Παλίνδρομος διαδερμικός καθετηριασμός του αριστερού κόλπου: μέθοδος, εφαρμογές, προοπτικές

Abstract

Catheterization of the left atrium, in contrast to the other heart chambers, has presented and still presents a difficult process. The antegrade access to the left atrium after interatrial septum puncture from the right atrium has been introduced in the 1950s. The transseptal technique was performed for almost two decades in certain centers and, along with clinical purposes, significantly contributed to original physiological research regarding the left heart hemodynamics. The advent of echocardiography grately diminished its use till the mid 1980s, when the percutaneous balloon mitral comissurotomy gained acceptance for the treatment of rheumatic mitral valve stenosis. In an effort to avoid transseptal catheterization and its potential hazards a safe and effective technique of retrograde left atrial catheterization, based on a specially designed steerable catheter was developed in the Cardiology Clinic of Athens University Medical School at Hippokration Hospital by Dr. Ch. Stefanadis. The catheter comprises a steering arm, which is a stainless-steel wire that emerges 6 cm from its distal end and is fastened to the catheter 1.5 cm from the tip. While in the left ventricle, external retraction of the proximal arm makes the catheter tip to bend into an arc of 1400-1600. After counterclockwise catheter rotation and some minor adjustments a soft J-guidewire is almost rushed to retrogradely enter the left atrium. The technique contributed a lot in the execution of a widely accepted series of studies on left atrial function. But much more so, it was the key component in the development of a purely retrograde technique for non-transseptal balloon mitral valvuloplasty. From 1988 to 1996 this technique was attempted in 441 consecutive patients in four Centers by independent operators. The multicenter experience indicated that the technique was safe and effective in reliefing symptomatic mitral stenosis with results at least comparable with those of the transseptal technique. Within the last 10-15 years a numerous new indications for left atrial catheterization have emerged, driven mostly by electrophysiology and atrial fibrillation ablation. Transseptal left atrial catheterization is the only method currently under use during the cource of these new treatment options. Its usage has regained interest and is now performed in many centers. However, for most of the new procedures we believe that the retrograde left atrial access by means of the ‘Stefanadis’ catheter is also capable of not only being part of a safer and equally successful procedure but also facilitating it. In this paper the left atrial steerable catheter and the retrograde balloon mitral valvuloplasty are extensively described.

Ο αριστερός κόλπος αποτελεί τη λιγότερο «γνωστή» περιοχή της καρδιάς, με αποφασιστική όμως παθοφυσιολογική συμμετοχή στην κολπική μαρμαρυγή, στις αριστερές βαλβιδοπάθειες – ιδιαίτερα στις μιτροειδοπάθειες, και σε όλες τις περιπτώσεις συστολικής αλλά και διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας, όπου η λειτουργική και ανατομική του αναδιαμόρφωση έχουν μεγάλη σημασία. Από τη δεκαετία του 1930 εισήχθη θριαμβευτικά στη διαγνωστική η αιμοδυναμική μελέτη, η ανάλυση δηλαδή των υδροστατικών πιέσεων και της οξυμετρίας του αίματος που λαμβάνονται με καθετήρα από τις καρδιακές κοιλότητες και τα μεγάλα αγγεία (καρδιακός καθετηριασμός). Για δεκαετίες απετέλεσε το gold standard στις παθοφυσιολογικές μελέτες και στον έλεγχο των θεραπευτικών παρεμβάσεων επί διαφόρων καρδιοπαθειών. Ο αριστερός κόλπος υπήρξε η εξαίρεση αφού ο άμεσος καθετηριασμός του υπήρξε και είναι δυσχερής. Οι δυνατές προσπελάσεις του είναι: 1. άμεση μή διαγγειακή παρακέντηση με μακρές βελόνες, είτε εξωτερικά (υπερστερνικά, αριστερά παρασπονδυλικά, με άμεση διαθωρακική τρώση της κορυφής της αρ. κοιλίας) είτε διαβρογχικά, μέσω βρογχοσκόπησης, 2. Μέσω των πνευμονικών φλεβών αλλά μόνον διεγχειρητικά, 3. Μέσω του μεσοκολπικού διαφράγματος μέσω τυχόντος ανοικτού ωοειδούς τρήματος είτε με τρώση αυτού, και 4. Παλίνδρομα διαρτηριακά (μέσω αορτής, αριστεράς κοιλίας και μιτροειδούς). Ο τελευταίος τρόπος θεωρητικά υπερέχει αφού δεν τραυματίζεται καρδιακός ή άλλος ιστός. Η τρώση του μεσοκολπικού διαφράγματος ενέχει καθεαυτή κίνδυνο τρώσης και άλλων δομών, μπορεί να καταλείψει αξιόλογη μεσοκολπική επικοινωνία ή δυσεπίλυτες κολπικές αρρυθμίες. Στον παλίνδρομο καθετηριασμό του αρ. κόλπου διεθνώς σημαντική υπήρξε η συμβολή του Καθηγητού κ. Χριστόδουλου Στεφανάδη, ο οποίος κατά τα τέλη της δεκαετίας του 1980 σχεδίασε και κατέστρωσε πρακτικά εφαρμόσιμη μέθοδο με τη βοήθεια δικής του επινόησης καθετήρα. Ο καθετήρας διαθέτει πηδαλιουχούμενο σύστημα, που συνίσταται σε ένα λεπτό ατσάλινο σύρμα το οποίο εξωτερικεύεται σε απόσταση 5-6 εκ. από το άκρο του καθετήρα και προσκολλάται στερεά στην εξωτερική επιφάνειά του 1.5 εκ. από το άκρο. Με το άπω τμήμα του καθετήρα τοποθετημένο στην αρ. κοιλία, εξωτερική έλξη του σύρματος προκαλεί ανάλογη κάμψη του άκρου του σε τόξο 1400-1600. Ταυτόχρονη αντιωρολογιακή στροφή και ορισμένες ακόμη μικρορυθμίσεις του καθετήρα προκαλούν την μέσω αυτού ευχερή δίοδο ενός μαλακού οδηγού J-σύρματος ανάδρομα μέσω της μιτροειδούς στον αρ. κόλπο. Γενεσιουργός αιτία της μεθόδου υπήρξε η μεγάλη ανάγκη για διαδερμική διάνοιξη της ρευματικής στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδος, νόσου που έπληττε τις αναπτυσσόμενες χώρες. Ήδη από το 1984 είχε ξεκινήσει από τον Inoue η διάνοιξη της μιτροειδούς με καθετήρα-μπαλόνι με πρόσβαση από τη μηριαία φλέβα και απαραίτητη τρώση του μεσοκολπικού διαφράγματος. Η ανάδρομη πρόταση του Καθ. Στεφανάδη έμοιαζε πιο φυσιολογική και ελκυστική. Εφαρμόστηκε (1988-1996) σε 441 συνεχόμενους ασθενείς με συμπτωματική στένωση της μιτροειδούς σε 4 Κέντρα από διαφορετικούς χειριστές. Τα αποτελέσματα αναδείχθηκαν τουλάχιστον συγκρίσιμα με εκείνα της τεχνικής Inoue.Πέραν της non-transseptal βαλβιδοπλαστικής, ο ατραυματικός παλίνδρομος καθετηριασμός του αρ. κόλπου απέδωσε μία πρωτότυπη και αυθεντική σειρά μελετών φυσιολογίας του αρ. κόλπου τόσο σε υγιείς όσο και σε παθολογικές καταστάσεις πέραν των μιτρειδοπαθειών, με διεθνή απήχηση και επιρροή. Η δε ανάγκη εισόδου στον αρ. κόλπο σε περιπτώσεις όπως η κατάλυση των πνευμονικών φλεβών επί κολπικής μαρμαρυγής, η διαδερμική τοποθέτηση συσκευών περιορισμού της ανεπάρκειας μιτροειδούς ή συσκευών υποβοήθησης της αρ. κοιλίας, η σύγκλειση του ωτίου, η σύγκλειση παραβαλβιδικής διαφυγής κλπ, οριοθετεί και τις προοπτικές της συγκεκριμένης μεθόδου.