Το κληρονομικό αγγειοοίδημα στην Ελλάδα και ο ρόλος των γενετικών βλαβών γονιδίων που κωδικοποιούν ένζυμα της οδού καλλικρεϊνης -βραδυκινίνης στην κλινική έκφρασή του

Abstract

OBJECTIVE: To present the initial results from the patients with hereditary angioedema (HAE) recorded over the last four years throughout Greece (July 2010 – June 2014) and to search the correlation of polymorphisms of genes, which produce proteins of kinin – kallikrein system, with phenotypic characteristics of HAE.METHODS: A systematic recording of hereditary angioedema (HAE) cases was undertaken through broad collaboration with doctors and hospitals across the country. Patients, who participated in the study, filled: a) a standard questionnaire to record demographic - clinical - therapeutic characteristics of the disease, and b) a pedigree per family. Peripheral blood was collected from each participating patient for the determination of polymorphisms F12-5046T>C (rs1801020), BDKRB1-(-699G>C) (rs4905475), SERPING1-21963G>A (p.V480M, rs4926) and ACE I/D (rs1799752). The first three polymorphisms were detected by PCR-RFLP method (restriction fragment length polymorphism), specifically DNA fragments were amplified using PCR and then digested through the respective restriction enzymes, except of ACE I/D polymorphism where only PCR was used. For some samples the results were confirmed by direct sequencing using standard molecular protocols. Peripheral blood samples from healthy donors were used as controls.RESULTS: 128 patients from 42 non-related families were recorded and the prevalence of HAE in Greece is estimated at approximately 1:84.000. Additionally an HAE family with normal C1-INH was recorded having 3 members. Genetic analysis was carried out to 85 patients from 34 families. The average delay of the diagnosis was 17.5 years (range 0-58 years), but the diagnosis of patients with HAE has clearly improved over the last decade. 16.7% of patients had undergone intubation or tracheotomy because of laryngeal attack, while 23.5% had undergone unnecessary surgery due to abdominal attack. The frequency of deaths due to HAE was about 1 patient every 3 families and the majority concerned non-diagnosed patients. 10.4% of patients reported that they had no medicine for the treatment of acute HAE attacks and in 84.7% patients’ lives were moderate to severe affected due to disease. The presence of the polymorphism F12-5046T>C and BDKRB1-(-699G>C) were significantly associated with the delay of onset of HAE by 4.6 years (p = 0.03) and 9.4 years (p = 0.02) respectively. In the presence of homozygous or heterozygous state of polymorphism SERPING1-V480M HAE attacks dominated the skin.CONCLUSIONS: This study, which was the first nationwide registry of patients with HAE, managed to cover a large part of the country and continues. In Greece there was a significant degree of under diagnosis of HAE, which seems to have been reversed dramatically over the last decade. This fact together with the disease-specific treatment, which clearly falls short of the international guidelines, have adverse consequences for patients. This highlights the need to promote practices to tackle the problem. The remaining epidemiological and clinical characteristics of HAE in our country are no different from those reported worldwide. Polymorphisms of F12-5046T>C and BDKRB1-(-699G>C) are significantly associated with delayed onset of HAE and therefore milder disease. SERPING1-21963G>A polymorphism is also associated with localization of HAE attacks in the skin. A very recent multi-center European study, an extension of this study, confirmed our result that the polymorphism F12-5046T>C is the only, so far, independent genetic factor with such a powerful effect on phenotype and prognosis of HAE.

ΣΚΟΠΟΣ Η παρουσίαση των πρώτων αποτελεσμάτων της πανελλήνιας καταγραφής ασθενών με κληρονομικό αγγειοοίδημα (ΚΑΟ) κατά την τελευταία τετραετία (Ιούλιος 2010 – Ιούνιος 2014) και η αναζήτηση της συσχέτισης των πολυμορφισμών γονιδίων, τα οποία παράγουν πρωτεΐνες της οδού του συστήματος κινινών- καλλικρεΐνης, με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του ΚΑΟ.ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΙ Έγινε πανελλήνια συστηματική καταγραφή των περιπτώσεων ΚΑΟ μέσω ευρείας συνεργασίας με ιατρούς και νοσοκομεία σε όλη τη χώρα. Σε όσους ασθενείς συμμετείχαν στην μελέτη συμπληρώθηκε: α) τυποποιημένο ερωτηματολόγιο για την καταγραφή δημογραφικών - κλινικών και θεραπευτικών χαρακτηριστικών της νόσου και β) γενεαλογικό δέντρο σε κάθε οικογένεια. Σε κάθε συμμετέχοντα ασθενή έγινε λήψη περιφερικού αίματος για τον προσδιορισμό των πολυμορφισμών F12-5046T>C (rs1801020), BDKRB1-(-699G>C) (rs4905475), SERPING1-21963G>A (p.V480M, rs4926) και ACE I/D (rs1799752). Η ανίχνευση των πολυμορφισμών έγινε με την τεχνική PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism), δηλ. μέσω ενίσχυσης τμημάτων DNA με PCR και εν συνεχεία πέψης με ένζυμα περιορισμού για τους τρεις πρώτους και με απλή PCR για τον τελευταίο. Σε ορισμένα δείγματα χρησιμοποιήθηκε ανάλυση αλληλουχίας βάσεων για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων. Ως μάρτυρες χρησιμοποιήθηκαν δείγματα περιφερικού αίματος από υγιείς δότες. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Καταγράφηκαν 128 ασθενείς με ΚΑΟ τύπου Ι και ΙΙ που ανήκουν σε 42 μη συγγενείς οικογένειες (επιπολασμός της νόσου στην Ελλάδα 1:84.000). Επιπρόσθετα καταγράφηκε και μια οικογένεια με 3 μέλη με ΚΑΟ με φυσιολογικό C1-INH. Σε 85 από τους ως άνω ασθενείς, από 34 οικογένειες, έγινε γενετική ανάλυση. Η μέση καθυστέρηση της διάγνωσης της νόσου ήταν τα 17.5 έτη (εύρος 0-58 έτη) , αλλά η διάγνωση ασθενών με ΚΑΟ έχει σαφώς αυξηθεί την τελευταία δεκαετία. 16.7% των ασθενών είχαν υποβληθεί σε διασωλήνωση της τραχείας ή τραχειοτομή λόγω οιδήματος λάρυγγα και 23.5% είχαν υποβληθεί σε άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις λόγω κρίσεων αγγειοοιδήματος στο πεπτικό. Η συχνότητα των θανάτων λόγω ΚΑΟ ήταν περίπου 1 ανά 3 οικογένειες και αφορούσε στην πλειοψηφία τους μη διαγνωσμένους ασθενείς. Το 10.4% των ασθενών δήλωσαν ότι δεν είχε οποιοδήποτε φάρμακο για την αντιμετώπιση των επεισοδίων ΑΟ και 84.7% ανέφεραν ότι η ζωή τους ήταν επηρεασμένη από μέτρια ως σοβαρά λόγω της νόσου. Η παρουσία του πολυμορφισμού F12-5046T>C και του BDKRB1-(-699G>C) καθυστερούσε την έναρξη του ΚΑΟ κατά 4.6 έτη (p=0.03) και κατά 9.4 έτη (p=0.02) αντίστοιχα. Στους ομόζυγους ή ετερόζυγους με πολυμορφισμό V480M στο SERPING1 κυριαρχούσαν οι κρίσεις από το δέρμα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η παρούσα διατριβή, η οποία αποτέλεσε την πρώτη προσπάθεια πανελλαδικής καταγραφής ασθενών με ΚΑΟ, κατάφερε να καλύψει το μεγαλύτερο τμήμα της χώρας. Στην Ελλάδα υπήρχε σημαντική καθυστέρηση της διάγνωσης του ΚΑΟ, από τις μεγαλύτερες παγκοσμίως, η οποία την τελευταία δεκαετία φαίνεται να αναστρέφεται θεαματικά. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία σαφώς υπολείπεται της διεθνούς πραγματικότητας, έχουν δυσμενείς συνέπειες για τους ασθενείς. Έτσι αναδεικνύεται η ανάγκη για την προώθηση πρακτικών αντιμετώπισης του προβλήματος. Τα υπόλοιπα επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά του ΚΑΟ στη χώρα μας δε διαφέρουν από τα αναφερόμενα διεθνώς. Οι πολυμορφισμοί F12-5046T>C και του BDKRB1-(-699G>C) σχετίζονται σημαντικά με καθυστερημένη έναρξη της νόσου και άρα ηπιότερη νόσηση από ΚΑΟ, ενώ ο SERPING1-21963G>A με εντόπιση κρίσεων αγγειοοιδήματος στο δέρμα. Σε πολύ πρόσφατη πολυκεντρική Ευρωπαϊκή μελέτη, προέκταση της παρούσας μελέτης, επιβεβαιώθηκε ότι ο πολυμορφισμός F12-5046T>C αποτελεί τον μοναδικό, μέχρι στιγμής, ανεξάρτητο γενετικό παράγοντα με τόσο ισχυρή επίδραση στον φαινότυπο και την πρόγνωση της νόσου.