Εκτίμηση της καρδιακής βλάβης μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ή ενδοαγγειακή καρωτιδική αγγειοπλαστική για συμπτωματική στένωση καρωτιδικού διχασμού

Abstract

Aim of the study: Carotid disease is a chronic disease of high incidence and mortality. A great percentage of patients with carotid disease have coronary disease as well. Two interventional methods are used today for therapy of carotid disease, open carotid endarterectomy (CEA) and intravascular angioplasty with stenting (CAS). Aim of our study is to evaluate the perioperative cardiac damage of both methods and to compare the results between different groups of cardiac risk.Methods: 162 patients were scheduled for CEA and 18 patients for CAS. All patients had coronary disease. The SAPPHIRE criteria for stratifying patients considered for carotid endarterectomy in normal and high surgical risk groups, were used prospectively. Patients were also classified preoperatively in groups of perioperative cardiac risk, according (i) to the Vascular Study Group of New England-Risk Cardiac Index (VSG-RCI), (ii) to the findings of stress echocardiography with dobutamine and (iii) to the results of coronary angiography, when indicated. All patients had preoperative full cardiologic evaluation and cTn-I values, as well as on the 1st, 3rd and 7th day postoperatively. Postoperative cTn-I values from 0.05 ng/ml to 0.5 ng/ml were classified as myocardial ischemia and values over 0.5 ng/ml as myocardial infarction.Results: Mortality after CEA was 0.6%, stroke rate was null, cardiac damage rate was 14% and symptomatic myocardial infarction rate was null. Mortality after CAS was null, stroke rate was null and cardiac damage rate was null. All patients with increased cTn-I were asymptomatic. In both series, all patients raised their troponin values postoperatively regardless of cardiac damage. Patients after CEA raised their troponin values more than patients after CAS and showed more cardiac adverse events. There was no statistical difference of the troponin values by patients after CEA, between groups of low and high surgical risk. Patients of low and medium cardiac risk, according to VSG-RCI and stress echocardiography, showed higher cTnI values after CEA and the most adverse cardiac events, as well. There was no statistical difference in troponin values between groups of same cardiac risk but different classification method, in patients without perioperative cardiac damage. Echogenic and Type IV carotid plaques were associated with high cardiac risk according to the results of preoperative coronary angiography and with perioperative cardiac damage. Conclusions: Coronary patients, regardless of their cardiac risk, raise their troponin and are in danger of perioperative cardiac damage, after both CEA and CAS. Patients in high cardiac risk do not result in a higher risk for perioperative cardiac damage. Echogenic and Type IV carotid plaques are associated with the severity of coronary artery disease and with perioperative cardiac damage. A protocol of standardized troponin measurement after CEA or CAS is required to be established for the detection of silent cardiac damage, especially for coronary patients. Larger studies are needed to verify our results.

Σκοπός της μελέτης: Η καρωτιδική νόσος αποτελεί χρόνια νόσο, με υψηλό επιπολασμό και θνητότητα. Κλινικά εκδηλώνεται ως χρόνια ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια ή ως οξέα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια. Σε μεγάλο ποσοστό συνυπάρχει και με στεφανιαία νόσο. Σήμερα υπάρχουν δύο παρεμβατικές μέθοδοι για την αντιμετώπισή της, η ανοικτή ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας (carotid endarterectomy - CEA) και η ενδαγγειακή αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent (carotid angioplasty with stenting - CAS). Σκοπός της έρευνάς μας είναι η αξιολόγηση της περιεγχειρητικής καρδιακής βλάβης στις δύο αυτές μεθόδους και η σύγκριση των αποτελεσμάτων ανάμεσα σε διαφορετικές ομάδες καρδιακού κινδύνου.Υλικά και Μεθοδολογία: 162 ασθενείς υποβλήθηκαν σε CEA και 18 ασθενείς σε CAS. Όλοι οι ασθενείς είχαν στεφανιαία νόσο. Χρησιμοποιήθηκαν προοπτικά τόσο τα κριτήρια της μελέτης SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy trial) για την ταξινόμηση των ασθενών σε ομάδες χαμηλού και υψηλού χειρουργικού κινδύνου, όσο και ο κλινικός δείκτης VSG-RCI (Vascular Surgery Group Cardiac Risk Index), το υπερηχοτομογράφημα κόπωσης με δοβουταμίνη και η στεφανιογραφία, για την ταξινόμηση των ασθενών σε ομάδες καρδιακού κινδύνου. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη καρδιολογική εκτίμηση προεγχειρητικά. Μέτρηση της καρδιακής τροπονίνης Ι (cTnI) έγινε προεγχειρητικά και την 1η, 3η και 7η ημέρα μετεγχειρητικά. Μετεγχειρητικές τιμές cTnI μεταξύ 0,05 και 0,5 ng/ml ορίστηκαν ως μυοκαρδιακή ισχαιμία και τιμές πάνω από 0,5 ng/ml ως έμφραγμα του μυοκαρδίου.Αποτελέσματα: Στη CEA σημειώθηκε θνητότητα 0,6%, ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων 0%, ποσοστό ασυμπτωματικών καρδιακών συμβαμάτων 14%, ποσοστό συμπτωματικών εμφραγμάτων μυοκαρδίου 0%. Στη CAS σημειώθηκε θνητότητα 0%, ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων 0% και ποσοστό καρδιακών συμβαμάτων 0%. Όλοι οι ασθενείς με αυξημένη cTnI ήταν ασυμπτωματικοί. Και στις δύο σειρές, όλοι οι ασθενείς αύξησαν την τροπονίνη μετεγχειρητικά ανεξαρτήτως της εμφάνισης καρδιακής βλάβης. Οι ασθενείς με CEA αύξησαν περισσότερο από τους ασθενείς με CAS την τροπονίνη και εμφάνισαν περισσότερα καρδιακά συμβάματα. Δεν υπήρχε στατιστική διαφορά μεταξύ των τιμών τροπονίνης στους ασθενείς με CEA, ανάμεσα στην ομάδα χαμηλού και υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Οι ασθενείς χαμηλού και μέσου καρδιακού κινδύνου με βάση το VSG-RCI και το υπερηχοτομογράφημα κόπωσης παρουσίασαν υψηλότερες αυξήσεις cTnI μετεγχειρητικά και τα περισσότερα καρδιακά συμβάματα. Δεν υπήρχε διαφορά στις τιμές τροπονίνης ανάμεσα στις ομάδες ίδου καρδιακού κινδύνου μεταξύ των πρωτοκόλλων ταξινόμησης σε ασθενείς χωρίς καρδιακή βλάβη.Συμπεράσματα: Οι στεφανιαίοι ασθενείς, ανεξαρτήτως χειρουργικού κινδύνου, αυξάνουν την τροπονίνη και παρουσιάζουν κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής βλάβης, τόσο μετά από CEA όσο και μετά από CAS. Οι ασθενείς υψηλού καρδιακού κινδύνου δεν παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης περιεγχειρητικής καρδιακής βλάβης. Ένα πρωτόκολλο καθιερωμένης μέτρησης της τροπονίνης είναι αναγκαίο να εφαρμοστεί μετά από CEA και CAS, με σκοπό την ανίχνευση της σιωπηλής καρδιακής βλάβης. Μεγαλύτερες μελέτες χρειάζονται για την επαλήθευση των αποτελεσμάτων της έρευνάς μας.