Η προσβολή του φυτικού νευρικού συστήματος στη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια

Abstract

During the compilation of my doctoral thesis, we have examined the functioning of the reflex arches of the autonomous nervous system, furthermore we detected the presence of symptoms of the autonomous dysfunction in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.We studied 20 patients with idiopathic CIDP and estimated the results compared with the respective ones of 20 healthy volunteers as a control group. For our study we used 6 internationally accepted tests of autonomous activity.The parasympathetic activity was assessed with the tests:1 ) R-R internal variation during deep breathing (IE diff)2) R-R interval variation during Valsalva maneuver (Valsalva ratio)3) R-R interval variation to standing up (ratio 30/15)The sympathetic activity was assessed with the tests:1 ) Test assessing the arterial pressure and the heart rate during passive orthostat- ism (Tilt test)2) Test assessing muscular sympathetic activity (Handgrip test)3) Test assessing the cholenergic adrenergic activity (Sympathetic Skin Response- SSR).Thirtreen out of the 20 examined patients reported symptoms from the autonomous nervous system like reduced exudation to the extremities (10 patients), disturbances of sexual activity in men (8 patients), a feeling of “dizziness” during orthostatism (7 patients), xerostomia (5 patients), micturition (4 patients). Fifteen out of 20 patients appeared with one at least pathological testing. Six patients presented pathological only the tests of the parasympathetic activity (4 patients with pathological the ratio 30/15,1 patient with pathological the ratio Val- sava and 1 patient with the ratio 30/15 as well as the Valsava). Five patients appeared pathological only the tests of the sympathetic activity and more specifically the Tilt test. Though, four patients presented a mixed lesion of the sympathetic as well as the parasympathetic activity. The sympathetic and the parasympathetic system seemed to be involved with the same frequency. The Tilt test was pathological in 9 patients in total while the ratio 30/15 was pathological in 7 patients and the Valsava ratio in 4 patients. The sympathetic skin response was pathological -it did not produce - in one patient. An important finding was that three patients have postural hypotension with the loss of the conscience level during extended orthostatism at the 12th, 14th and 15th minute of the Tilt test, one of them appeared with an increase of the heart rate at 33 beats.The variations of pressures and of the heart rate after the 5th and 10th minute of orthostatism were greater in a significant level statistically in the patients compared to the control group. The greater variations of arterial pressure and heart rate appeared 10 minutes after the onset of the passive orthostatism.Moreover, in statistically significant level were the variations of the arterial pressures during the first minute of passive orthostatism. The mean values of the Valsava test and I/E diff. test did not show significant variations statistically. Conversely, the patients had smaller values of the ratio 30/15 in statistically significant level. The correlations among the duration of the disease of NDS, of FDS, the clinical course of disease of the ANNS and the pathological tests did not show statistical significance.The involvement of the autonomous nervous system in the chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy is frequent as this is resulted by the frequent appearance of symptoms of autonomous dysfunction and is confirmed by the increased frequency of appearance of pathological involvement tests in the autonomous dysfunction. The involvement of the autonomous system concerns the parasympathetic cardiovascular system as well as the sympathetic vasomotor fibres. It is possible that in prolonged orthostatism or in conditions of postural stress leading into incidences of loss of conscience.Our study shows the great frequency of involvement of the autonomous nervous system in the chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in contrast to the prevailing view of today as well as for the first time shows the appearance of symptoms like the loss of the level of conscience (syncope) which is due to involvement of the autonomous nervous system and the possible disturbance of Bezold-Jarich reflex through suppressive sub-endocardial stress receptors in the lower-posterior wall of the left ventricle which become afferent with demyelinating -C - fibres of the autonomous system through the vagusnerve.

Στα πλαίσια εκπόνησης της διδακτορικής διατριβής διερευνήσαμε τη λειτουργικότητα των αντανακλαστικών τόξων του αυτόνομου νευρικού συστήματος καθώς επίσης ανιχνεύσαμε και την παρουσία συμπτωμάτων αυτόνομης δυσλειτουργίας στους ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευ- ροπάθεια.Μελετήσαμε 20 ασθενείς με ιδιοπαθή CIDP και εκτιμήσαμε τα αποτελέσματα συγκριτικά με τα ανάλογα 20 υγιών εθελοντών ως ομάδα ελέγχου. Για τη μελέτη μας χρησιμοποιήσαμε 6 διεθνώς αποδεκτές δοκιμασίες της αυτόνομης δραστηριότητας. Η παρασυμπαθητική δραστηριότητα εκτιμήθηκε με τις δοκιμασίες:1. Δοκιμασία εκτίμησης της διακύμανσης του R-R διαστήματος κατά τη βαθιά αναπνοή (I/E difference)2. Λόγος Valsalva3. Δοκιμασία εκτίμησης της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού κατά την ενεργητική ορθοστάτηση (λόγος 30/15)Η συμπαθητική δραστηριότητα εκτιμήθηκε με τις δοκιμασίες:1. Δοκιμασία εκτίμησης της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού κατά την παθητική ορθοστάτηση (Tilt test)2. Δοκιμασία εκτίμησης της μυϊκής συμπαθητικής δραστηριότητας (Gandrip test)3. Δοκιμασία εκτίμησης της χολινεργικής αδρενεργικής δραστηριότητας (Sympathetic Skin Response, SSR)Οι 13 από τους 20 εξετασθέντες ασθενείς ανέφεραν συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, όπως μειωμένη εφίδρωση στα άκρα (10 ασθενείς), διαταραχές σεξουαλικής λειτουργίας στους άνδρες (8 ασθενείς), αίσθημα "ζάλης" κατά την ορθοστάτηση (7 ασθενείς), ξηροστομία (5 ασθενείς), διαταραχές ούρησης (4 ασθενείς). Τουλάχιστον μια παθολογική δοκιμασία εμφάνισαν οι 15 από τους 20 ασθενείς. Εξι ασθενείς παρουσίασαν παθολογικές μόνο τις δοκιμασίες της παρασυμπαθητικής δραστηριότητας (4 ασθενείς με παθολογικό το λόγο 30/15, 1 ασθενής με παθολογικό το λόγο Valsalva και 1 ασθενής με παθολογικά τόσο το λόγ ο30/15 όσο και το λόγο Valsalva). Πέντε ασθενείς εμφάνισαν παθολογικές μόνο τις δοκιμασίες της συμπαθητικής δραστηριότητας και συγκεκριμένα την Tilt-test. Τέσσερις δε ασθενείς παρουσίασαν μικτή βλάβη τόσο της συμπαθητικής και παρασυμπαθητικής δραστηριότητας. Το συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό σύστημα φάνηκε να προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα. Το Tilt-test ήταν παθολογικό συνολικά σε 9 ασθενείς, ενώ ακολούθως ο λόγος 30/15 ήταν παθολογικός σε 7 ασθενείς και ο λόγος Valsalva σε 4 ασθενείς. Το συμπαθητικό δερματικό δυναμικό ήταν παθολογικό -δεν εκλήθη- σε 1 ασθενή. Σημαντικό εύρημα αποτέλεσε ότι 3 ασθενείς εδήλωσαν ορθοστατική υπόταση με απώλεια του επιπέδου συνείδησης στην παρατεταμένη ορθοστάτηση στο 12°, 14° και 15° λεπτό της δοκιμασίας Tilt, ο ένας εκ των οποίων εμφάνισε και αύξηση του καρδιακού του ρυθμού κατά 33 χτύπους.Οι αποκλίσεις των πιέσεων και του καρδιακού ρυθμού μετά το 5° και 10° λεπτό της ορθοστάτησης, ήταν μεγαλύτερες σε ένα στατιστικά σημαντικό επίπεδο στους ασθενείς συγκρινόμενους με την ομάδα ελέγχου. Οι μεγαλύτερες αποκλίσεις της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού παρουσιάστηκαν 10 λεπτά μετά την έναρξη της παθητικής ορθοστάτησης.Επιπλέον, σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο ήταν οι αποκλίσεις των αρτηριακών πιέσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου λεπτού της παθητικής ορθοστάτησης μεταξύ των ασθενών και της ομάδας ελέγχου. Οι μέσες τιμές από το τεστ Valsalva και το τεστ I/E difference δεν έδειξαν στατιστικά σημαντικές αποκλίσεις. Αντιστρόφως, οι ασθενείς είχαν μικρότερες τιμές του λόγου 30/15 σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο. Οι συσχετίσεις μεταξύ της διάρκειας της νόσου των NDS, FDS, της κλινικής πορείας της νόσου των ANSS και των παθολογικών τεστ δεν έδειξαν στατιστική σημαντικότητα.Η προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος στη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια είναι συχνή, όπως αυτό προκύπτει από τη συχνή παρουσία συμπτωμάτων αυτόνομης δυσλειτουργίας και επιβεβαιώνεται από την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης παθολογικών δοκιμασιών εκτίμησης της αυτόνομης δραστηριότητας. Η προσβολή του αυτόνομου συστήματος αφορά με την ίδια συχνότητα τόσο το παρασυμπαθητικό καρδιαγγειακό σύστημα όσο και τις συμπαθητικές αγγειοκινητικές ίνες και δύναται σε παρατεταμένη ορθοστάτηση ή σε καταστάσεις ορθοστατικής καταπόνησης-stress να οδηγήσει σε επεισόδια απώλειας της συνειδήσεως.Η μελέτη μας αποδεικνύει τη μεγάλη συχνότητα προσβολής του αυτόνομου νευρικού συστήματος στη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευρο- πάθεια σε αντίθεση με την έως σήμερα επικρατούσα άποψη, καθώς επίσης για πρώτη φορά αναδεικνύει την παρουσία συμπτωμάτων, όπως τη συγκοπτική προσβολή η οποία οφείλεται σε προσβολή των ινών του αυτόνομου νευρικού συστήματος και στην πιθανή διαταραχή του Belzold-Jarich αντανακλαστικού που εξυπηρετείται από ανασταλτικούς υπενδοκάρδιους τασεοϋποδοχείς εντός του κατώ- τερου-οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας οι οποίοι προσάγουν με αμύε- λες-C ίνες του αυτόνομου, διαμέσου του πνευμονογαστρικού νεύρου.