Αντιμετώπιση και μακροχρόνια παρακολούθηση προλακτινωμάτων: η εμπειρία από τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς

Abstract

Τα προλακτινώματα προκαλούν υπερπρολακτιναιμία και διακρίνονται σε μικροαδενώματα και μακροαδενώματα. Η διάγνωση τίθεται με βάση την απόδειξητ ης αυξημένης τιμής της προλακτίνης και την ακτινολογική επιβεβαίωση του υποφυσιακού όγκου καθώς και με τον αποκλεισμό των δευτεροπαθών αιτίων υπερπρολακτιναιμίας. Η αρχική αντιμετώπιση των προλακτινωμάτων είναι η θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης. Εάν είναι επιθυμητή η διατήρηση της γονιμότητας, η βρωμοκρυπτίνη είναι ο προτιμώμενος φαρμακευτικός παράγοντας.Έχει αποδειχθεί ότι η καβεργολίνη υπερέχει σε αποτελεσματικότητα της βρωμοκρυπτίνης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου τα προλακτινώματα είναι ανθεκτικά στην τελευταία ή όταν η γονιμότητα δεν αποτελεί θεραπευτικό στόχο. Η χειρουργική αντιμετώπιση και η ακτινοβολία χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς που βρίσκονται υπό αγωγή με αγωνιστές ντοπαμίνης μπορούν να διακόψουν την αγωγή μετά την ομαλοποίηση των επιπέδων προλακτίνης αλλά και την απουσία απεικονιστικών ευρημάτων στην περίπτωση που η υπερπρολακτιναιμία οφείλεται σε μακροπρολακτίνωμα. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά με τακτικές μετρήσεις της προλακτίνης και/ή με απεικόνιση της υπόφυσης για την πιθανότητα υποτροπής.Ο σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμήσει τα κλινικά, ορμονικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά των ασθενών με προλακτίνωμα κατά τη διάγνωση, να καταγράψει τιςθεραπευτικές παρεμβάσεις και τη μακροχρόνια έκβαση υπό αγωγή και μετά τη διακοπή της αγωγής. Εκατόν εβδομήντα πέντε ασθενείς (79 με μικρο- και 96 με μακροπρολακτίνωμα) που νοσηλεύθηκαν στο Ενδοκρινολογικό Τμήμα του νοσοκομείου “Ο Ευαγγελισμός” ή εξετάστηκαν στο εξωτερικό ιατρείο της κλινικής τη χρονική περίοδο από 1/01/1970 ως 31/12/2010 εκτιμήθηκαν αναδρομικά. Τα κριτήρια ένταξης ήταν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με προλακτίνωμα. Οι ασθενείς με δευτεροπαθή υπερπρολακτιναιμία αποκλείστηκαν. Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες με βάση τη χρονολογία εισαγωγής της μαγνητικής τομογραφίας (1990) ως κύριας μεθόδου απεικόνισης των αδενωμάτων της υπόφυσης: οι ασθενείς οι οποίοι διαγνώστηκαν πριν το 1990 αποτέλεσαν την ομάδα Α και οι ασθενείς οι οποίοι διαγνώστηκαν μετά το 1990 αποτέλεσαν την ομάδα Β. Στην πρώτη ομάδα, από τους 76 ασθενείς 33 είχαν μικροπρολακτίνωμα και 43 είχαν μακροπρολακτίνωμα, 19 ήταν άνδρες και 57 γυναίκες και ο μέσος όρος ηλικίας διάγνωσης ήταν 31,7±1,4 έτη, ενώ στη δεύτερη ομάδα, από τους 99 ασθενείς 46 είχαν μικροπρολακτίνωμα και 53 είχαν μακροπρολακτίνωμα, 35 ήταν άνδρες και 64 γυναίκες και ο μέσος όρος ηλικίας διάγνωσης ήταν 34,8±1,7 έτη. Τα επίπεδα της προλακτίνης στη διάγνωση ήταν 602,9±161,4 ng/ml στην ομάδα Α και 1206,8±331,9 ng/ml στην ομάδα Β και ήταν υψηλότερα στα μακροπρολακτινώματα. Τα κλινικά συμπτώματα στη διάγνωση ήταν ανάλογα με το μέγεθος του αδενώματος και το φύλο των ασθενών.Αγωγή με αγωνιστές ντοπαμίνης έλαβαν 39 ασθενείς της ομάδας Α και 83 ασθενείς της ομάδας Β. Συνολικά 23 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με χειρουργική αφαίρεση αδενώματος (16 ασθενείς της ομάδας Α και 7 ασθενείς της ομάδας Β) και σε ακτινοβολία υποβλήθηκαν συνολικά 11 ασθενείς (9 ασθενείς ήταν της ομάδας Α και 2 της ομάδας Β). Οι θεραπευτικές επεμβάσεις ήταν αποτελεσματικές στη διόρθωση του υπογοναδισμού, ομαλοποιώντας τα επίπεδα της προλακτίνης και μειώνοντας το μέγεθος του αδενώματος σε ποσοστό 40,9% για τα μικροπρολακτινώματα και 61,7% για τα μακροπρολακτινώματα. Από το σύνολο των ασθενών, 91 ασθενείς (44 με μικρο- και 47 με μακροαδένωμα) προσήλθαν για μακροχρόνια παρακολούθηση στο τμήμα μας. Ο χρόνος παρακολούθησης ήταν 139,2±49,1 μήνες για τα μικροπρολακτινώματα και8 8,2±13,9 μήνες για τα μακροπρολακτινώματα. Από τους 47 ασθενείς στους οποίους διακόπηκε η αγωγή με αγωνιστές ντοπαμίνης, 56,6% εμφάνισαν υποτροπή και 40,4% παρέμειναν σε ύφεση στη διάρκεια της παρακολούθησης. Η μέση διάρκεια αγωγής ήταν 5 έτη και η μέση διάρκεια παρακολούθησης μετά τη διακοπή της αγωγής ήταν 2,2 έτη.Συμπερασματικά, παρουσιάζουμε μια κλινική επισκόπηση ασθενών με προλακτίνωμα και την έκβασή τους μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση. Τα κλινικά χαρακτηριστικά είναι ανάλογα με το μέγεθος του αδενώματος και το φύλο των ασθενών και δεν διαφέρει από την κλασική περιγραφή της νόσου. Ανάλογα με την χρονική περίοδο της διάγνωσης (πριν ή μετά το 1990) διαπιστώσαμε τον διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης αυτών των ασθενών. Οι ασθενείς που διαγνώστηκαν πριν το 1990 οι πιο πολλοί αντιμετωπίστηκαν με βρωμοκρυπτίνη, είχαν υποβληθεί σε χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς έλεγχο της νόσου και σε ακτινοβολία. Η υποτροπή των ασθενών μετά από περίπου 5 χρόνια θεραπείας ήταν 56,6% στους 26,5 μήνες μετά τη διακοπή της αγωγής.