable of long-term monitoring and detection of AF episodes. These devices have a high sensitivity (96.1-100%) and a good specificity (67-85.4%) in the detection of AF episodes. These devices incorporate sophisticated algorithms that recognize AF based on the degree of scattering of the R-R intervals during a timeframe of 2 minutes. ILR continuously monitor patient’s subcutaneous ECG (for up to 3 years) with almost 50 minutes of ECG storage and therefore can provide continuous long-term rhythm monitoring. AIMThe aim of the present study is to evaluate comprehensively, the impact of the ILRs in reducing morbidity and mortality and the natural course of the arrhythmia, among patients presenting with their first symptomatic episode. Furthermore, we aim to identify predictors of AF recurrence as well as factors related to the occurrence of symptomatic AF episodes.The present study will ensure optimal long-term rhythm monitoring of patients presenting with a first documented AF episode with the use of an ILR specifically designed for AF detection. The study findings expected to elucidate the natural course of AF after the first documented episode and to clarify the following clinically relevant issues:•Impact of ILR-XT on the composite end point of morbidity and mortality.So far therapeutic strategy after the first AF episode is to some extend arbitrary. Antiarrhythmic and antithrombotic drugs are recommended based on the symptomatic AF episodes or episodes that by chance are recorded during ambulatory monitoring. This strategy however does not seem optimal. For example a high percentage of patients after their first AF episode do not suffer any other episode in the future. In these patients antithrombotic therapy which is associated with an unfavorable side-effect profile may not be necessary. •Recognition of time distribution, duration and true AF recurrence rate.Data retrieval will verify the true AF recurrence rate including both symptomatic and asymptomatic episodes, the 24-hour distribution and duration of every recurrent episode as well as the total AF burden. The documentation of the duration and pattern of AF recurrences is of clinical relevance in order to define the need for ‘early’ initiation of anticoagulation treatment among patients presenting with a first AF episode. •Estimation of the percentage of asymptomatic episodes. Our study findings will allow the calculation of the number and total burden of asymptomatic AF episodes. Furthermore, we aim to identify characteristics associated with the occurrence of symptoms during arrhythmia recurrence (e.g. average ventricular rate and RR variability during AF recurrence, age) and the impact of co-administered rate reducing agents (beta-blockers, calcium channel blockers, digitalis) on the relative percentage of asymptomatic episodes. •Identification of factors which are prognostic of AF recurrence.The documentation of prognostic factors may identify a certain subgroup of patients that are at higher risk for AF recurrence after a first documented episode. Documentation of similar factors (e.g. cardiovascular risk factors, diabetes, obesity, sleep-apnoea, vascular disease, coronary artery disease, structural heart disease, renal dysfunction as well as fibrogenic or inflammatory factors) could formulate a certain profile of patients with a need for more aggressive ECG screening and potentially a lower threshold for initiation of antithrombotic therapy upon first AF documentation. •Prospective evaluation of AF progression.Prospective long-term rhythm monitoring of our patient cohort will provide information regarding AF progression, increments in duration of subsequent AF recurrences, time frame for progression from paroxysmal to persistent AF. Furthermore, we could identify factors associated with accelerated or delayed AF progression.•Efficacy of various therapeutic approaches aiming to restore and maintain sinus rhythm.•Relation of AF duration and pattern of AF recurrence with patient prognosis and occurrence of AF-related complications. METHODSThirty (30) consecutive patients older than 18 years (mean age 66.9 ± 10 years; 14 men) who had had a first ECG documented episode of paroxysmal AF were included. After sinus rhythm restoration, an ILR (Reveal XT 9529; Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) was inserted subcutaneously under local anesthesia. Patients’ medical history was recorded, and a physical examination, a 12-lead standard ECG recording, and an echocardiographic study were performed at the time of enrollment. The patients underwent a stress ECG with the Bruce treadmill protocol and/or nuclear single photon emission computed tomography (SPECT) stress testing using thallium nuclear agents, in order to determine the possibility of coronary artery disease (CAD). If there was strong evidence of CAD a coronary angiogram was performed. Stroke risk was assessed by the CHA2DS2-VASc score. The EHRA score was used for the classification of the AF-related symptoms. Follow-up visits were scheduled to be performed after one month, three months, and every three months thereafter for a period of three years.All patients gave written informed consent, the study was organized according to ethical considerations, as described in the Declaration of Helsinki for human medical studies, and the protocol was approved by the institutional medical ethics committee. Types of AF were defined according to the 2016 ESC guidelines.Exclusion criteria included: •patients with permanent AF•patients with an episode of AF attributed to reversible or transient causes such as acute myo- or peri-carditis, acute coronary syndromes, acute pulmonary embolism, metabolic disorders (hyperthyroidism, pheochromocytoma), drug abuse (e.g cocaine) and caffeine and alcohol intake (holiday heart syndrome).•pregnancy•unwillingness to give written consentAfter the implantation, all the patients were trained and were instructed to activate the device after the onset of symptoms indicative of the arrhythmia (palpitations, dizziness, fast heartbeat, syncope or presyncope). The Reveal XT detects the occurrence of AF episodes using an automatic algorithm based on the pattern of R-wave interval variability within 2-minute periods. The memory of the device can store up to 22.5 min of ECG recordings from patient-activated episodes and up to 27 min of ECG recordings from automatically detected arrhythmias. For each automatically detected AF episode the Reveal XT stores an ECG of the first 2 min of the episode, while for each patient-activated episode it stores the ECG 6.5 min before the patient’s activation and 1 min after. The device’s memory was reset after a patient’s visit. All the recorded episodes were reviewed by two physicians of our department, who had full access to the data and take responsibility for their interpretation, while the statistical analyses were carried out by our department’s statistician. RESULTS & DISCUSSIONAsymptomatic versus symptomatic episodes in patients with paroxysmal atrial fibrillation via long-term monitoring with implantable loop recorders.Background: The presentation of atrial fibrillation (AF) varies remarkably, from totally asymptomatic to symptomatic patients, while the same individual may present symptomatic and asymptomatic episodes. We aimed to identify electrocardiographic differences between symptomatic and asymptomatic episodes and to find parameters related to the appearance of symptoms.Methods: Thirty (30) consecutive patients (age 66.9 ± 10 years) with paroxysmal AF received an implantable loop recorder. Three types of episodes were defined: asymptomatic (ASx), symptomatic (Sx), and mixed asymptomatic-symptomatic (AS-Sx). The heart rate (HR) and heart rate variability (HRV) were recorded during the first 2 minutes of each ASx or Sx episode, and during the first 2 minutes of both the symptomatic and asymptomatic periods in AS-Sx.Results: Eighty-two (82) episodes from twenty-five patients were evaluated. Mean HR was 142.48±25.84 bpm for Sx and 95.71±19.29 bpm for ASx (p<0.001). Mean HRV was 92.62±42.29 ms for Sx and 150.06±49.68 ms for ASx (p<0.001). In AS-Sx, mean HR was 102.91±24.54 bpm for the asymptomatic and 141.88±23.43 bpm for the symptomatic period (p<0.001). Mean HRV was 173.55±61.30 ms for the asymptomatic and 87.33±30.65 ms for the symptomatic period (p=0.003). There were no significant correlations between patients’ characteristics and the clinical presentation of the arrhythmia.Conclusions: The ASx were characterized by a lower HR and higher HRV compared to Sx. In As-Sx, the asymptomatic period was characterized by a lower HR and higher HRV compared to the symptomatic. These findings suggest a possible contribution of variations in the autonomic nervous system (ANS) activity to the perception of the arrhythmia.In this study, we found that a high percentage of paroxysmal AF episodes were asymptomatic, and for the first time we showed that symptomatic AF episodes are characterized by a higher HR and lower HRV compared to asymptomatic AF episodes. Furthermore, in many AF episodes that started as asymptomatic and were perceived later, the symptomatic period was also characterized by a higher HR and lower HRV. These findings indicate a possible contribution of variations in ANS activity to the perception of AF, but more studies are needed to confirm this hypothesis. Recurrence rate of atrial fibrillation after the first clinical episode: A prospective evaluation using continuous cardiac rhythm monitoring.Background: Decision-making regarding a patient who has experienced a first clinical episode of atrial fibrillation (AF) is challenging, and the AF recurrences should be a significant consideration. Continuous long-term rhythm monitoring via implantable loop recorders (ILRs) has enabled us to evaluate the AF recurrence profile after the first clinical episode and to investigate clinical parameters associated with the course of the arrhythmia. Hypothesis: Continuous rhythm monitoring via ILRs in AF patients after the first clinical episode is of clinical significance and precisely evaluate the AF recurrence profile.Methods: Thirty (30) consecutive patients with paroxysmal AF received an ILR after their first symptomatic episode. We evaluated the maximum duration of episodes and the recurrence rate of the arrhythmia during a follow-up period of three years. Results: Three patients (10%) had no AF recurrence, while 4 patients (13.3%) presented only one episode. Almost half of the patients (46.7%) had a low recurrence rate (<5 episodes/year), while the majority of patients (19/30) suffered from episodes with maximum duration ≤24 h. Eleven patients (36.7%) presented either no episode or a low recurrence rate with episodes lasting ≤24 h. The use of statins was greater in patients with a low recurrence rate (p=0.025).Conclusions: A significant percentage of patients either suffer no AF recurrence after their first symptomatic episode or show a low recurrence rate. Most patients present episodes of short duration. If these findings are confirmed in larger studies, they could have clinical implications ensuring individualized management of the arrhythmia in the future.In conclusion, we observed in our study that, after their first clinical AF episode, a significant percentage of patients do not suffer any other AF episode, or have a low recurrence rate of the arrhythmia. Furthermore, most of the patients presented episodes with short duration. If these findings are confirmed in larger studies, they could have clinical implications ensuring individualized evaluation and long-term management of the arrhythmia in the future. Further large randomized studies are needed, not only to evaluate such strategies, but also to elucidate the role of ILRs in the long-term management of the arrhythmia.

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια υπερκοιλιακή αρρυθμία η οποία χαρακτηρίζεται από ακανόνιστη κολπική διέγερση με συνέπεια την αναποτελεσματική κολπική συστολή. Το ΗΚΓ επιφανείας παρουσιάζει τελείως ακανόνιστα διαστήματα RR ενώ δεν υπάρχουν διακριτά κύματα Ρ. Η ηλεκτρική δραστηριότητα μπορεί να φανεί στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) υπό μορφή ανώμαλων διακυμάνσεων της βασικής γραμμής, με κυμαινόμενο δυναμικό και μορφολογία (μαρμαρυγικά κύματα f). Για να είναι διαγνωστικό, ένα επεισόδιο ΚM πρέπει να έχει διάρκεια τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2016 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ΕΚΕ) για την αντιμετώπιση της ΚΜ. Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες της ΕΚΕ για την ΚΜ, η ΚΜ παρουσιάζει διάφορες μορφές και ταξινομείται ως ακολούθως: πρωτοδιαγνωσθείσα ΚΜ, παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (ΠΚΜ), εμμένουσα ΚΜ, μακροχρόνια εμμένουσα ΚΜ, και μόνιμη ΚΜ.Η κλινική εκδήλωση της αρρυθμίας ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή, και μπορεί να περιλαμβάνει: κόπωση, ζάλη, αίσθημα παλμών, θωρακικό άλγος, στηθάγχη, δύσπνοια, αίσθημα λιποθυμίας, συγκοπή, και κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας. Πολλοί ασθενείς, παρόλα αυτά, παραμένουν ασυμπτωματικοί. H φυσική ιστορία της ΚΜ μετά το πρώτο συμπτωματικό επεισόδιο δεν είναι γνωστή, καθώς τα περισσότερα δεδομένα προέρχονται από τη μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών βάσει των συμπτωματικών επεισοδίων της αρρυθμίας. Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της ΚΜ παραμένει αδιευκρίνιστη, δεδομένης της σποραδικής εμφάνισης των επεισοδίων της νόσου και του γεγονότος ότι πολλά από αυτά είναι ασυμπτωματικά. Χαρακτηριστικό είναι ότι τουλάχιστον το ένα τρίτο των ασθενών δεν αναφέρουν συμπτώματα ούτε έκπτωση της ποιότητας ζωής τους. Σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση τίθεται τυχαία ή λόγω των επιπλοκών της νόσου, όπως τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. Οι ασθενείς με ΚΜ μπορεί να είναι συμπτωματικοί ή ασυμπτωματικοί («σιωπηλή» ΚΜ). Επιπρόσθετα, πολλοί ασθενείς μπορεί αν εμφανίζουν τόσο συμπτωματικά όσο και ασυμπτωματικά επεισόδια. Συνήθως, η αρρυθμία διαγιγνώσκεται στα πλαίσια κάποιου συμπτωματικού επεισοδίου (ΚΜ) είτε σε τυχαίο ΗΚΓ έλεγχο του ασθενούς, στις περιπτώσεις της ασυμπτωματικής αρρυθμίας. Η «σιωπηλή» ΚΜ είναι συχνή, ενώ τα ασυμπτωματικά επεισόδια ΚΜ είναι συχνότερα και τουλάχιστον εξίσου επικίνδυνα με τα συμπτωματικά, με τον ασθενή να διατρέχει παρόμοιο θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Οι μέχρι σήμερα διαθέσιμες συσκευές για την ανίχνευση της ΚΜ, όπως η καταγραφείς Holter και οι εξωτερικοί ηλεκτροκαρδιογραφικοί καταγραφείς, έχουν περιορισμένες δυνατότητες, δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητά τους εξαρτάται από την εμφάνιση του αρρυθμικού επεισοδίου κατά τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο που επιλέγεται για την παρακολούθηση. Από την άλλη πλευρά, συσκευές παρακολούθησης ελεγχόμενες από τους ίδιους τους ασθενείς έχουν περιορισμένη διαγνωστική αξία, δεδομένου ότι η πλειοψηφία των επεισοδίων της κολπικής μαρμαρυγής είναι «σιωπηλά», ενώ τα συμπτώματα που αντιλαμβάνονται οι ασθενείς και τα αποδίδουν στην αρρυθμία, στην πραγματικότητα πολλές φορές, δεν σχετίζονται με αυτήν (πχ. έκτακτες συστολές υπερκοιλιακής ή κοιλιακής προέλευσης). Υπάρχουν σημαντικά στοιχεία ότι η παρατεταμένη ΗΚΓ παρακολούθηση ενισχύει την ανίχνευση της μη διαγνωσμένης ΚΜ, ως π.χ. παρακολούθηση για 72 ώρες μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο ή και σε μεγαλύτερες περιόδους. Μάλιστα, σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο, η πρόσθετη μακροχρόνια μη-επεμβατική ΗΚΓ παρακολούθηση ή η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου καταγραφέα καρδιακού ρυθμού, πρέπει να αξιολογείται από το θεράποντα σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ΕΚΕ προς ανεύρεση ασυμπτωματικής ΚΜ (IIa, B).Τα τελευταία χρόνια, έχουν κατασκευαστεί μικρές εμφυτεύσιμες υποδόριες συσκευές καταγραφής ρυθμού (ILR: Implantable Loop Recorders/ICM: Insertable Cardiac Monitors) ικανές να ανιχνεύουν και να καταγράφουν τα επεισόδια ΚΜ, παρέχοντας τη δυνατότητα συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής παρακολούθησης του ασθενούς. Οι συσκευές αυτές διαθέτουν υψηλή ευαισθησία (96.1-100%) και καλή ειδικότητα (67-85.4%) στην ανίχνευση επεισοδίων ΚΜ. Οι εμφυτεύσιμοι καταγραφείς καρδιακού ρυθμού είναι συσκευές μικρές σε μέγεθος, που τοποθετούνται μέσω μικρής τομής, με τοπική αναισθησία (υποδόρια συνήθως), στο θώρακα του ασθενούς και έχουν τη δυνατότητα μακροχρόνιας καταγραφής του καρδιακού ρυθμού.Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εξετάσει την φυσική ιστορία της ΚΜ και να εξακριβώσει την επίδραση της μακροχρόνιας χρήσης εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής ρυθμού στην παρακολούθηση, αξιολόγηση και αντιμετώπιση της νόσου. Επιπρόσθετα, θα συσχετιστεί ο ρυθμός υποτροπής της ΚΜ με κλινικούς, εργαστηριακούς και ηπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣH παρούσα μελέτη είναι προοπτική, μη τυχαιοποιημένη, και πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς της Καρδιολογικής κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Ηρακλείου της Κρήτης (Πα.Γ.Ν.Η). Το δείγμα μας αποτέλεσαν τριάντα (30) διαδοχικοί ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών, που παρουσίασαν το πρώτο ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένο συμπτωματικό επεισόδιο παροξυσμικής ή εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής. Στους ασθενείς της μελέτης, κατόπιν συγκατάθεσής τους, εμφυτεύτηκε με τοπική αναισθησία, υποδόρια, μέσω μιας μικρής τομής, η συσκευή καταγραφής καρδιακού ρυθμού Reveal XT (Reveal XT 9529/9539 Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA). Η συσκευή καταγραφής καρδιακού ρυθμού Reveal XT ανιχνεύει την εμφάνιση επεισοδίων ΚΜ από μεταβολές στην κοιλιακή συχνότητα και τον κοιλιακό ρυθμό. Η αναγνώριση των επεισοδίων ΚΜ γίνεται μέσω αλγορίθμων από τη εμφυτευόμενη συσκευή που αναγνωρίζουν τα επεισόδια ΚΜ με βάση τον βαθμό της σκέδασης (ανισοκατανομή) των διαστημάτων RR κατά τη διάρκεια ενός χρονικού διαστήματος δύο λεπτών. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη: Αποκλείονταν από τη μελέτη ασθενείς με μόνιμη ΚΜ, ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που οφειλόταν σε αναστρέψιμα αίτια [όπως μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, οξέα στεφανιαία σύνδρομα, πνευμονική εμβολή, μεταβολικές διαταραχές (υπερθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύττωμα), ναρκωτικά (κοκαϊνη), υπερβολική κατανάλωση καφεΐνης ή/και αλκοόλ], έγκυες γυναίκες, καθώς ασθενείς που αρνήθηκαν να συγκατατεθούν. Οι ασθενείς εντάχθηκαν στη μελέτη κατόπιν αυτόματης, φαρμακευτικής ή ηλεκτρικής ανάταξης της αρρυθμίας. Στη συνέχεια, μετά την ένταξή τους, ελήφθη το ιατρικό τους ιστορικό και ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, έγινε εργαστηριακός έλεγχος καθώς και υπερηχογράφημα καρδιάς. Τέλος, οι ασθενείς ελέγχθηκαν με μη επεμβατικό τρόπο για πιθανή ύπαρξη στεφανιαίας νόσου (δοκιμασία κόπωσης, και σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό θάλλιο). Σε ασθενείς με ενδείξεις ισχαιμίας, κατά τις παραπάνω δοκιμασίες, πραγματοποιήθηκε και στεφανιογραφία. Η παρακολούθηση των ασθενών μετά την εμφύτευση της συσκευής ήταν τριετής. Η πρώτη επίσκεψη μετά την εμφύτευση πραγματοποιούνταν τον πρώτο μήνα μετά την εμφύτευση της συσκευής και κατόπιν ανά τρεις μήνες για τα επόμενα τρία χρόνια. Σε κάθε επίσκεψη καταγράφονταν πιθανές επιπλοκές της νόσου (ως, πχ., θρομβοεμβολικά επεισόδια, συγκοπτικά επεισόδια, οξεία καρδιακή ανεπάρκεια) και οι παρακάτω παράμετροι: 1) Συνολικός αριθμός επεισοδίων ΚΜ (συμπτωματικών ή μη) μεταξύ των επισκέψεων παρακολούθησης, 2) Αριθμός επεισοδίων ΚΜ ανά ημέρα, με ακριβή προσδιορισμό τόσο της ημερομηνίας όσο και της ώρας του επεισοδίου, 3) Διάρκεια επεισοδίων ΚΜ, 4) Μέσος χρόνος επεισοδίων ΚΜ ανά ημέρα, 5) Μέσος όρος επεισοδίων ΚΜ ανά ημέρα, 6) Κοιλιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ, 7) Μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού, 8) Μεταβλητότητα των τιμών της κοιλιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ, 9) Η διαφορά μεταξύ του μικρότερου και του μεγαλύτερου διαστήματος RR κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ΚΜ, 10) Τα συμπτωματικά επεισόδια που καταγράφηκαν από τον ασθενή, 11) Υποτροπή της νόσου καθώς και προσδιορισμός του τύπου υποτροπής (παροξυσμική ή εμμένουσα ΚΜ), και 12) Πιθανή μετάπτωση της νόσου από παροξυσμική σε εμμένουσα ή και μόνιμη ΚΜ. Κλινικός, εργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς πραγματοποιούνταν στα πλαίσια των τακτικών επισκέψεων των ασθενών κατά τη διάρκεια της μελέτης.Τα δεδομένα της κάθε επίσκεψης αποθηκεύονταν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων, που συμπεριλάμβανε και ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενούς. Στα δεδομένα είχαν πρόσβαση μόνον οι συμμετέχοντες ιατροί της μελέτης. Το πρωτόκολλο της μελέτης έλαβε άδεια από την επιτροπή βιοηθικής και δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Συγκριτική αξιολόγηση ασυμπτωματικών και συμπτωματικών επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) σε ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ μέσω συνεχούς μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού με εμφυτεύσιμες συσκευές. Σκοπός της μελέτης: Η κλινική εκδήλωση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) ποικίλλει σημαντικά, περιλαμβάνοντας εντελώς ασυμπτωματικούς ασθενείς, συμπτωματικούς ασθενείς, ενώ ο ίδιος ασθενής μπορεί να παρουσιάζει τόσο συμπτωματικά όσο και ασυμπτωματικά επεισόδια. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να εντοπίσουμε τις ηλεκτροκαρδιογραφικές διαφορές μεταξύ συμπτωματικών και ασυμπτωματικών επεισοδίων και να μελετήσουμε κλινικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές παραμέτρους που μπορεί να σχετίζονται με το κλινικό «προφίλ» της αρρυθμίας και την εμφάνιση των συμπτωμάτων της.Υλικό και μέθοδος: Σε τριάντα (30) διαδοχικούς ασθενείς (ηλικίας 66,9 ± 10 ετών) με παροξυσμική ΚΜ τοποθετήθηκε εμφυτεύσιμος καταγραφέας καρδιακού ρυθμού (Reveal XT 9529/9539 Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) μετά το πρώτο ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένο επεισόδιο. Για το σκοπό της μελέτης ορίστηκαν τρεις τύποι επεισοδίων παροξυσμικής ΚΜ: πλήρως ασυμπτωματικά επεισόδια (ASx), πλήρως συμπτωματικά επεισόδια (Sx) και μικτά επεισόδια [ασυμπτωματικά-συμπτωματικά (AS-Sx)], δηλαδή επεισόδια που ξεκινούσαν ασυμπτωματικά και ο ασθενής εκδήλωνε, στην πορεία, συμπτώματα. Η καρδιακή συχνότητα [Heart Rate (HR)] και η μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας [Heart Rate Variability (HRV)] καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο (2) λεπτών του κάθε ASx ή Sx επεισοδίου και κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο (2) λεπτών της κάθε περιόδου (ασυμπτωματικής , συμπτωματικής) για τα μικτά επεισόδια AS-Sx.Αποτελέσματα: Συνολικά μελετήθηκαν ογδόντα δύο (82) επεισόδια από είκοσι πέντε (25) ασθενείς. Το μέσο HR ήταν 142,48 ± 25,84 bpm για τα Sx και 95,71 ± 19,29 bpm για τα ASx (p <0,001). Ο μέσος όρος HRV ήταν 92,62 ± 42,29 ms για τα Sx και 150,06 ± 49,68 ms για τα ASx (p <0,001). Στα μικτά επεισόδια AS-Sx, το μέσο HR ήταν 102,91 ± 24,54 bpm για την ασυμπτωματική περίοδο και 141,88 ± 23,43 bpm για τη συμπτωματική περίοδο (p <0,001). Η μέση HRV ήταν 173,55 ± 61,30 ms για την ασυμπτωματική περίοδο και 87,33 ± 30,65 ms για τη συμπτωματική περίοδο (p = 0,003). Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικοί συσχετισμοί μεταξύ των κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών χαρακτηριστικών των ασθενών και της κλινικής εκδήλωσης (ασυμπτωματική vs συμπτωματική) της αρρυθμίας.Συμπεράσματα: Τα ασυμπτωματικά επεισόδια (ASx) χαρακτηρίστηκαν από χαμηλότερη καρδιακή συχνότητα (HR) και υψηλότερη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας (HRV), σε σύγκριση με τα συμπτωματικά επεισόδια (Sx). Όσον αφορά τα μικτά επεισόδια (AS-Sx), η ασυμπτωματική περίοδος χαρακτηρίστηκε από χαμηλότερο HR και υψηλότερο HRV, σε σύγκριση με τη συμπτωματική. Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν πιθανή συμβολή διακυμάνσεων της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην αντίληψη της αρρυθμίας από τον ασθενή.Σε αυτή τη μελέτη, διαπιστώσαμε ότι ένα υψηλό ποσοστό επεισοδίων παροξυσμικής ΚΜ ήταν ασυμπτωματικό και για πρώτη φορά βρέθηκε ότι τα συμπτωματικά επεισόδια ΚΜ χαρακτηρίζονται από υψηλότερη καρδιακή συχνότητα και χαμηλότερη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας σε σύγκριση με ασυμπτωματικά επεισόδια ΚΜ. Επιπλέον, σε πολλά επεισόδια ΚΜ που ξεκίνησαν ως ασυμπτωματικά και αποκαλύφθηκαν αργότερα, η συμπτωματική περίοδος χαρακτηρίστηκε, επίσης, από υψηλότερη καρδιακή συχνότητα και χαμηλότερη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν πιθανή συμβολή της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος στην αντίληψη της αρρυθμίας από τον ασθενή αλλά, παρόλα αυτά, απαιτούνται επιπρόσθετες μελέτες για να επιβεβαιωθεί αυτή η υπόθεση. Η συχνότητα υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής μετά το πρώτο κλινικό επεισόδιο: Προοπτική μελέτη παρατήρησης μέσω συνεχούς μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού με εμφυτεύσιμες συσκευές. Εισαγωγή: Η λήψη αποφάσεων σχετικά με έναν ασθενή που έχει παρουσιάσει το πρώτο κλινικό επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) αποτελεί πρόκληση για τον κλινικό ιατρό, και η συχνότητα υποτροπής της αρρυθμίας, καθώς και το φορτίο της, παίζουν σημαντικό ρόλο. Είναι ενδεικτικό ότι νεότερα δεδομένα, ιδιαίτερα όσον αφορά την υποκλινική ΚΜ, υποστηρίζουν ότι μόνο τα επεισόδια με διάρκεια >24 ωρες αυξάνουν σημαντικά τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Παρόλα αυτά, η χρονική διάρκεια των επεισοδίων της ΚΜ που αυξάνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή συστηματική εμβολή δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. Η συνεχής μακροχρόνια παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού μέσω των εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής ρυθμού επιτρέπει με ακρίβεια την αξιολόγιση του κλινικού «προφίλ» της αρρυθμίας και τη συχνότητας υποτροπής της. Μέ τη βοήθεια ενός τύπου από αυτές τις συσκευές καταγράψαμε τη συχνότητα υποτροπής της ΚΜ μετά το πρώτο κλινικό (συμπτωματικό) επεισόδιο ΚΜ, και αξιολογήσαμε τις κλινικές, εργαστηριακές και απεικονιστικές παραμέτρους που σχετίζονται με την υποτροπή της αρρυθμίας.Υλικό και μέθοδος: Σε τριάντα (30) διαδοχικούς ασθενείς (ηλικίας 66,9 ± 10 ετών) με παροξυσμική ΚΜ τοποθετήθηκε ένας εμφυτεύσιμος καταγραφέας καρδιακού ρυθμού (Reveal XT 9529/9539 Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) μετά το πρώτο, ηλεκτροκαρδιογραφικά τεκμηριωμένο συμπτωματικό επεισόδιο της αρρυθμίας. Καταγράψαμε τη μέγιστη διάρκεια των επεισοδίων ΚΜ και τη συχνότητα επανεμφάνισης της αρρυθμίας με μέσο διάστημα παρακολούθησης 34,63 ± 2,96 μηνών μετά την εμφύτευση της συσκευής. Ως χαμηλή συχνότητα υποτροπής ορίστηκε ο αριθμός <5 επεισοδίων ΚΜ/έτος, ενώ ως επεισόδια μικρής διάρκειας χαρακτηρίστηκαν αυτά με μέγιστη διάρκεια ≤24 ωρών.Αποτελέσματα: Τρεις (3) ασθενείς (10%) δεν εμφάνισαν υποτροπή της ΚΜ, ενώ τέσσερι (4) ασθενείς (13,3%) παρουσίασαν μόνο ένα επεισόδιο ΚΜ. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς (14/30; 46,7%) είχαν χαμηλό ποσοστό υποτροπής της αρρυθμίας (<5 επεισόδια / έτος), ενώ η πλειονότητα των ασθενών (19/30) υπέστησαν επεισόδια με μέγιστη διάρκεια ≤ 24 ώρες. Έντεκα (11) ασθενείς (36,7%) δεν εμφάνισαν υποτροπή της αρρυθμίας ή είχαν χαμηλή συχνότητα υποτροπής σε συνδυασμό με επεισόδια διαρκείας ≤ 24 ωρών. Η χρήση στατινών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε ασθενείς με χαμηλή συχνότητα υποτροπής της αρρυθμίας (p = 0,025). Συμπεράσματα: Σημαντικό ποσοστό ασθενών (36,7%) είτε δεν εμφάνισαν υποτροπή ΚΜ μετά το πρώτο συμπτωματικό επεισόδιο είτε εμφάνισαν χαμηλή συχνότητα υποτροπής. Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς (19/30; 63,3%) παρουσίασαν επεισόδια μικρής διάρκειας (≤24ώρες). Η πρώιμη εμφύτευση ενός καταγραφέα καρδιακού ρυθμού, ειδικά σε ασθενείς με χαμηλό έως μέτριο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, μπορεί να εξασφαλίσει μια εξατομικευμένη προσέγγιση της αρρυθμίας σε κάθε ασθενή. Απαιτούνται, παρόλα αυτά. περαιτέρω μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, όχι μόνο για την αξιολόγηση στρατηγικών εξατομικευμένης θεραπείας ασθενών με ΚΜ, αλλά και για την αποσαφήνιση του ρόλου των εμφυτεύσιμων συσκευών καταγραφής καρδιακού ρυθμού στη μακροχρόνια διαχείριση της αρρυθμίας. Παρά ταύτα η μελέτη μας αποτελεί, με βάση τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, τη μοναδική μελέτη που εξετάζει τη συχνότητα υποτροπής της ΚΜ μετά το πρώτο συμπτωματικό (κλινικό) επεισόδιο της αρρυθμίας σε ασθενείς με εμφυτεύσιμο καταγραφέα καρδιακού ρυθμού.