H συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση ως θεσμός προστασίας της δημόσιας υγείας: ανάδειξη αναγκών και πρόταση σχεδίου μεθόδων σε σχέση με συστήματα ΣΙΕ σε άλλες χώρες της Ευρώπης

Abstract

Competence in medicine is safeguarding public health. Different medical CPD systems exist throughout the world. In Greece the national medical CPD system has not really followed changes occuring in other national CPD systems today, that principally aim to enhance their effectiveness. In order to present specific proposals for the reformation and improvement of the Greek medical CPD system, a review of CPD theories, practices, best-practice examples, academic researches, alongside a survey to Greek doctors were conducted to generate relevant evidences. The observed results and conclusions structured a set of proposals that were formed in the context of the 5 medical CPD domains the European Commission recently presented, also introducing a concept of subgategories. The core idea of establishing a central indepedent Authority to undertake the responsibility of such reformation is supported.

ΕΙΣΑΓΩΓΗΗ Συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση (ή η Συνεχιζόμενη Επαγγελματική Ανάπτυξη, ως νεώτερος όρος) έχει αποκτήσει εξαιρετική σημασία παγκοσμίως, τα τελευταία χρόνια. Η ηθική ευθύνη του ιατρού για διά βίου εκπαίδευση θεωρείται βέβαια, ανέκαθεν, αξίωμα. Ωστόσο, οι ραγδαίες εξελίξεις των πρόσφατων ετών στην τεχνολογία, την παγκόσμια οικονομία, τις περιβαλλοντικές συνθήκες και την κοινωνική οργάνωση έχουν αναδείξει την ανάγκη για μια αναδιαμόρφωση του επιδιωκόμενου ρόλου του ιατρού, για μία αυστηρότερα ελεγχόμενη και τεκμηριωμένη συστηματοποίηση των γνώσεων και των πράξεών του και για μία ενδυνάμωσή του, ώστε να μπορεί να στοχεύει και να προγραμματίζει την εναρμόνισή του με τις εξελίξεις αυτές, έγκαιρα και με μετρήσιμη επιτυχία.Το γνωστικό αντικείμενο της ιατρικής αναπτύσσεται ταχύτατα σε όλες τις ειδικότητες και εξειδικεύσεις. Μεγάλο μέρος των γνώσεων που αποκτώνται κατά τη διάρκεια των βασικών σπουδών αναιρείται σύντομα μετά την αποφοίτηση, βάσει των νέων δεδομένων. Η δια βίου ενημέρωση για νέες προσεγγίσεις στις διαγνωστικές, προγνωστικές και θεραπευτικές ιατρικές μεθόδους θεωρείται αναγκαία.Ωστόσο, οι προκλήσεις των σύγχρονων εξελίξεων είναι πιο πολύπλοκες από την απλή διεύρυνση του γνωστικού αντικειμένου της θεωρίας στην ιατρική επιστήμη. Καταρχήν, οι νέες τεχνολογικές μέθοδοι πληροφορικής και επικοινωνίας που υπεισέρχονται στην καθημερινή κλινική πράξη απαιτούν και τη διαρκή απόκτηση νέων δεξιοτήτων. Ειδικά για το αντικείμενο της χειρουργικής, οι εξελίξεις στις επιστήμες νέων υλικών και ρομποτικής μηχανολογίας διευρύνουν, με μεγάλες ταχύτητες, τα όρια παρέμβασης στο ανθρώπινο σώμα και δημιουργούν την ανάγκη διαρκούς εκπαίδευσης των χειρουργών σε νέες τεχνικές και αντανακλαστικά. Οι εργαστηριακές ειδικότητες διαγνωστικής, από την άλλη πλευρά, υιοθετούν συνεχώς νέες βελτιούμενες μεθόδους ψηφιακής απεικόνισης, που απαιτούν συστηματοποιημένη εκπαίδευση στον ορθό χειρισμό τους, αλλά και οι παθολογικές ειδικότητες υιοθετούν νέες μεθόδους νανοτεχνολογίας στη διάγνωση και τη θεραπευτική.Η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει επηρεάσει και τη σχέση ιατρού - ασθενούς, καθώς οι ασθενείς είναι πλέον πιο ενημερωμένοι. Άλλωστε, η ποικιλία των εναλλακτικών επιλογών που διατίθενται, αλλά και η ενίσχυση της ιδέας περί της «αυτοδιάθεσης του ασθενούς» έχουν αλλάξει σήμερα το επικοινωνιακό πλαίσιο και τη δομή της ιατρικής συμβουλευτικής, σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια, διαμορφώνοντας ένα νέο μοντέλο λήψης κλινικών αποφάσεων, στο οποίο οι νέοι ιατροί πρέπει στοχευμένα να εκπαιδευτούν. Εξάλλου, η προστασία των δικαιωμάτων των ασθενών έχει εξελιχθεί, διαμορφώνοντας τις ανάγκες για διαρκή εκπαίδευση των ιατρών σε αντίστοιχα θέματα. Η αστική επαγγελματική ευθύνη, το δικαίωμα στην ευθανασία, η αντίδραση στο ακαταλόγιστο, η άσκηση δικαιωμάτων της διεθνούς αμνηστίας, η διαχείριση των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και του ιατρικού απορρήτου σε συνεργασία με τις δικαστικές αρχές κ.α. εμφανίζονται πολύ συχνότερα στην καθημερινή ιατρική πρακτική στις μέρες μας και μέριμνα για αντίστοιχη εκπαίδευση των ιατρών ολοένα και περισσότερο λαμβάνεται.Άλλες αλλαγές, επίσης, στη δημογραφική πυραμίδα και το φυσικό περιβάλλον διαρκώς τροποποιούν το επιδημιολογικό προφίλ των νοσημάτων, δημιουργώντας ανάγκες έκτακτης εκπαίδευσης των ιατρών σε καταστροφές, επιδημίες και άλλες κρίσεις ή ανάγκες ειδικής εκπαίδευσης για τη διαχείριση συγκεκριμένων υποπληθυσμών, όπως οι ηλικιωμένοι πληθυσμοί με άνοια. Άλλωστε, οι παγκόσμιες οικονομικές αλλαγές έχουν περισσότερο από ποτέ απαιτήσει από τους ιατρούς δεξιότητες οικονομικής και διοικητικής σκέψης, ικανότητες διαχείρισης πόρων και ικανότητες αξιολόγησης κόστους-οφέλους και προφανώς απαιτείται στοχευμένη εκπαίδευση για αυτό. Τέλος, ανάλογα με το περιβάλλον άσκησης της ιατρικής διαμορφώνονται άλλες πιο ειδικές ανάγκες εκπαίδευσης και δεξιοτήτων κατά περίπτωση, όπως περί της προστασίας της ασφάλειας των ασθενών, αλλά και των ιατρών, την εργασία σε διατομεακή ομάδα και την ηγετική συμπεριφορά κ.α. που ειδικά ισχύουν για τους νοσοκομειακούς χώρους εργασίας. Βέβαια, κανείς δε θα μπορούσε να μη συνυπολογίσει στους νοσοκομειακούς ρόλους και την ανάγκη διαρκούς ανάπτυξης των ικανοτήτων διαχείρισης του στρες και της διατήρησης ισορροπίας επαγγελματικής και προσωπικής ζωής, δεδομένων των εργασιακών απαιτήσεων του νοσοκομειακού περιβάλλοντος, που ολοένα και αυξάνονται, υπό το πρίσμα της αύξησης της ζήτησης και της ανεπάρκειας στη στελέχωση. Συνεπώς, η "λίστα" των απαιτούμενων προσόντων για τον σύγχρονο ιατρό περιλαμβάνει πολλές και ποικίλες γνώσεις και δεξιότητες. Στις αντίστοιχες μελέτες για τη δια βίου εκπαίδευση των ιατρών, που έχουν κατά καιρούς γίνει και περιλαμβάνονται στην παρούσα διατριβή, γίνεται αναφορά στο πλήθος των προσόντων αυτών και πως εξελίσσεται η διαχείριση των απαιτήσεων για αυτά με το πέρασμα των χρόνων. Κανείς, επίσης, δεν θα μπορούσε να αρνηθεί τη ανάγκη «ικανοποίησης» αυτής της λίστας, στο όνομα της βελτίωσης στη φροντίδα των ασθενών από ορθά και πλήρως εκπαιδευμένους ιατρούς. Κάτι τέτοιο θα εξυπηρετούσε, προφανώς, ως προς την ευρύτερη προστασία της Δημόσιας Υγείας, λόγω της ταχύτερης υιοθέτησης καινοτόμων μεθόδων που έχουν υψηλότερο συντελεστή ασφάλειας-αποτελεσματικότητας, της βελτίωσης της ποιότητας της ζωής και της ικανοποίησης των ασθενών, της βελτιστοποίησης της διαχείρισης των πόρων για την υγεία και της ολιστικής βελτίωσης της οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας και των επιδημιολογικών δεικτών.Αυτά ακριβώς αποτέλεσαν και το κίνητρο εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Έχοντας αντιληφθεί ότι ίσως η ελληνική πολιτεία να μην προλάβει να ανταποκριθεί θεσμικά στις νέες αυτές συνθήκες υψηλών απαιτήσεων για τη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση - που έχουν, άλλωστε, προκαλέσει παγκοσμίως αντίστοιχη ανησυχία - θεωρήθηκε σκόπιμη η μελέτη σχετικών εννοιών περί τη διά βίου εκπαίδευση των ιατρών και της εξέλιξής τους ανά τα έτη. Απώτερος σκοπός ήταν η δομημένη τελική σύσταση προτάσεων βελτιωτικής αναδιαμόρφωσης του ελληνικού συστήματος διά βίου εκπαίδευσης ιατρών, όπως σε πολλές άλλες χώρες φάνηκε την ίδια περίοδο ότι γίνεται, ώστε να ανταποκρίνεται καλύτερα στις σύγχρονες απαιτήσεις.Έτσι, στο πλαίσιο του γενικού μέρους της διατριβής, έγινε αρχικά μία βιβλιογραφική ανασκόπηση αρχών περί της διά βίου εκπαίδευσης των ενηλίκων μέχρι και σήμερα, κατόπιν η έρευνα επικεντρώθηκε στην ανασκόπηση των αρχών δια βίου εκπαίδευσης των ιατρών ειδικότερα και τέλος, ακολούθησε μια εκτενής και σε βάθος μελέτη της πρόσφατης ιστορίας μεταρρύθμισης του αντίστοιχου συστήματος συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η έρευνα, έτσι, εμβάθυνε περαιτέρω στις μεθόδους που ακολουθούνται για τη διαμόρφωση ενός τεκμηριωμένου, συστηματοποιημένου, στοχευμένου, ελεγχόμενου και αποτελεσματικού συστήματος διά βίου ανάπτυξης ιατρών, που υπάγεται στις αντίστοιχες νομοθετικές ρυθμίσεις ενός κράτους, έτσι ώστε να συνδέεται με την άδεια των ιατρών για εργασία, την προστασία της ασφάλειας και των δικαιωμάτων των ασθενών, την επίτευξη των επιδημιολογικών εθνικών στόχων, τον ορθολογισμό των δαπανών για την υγεία, το σχεδιασμό για τα μεγέθη και την κατανομή στο ανθρώπινο δυναμικό και την αλληλεπίδραση των διαφόρων φορέων πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας, κεντρικών μονάδων και περιφέρειας, αλλά και τα πανεπιστήμια.Κατά την ανωτέρω συνολική ανασκόπηση, πραγματοποιήθηκε εκτενής επικοινωνία με πληθώρα εκπροσώπων του ευρύτερου αντικειμένου σε Ελλάδα και εξωτερικό και μελετήθηκε το ισχύον θεσμικό πλαίσιο συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης διαφόρων άλλων χωρών. Επίσης μελετήθηκε η βιβλιογραφία ακαδημαϊκής έρευνας στη θεματική περιοχή της συνεχιζόμενης εκπαίδευσης των ιατρών. Ακόμα, πραγματοποιήθηκε επίσκεψη συνάντησης και εκπαίδευσης σε αντίστοιχα κέντρα στο Ηνωμένο Βασίλειο, ενώ επίσης διαμορφώθηκαν και ομάδες συνεργασίας με εκπροσώπους από άλλες χώρες.Παράλληλα με τη μελέτη του ευρωπαϊκού, κυρίως, θεσμικού πλαισίου και της ακαδημαϊκής έρευνας στη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση και με απώτερο στόχο τη διαμόρφωση προτάσεων βελτίωσης για το ελληνικό σύστημα, σχεδιάστηκε, διεξήχθη, αναλύθηκε και ανακοινώθηκε μελέτη διερεύνησης των αναγκών, αλλά και των γενικότερων απόψεων, ενός δείγματος ελλήνων ιατρών. Έτσι, συνελέχθησαν πληροφορίες για τις ανάγκες, τις προτάσεις και τη γενική γνώμη για το υπάρχον σύστημα συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης και το θεσμό γενικότερα, στην Ελλάδα σήμερα.Οι παρατηρήσεις που προέκυψαν από την ως άνω ανάλυση εκτιμήθηκαν σε βάθος, τόσο υπό το πρίσμα των διεθνών προβληματισμών και των ανάλογων εξελίξεων στα συστήματα συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης αλλαχού στον κόσμο, όσο και υπό το πρίσμα των ενδείξεων που προκύπτουν από ακαδημαϊκές έρευνες στην αντίστοιχη θεματική περιοχή και προέκυψαν κάποια συμπεράσματα.Συνολικά, η εκπόνηση της προαναφερθείσας μελέτης και δράσης οδήγησε στη σύσταση των τελικών προτάσεων προτεραιότητας για ένα σχέδιο αναδιαμόρφωσης του ελληνικού συστήματος ΣΙΕ, τόσο ώστε να ικανοποιήσει εγχώριες, συγκεκριμένα, ανάγκες, όσο και για να εναρμονιστεί καλύτερα με διεθνείς εξελίξεις.Συνοπτικά, θεωρείται ότι η υποχρέωση του ιατρού να είναι επαρκής στο ρόλο του θα πρέπει να υποστηρίζεται από την πολιτεία και να ισορροπεί με μία ευρύτερη θεώρηση αναγνώρισης και προστασίας των δικαιωμάτων του και όλη αυτή η πολιτειακή μέριμνα θα πρέπει να ενσωματώνεται ενιαία σε όλες τις επιμέρους μεταρρυθμίσεις που επισυμβαίνουν στο ελληνικό σύστημα υγείας, για μεγιστοποίηση του αποτελέσματος ως προς την προστασία της δημόσιας υγείας. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στο κεφάλαιο 1 της παρούσας διατριβής γίνεται μια ιστορική αναδρομή περί της διά βίου εκπαίδευσης των ενηλίκων ατόμων και καταλήγει στο σημερινό ευρωπαϊκό και ελληνικό θεσμικό πλαίσιο. Ήδη από την αρχαία ελληνική φιλοσοφία αναφέρεται η σημασία της διά βίου εκπαίδευσης για τη μόρφωση της ψυχής του ανθρώπου, αλλά και για την οργάνωση της κοινωνίας. Οι ενήλικες πολίτες της Αθήνας θα πρέπει, ανάλογα με τους ρόλους τους στην κοινωνική ζωή της πόλης, να υπόκεινται και στην αντίστοιχη εκπαίδευση, σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους, ανάλογα με την ηλικιακή τους φάση, όπως ο Πλάτων μας διδάσκει. Έτσι, ετέθησαν ουσιαστικά ήδη από την εποχή του Πλάτωνα, οι αρχές της εκπαίδευσης των ενηλίκων, ως διαφορετικές, τελικά, από αυτές των παιδιών. Η αξιοποίηση των εμπειριών και ο προσανατολισμός στην καθημερινή ζωή και τα προσωπικά ενδιαφέροντα του ενήλικα εκπαιδευόμενου είναι, δηλαδή, αυτά που θεωρήθηκε ότι κυρίως χαρακτηρίζουν τη διά βίου εκπαίδευση των ενηλίκων, διαφορετικά από ό,τι ισχύει για αυτή των παιδιών. Επιπλέον, τα όρια αυτής της εκπαίδευσης θεωρήθηκε ότι είναι ίδια με τα όρια της ζωής και ότι έχει αναπόσπαστο χαρακτήρα από την ίδια τη ζωή, όπως η τροφή ή η άσκηση. Αν και η «ανδραγωγία», λοιπόν, ο πλατωνικός όρος για την εκπαίδευση των ενηλίκων, εμφανίστηκε, αλλά και εξαφανίστηκε πολλές φορές κατά τη διάρκεια της μετέπειτα ιστορίας, τελικά είναι πρόσφατη η εκρηκτική εμφάνιση του επιστημονικού ενδιαφέροντος γύρω από την εκπαίδευση των ενηλίκων, αλλά και την οργάνωση των κοινωνιών γύρω από αυτή. Με τη βοήθεια και άλλων επιστημών, το επιστημονικό πεδίο της εκπαίδευσης ενηλίκων προσεγγίστηκε πιο συστηματικά και έγιναν αποδεκτές οι διαφορετικές θεωρήσεις για την εκπαίδευση στις «αυτο-οριζόμενες» πλέον προσωπι-κότητες, όπως θεωρούνται ότι είναι οι ενήλικες.Παρόλα ταύτα, δεν έχουν λείψει κατά τη διάρκεια της ιστορίας και οι αντιμαχίες σχετικά με το κατά πόσο πράγματι η εκπαίδευση των ενηλίκων πρέπει να υπακούει σε εντελώς διαφορετικές αρχές από αυτές της εκπαίδευσης σε παιδιά, ενώ μέθοδοι εκπαίδευσης σχεδιασμένες ειδικά για την κάθε ηλικιακή κατηγορία, θεωρήθηκε ότι μπορούν, κατά περιπτώσεις, να εφαρμοστούν άριστα και σε άλλη ηλικία.Άλλωστε, η ανάγκη εξατομίκευσης, κατά περίπτωση, θεωρήθηκε επίσης απαραίτητη, αφού, για παράδειγμα, δεν είναι ανεξαιρέτως όλοι οι ενήλικες ικανοί να αυτό-προσδιορίζονται στην εκπαίδευσή τους και σε κάποιες περιπτώσεις ο εκπαιδευτής παίζει πράγματι απαραίτητο ρόλο «υποκινητή».Από το τέλος, κυρίως, του προηγούμενου αιώνα πάντως, ξεκίνησε μια σειρά έντονων συγκριτικών μελετών για την εκπαίδευση των ενηλίκων, με ποικίλες θεωρήσεις και αναλύσεις να καταγράφονται, τόσο στην Αμερική και την Αυστραλία, όσο και την Ευρώπη, δεν έλειψαν, δε, και προτάσεις αντικατάστασης πλέον του ευρέως χρησιμοποιούμενου όρου «ανδραγωγία» από όρους πιο σύγχρονους και «ικανούς», όπως «ανθρωποπαιδεία» και άλλους.Ένα ορόσημο, πλέον, για την ιστορία της διά βίου εκπαίδευσης ενηλίκων αποτελεί η αποδοχή της από την UNESCO το 1970 ως «οργανωτικής των κοινωνιών ιδέας». Σήμερα, το παγκόσμιας εμβέλειας Ινστιτούτο Διά βίου Μάθησης Ενηλίκων της UNESCO συνεχίζει να μελετά το αντικείμενο αυτό, ενώ ήδη από νωρίς προτάθηκε ο όρος «διά βίου εκπαίδευση» ενηλίκων να χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο, θεωρώντας ως ορθότερο τον όρο «διά βίου μάθηση», ο οποίος και επικράτησε.Στις μέρες μας, η «διά βίου μάθηση» θεωρείται ότι έχει πολύ μεγάλη σημασία, τόσο για την οργάνωση των κοινωνιών, όσο και για τη ζωή του κάθε ατόμου. Πράγματι, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, με το Μνημόνιο της Λισαβόνας το 2000 αποφάσισε και δέσμευσε όλα τα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης σε ένα κοινό στρατηγικό στόχο για τη διά βίου εκπαίδευση και επιμόρφωση, ώστε σε βάθος χρόνου δεκαετίας να έχει αυξηθεί ουσιαστικά το ποσοστό των ευρωπαίων πολιτών που θα είχε συμμετοχή σε προγράμματα δια βίου εκπαίδευσης και να μην είναι λιγότερο του 15% των εργαζομένων.Έτσι, η διά βίου εκπαίδευση και επιμόρφωση θεωρείται στις μέρες μας ως παράμετρος της οικονομικής ανάπτυξης της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αλλά και εξασφάλισης της κοινωνικής συνοχής, καθώς προσπάθειες εξάλειψης των ανισοτήτων στην πρόσβαση σε ευκαιρίες εκπαίδευσης χαρακτήρισαν την ανάπτυξη των σύγχρονων, πιστοποιημένων εκπαιδευτικών συστημάτων στις διάφορες χώρες της Ευρώπης τα τελευταία χρόνια.Στο πλαίσιο της «ατζέντας» της Λισαβόνας επισυνέβησαν νομοθετικές μεταρρυθμίσεις και στην Ελλάδα, που τροποποίησαν την εκπαιδευτική μας πολιτική, ιδίως ως προς την ενίσχυση της διά βίου εκπαίδευσης των ενηλίκων, μέσα από ομώνυμα εθνικά στρατηγικά πλαίσια αναφοράς των τελευταίων περιόδων. Έτσι, διαμορφώθηκαν διάφοροι φορείς και κέντρα παροχής εκπαίδευσης σε ενήλικες στην Ελλάδα, που εφάρμοζαν ευέλικτα προγράμματα μάθησης, σε ένα ευρύτατο φάσμα θεματικών πεδίων, εναρμονισμένων με τις σύγχρονες ανάγκες της αγοράς εργασίας και τους κεντρικούς αναπτυξιακούς στόχους της χώρας, καθώς υπήρξαν και οι προσπάθειες για την παροχή όσο το δυνατόν ίσων εκπαιδευτικών ευκαιριών, σε όλη τη διάρκεια της ζωής των ατόμων, σε όλη την επικράτεια.Η τεχνολογική και επιστημονική υποστήριξη των προγραμμάτων αυτών ανήκε αρχικά στην Γενική Γραμματεία Διά Βίου Μάθησης του Υπουργείου Παιδείας με κύριο διαχειριστή το Ινστιτούτο Διαρκούς Εκπαίδευσης Ενηλίκων, ενώ τελικά με πρόσφατες μεταρρυθμίσεις το διαχειριστικό ρόλο έχει μια νέα, εκ συγχωνεύσεως, αρχή που φέρει τον τίτλο Ίδρυμα Νεολαίας και Διά Βίου Μάθησης.Καθοριστικό στάδιο στις μεταρρυθμίσεις των ημερών μας, πάντως, για τη διά βίου μάθηση των ενηλίκων θεωρήθηκε η ίδρυση «εθνικών συστημάτων σύνδεσης της εργασίας με την εκπαίδευση», ώστε τα προγράμματα διά βίου εκπαίδευσης να συνδέονται στρατηγικά με τις αναγκαίες κατευθύνσεις ανάπτυξης του ανθρώπινου δυναμικού στη χώρα.Κατά την πορεία του χρόνου έχουν διαμορφωθεί διάφορες πρωτοβουλίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την ενίσχυση της συνεργασίας των κρατών-μελών στη διαμόρφωση ποιοτικών και διαφανών εθνικών προγραμμάτων εκπαίδευσης ενηλίκων, τα οποία έχουν έρθει και στη χώρα μαςΠάντως στη χώρα μας η 1η Σύνοδος «Διά Βίου Μάθησης και Σύνδεσης με την Απασχόληση» πραγματοποιήθηκε δέκα χρόνια μετά από τη Συμφωνία της Λισαβόνας, οπότε και μόλις τότε εκδόθηκε αντίστοιχος νόμος που να περιγράφει ενιαία ένα εθνικό σχέδιο προγράμματος για τη διά βίου μάθηση. Έτσι, κανείς μπορεί να προβληματιστεί σχετικά με τον τρόπο που οργανώθηκε η δια βίου εκπαίδευση στη χώρα μας, τη βάση της τεκμηρίωσης που χρησιμοποιήθηκε για τη λήψη σχετικών αποφάσεων και για το χρονικό συντονισμό μας με την υπόλοιπη Ευρωπαϊκή Ένωση, ενώ σήμερα πάντως το ευρωπαϊκό αυτό όραμα εξακολουθεί να επεκτείνεται και στο χρονικό ορίζοντα 2014-2020, μέσω διάφορων ευρωπαϊκών προγραμμάτων.Στο κεφάλαιο 2 η ιστορική αναδρομή της μελέτης επικεντρώνεται πιο συγκεκριμένα στο διεθνές θεσμικό και κανονιστικό πλαίσιο για τη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση και ανάπτυξη. Το όραμα της Ευρωπαϊκής Ένωσης περιελάμβανε από την απαρχή του την ελεύθερη μετακίνηση των ευρωπαίων λαών. Βασικό μέλημα των συμφωνιών που διακυβερνούν την Ευρωπαϊκή Ένωση είναι η διευκόλυνση της αμοιβαίας αναγνώρισης επίσημων εγγράφων και άλλων προϋποθέσεων, ώστε να είναι δυνατή η ελεύθερη μετακίνηση των ευρωπαίων πολιτών διαμέσου των ευρωπαϊκών συνόρων για την άσκηση των επαγγελματικών τους δικαιωμάτων. Στο πλαίσιο αυτού του οράματος, έχουν διενεργηθεί πληθώρα «συμφωνιών» και «συνθηκών» που μεριμνούν για τη διευκόλυνση της αναγνώρισης των επαγγελματικών προσόντων και την αποσαφήνιση και γεφύρωση των όποιων διαφορών, ώστε να είναι δυνατή η ελεύθερη μετακίνηση των επαγγελματιών, ισότιμα σε όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Ειδικά για το ιατρικό επάγγελμα, έχουν γίνει εκτενείς προσπάθειες να εναρμονιστούν οι προπτυχιακές σπουδές στην ιατρική, αλλά και οι μεταπτυχιακοί τίτλοι και οι τίτλοι ειδικότητας, ώστε να εξασφαλίζεται ισοτιμία των πτυχιούχων ιατρών διασυνοριακά. Η Ευρωπαϊκή Ένωση των Ιατρικών Ειδικοτήτων μεριμνά για την εκπροσώπηση των δικαιωμάτων των ευρωπαίων ιατρών στο Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο και εισηγείται τις ενιαίες βασικές αρχές που πρέπει να διέπουν την εκπαίδευση στην ειδικότητα και τις ιατρικές εξειδικεύσεις, ώστε να διευκολύνεται η εναρμόνιση. Στα πλαίσια των προσπαθειών της εναρμόνισης, έγινε από νωρίς σαφές ότι υπήρχαν διαφορές μεταξύ των επαγγελματικών τίτλων και των εξειδικεύσεων στα διάφορα κράτη-μέλη και τη σχετική εθνική νομοθεσία. Παρά το όραμα, ωστόσο, της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τη διευκόλυνση της διασυνοριακής μετακίνησης των ανθρώπων, των αγαθών, των υπηρεσιών και των κεφαλαίων, σε καμία περίπτωση δεν επιβάλλεται η ταύτιση των επιμέρους χωρών σε θέματα εγχώριας πολιτικής και νομοθετικών διατάξεων. Άλλωστε, ενώ υπάρχουν μεν οι Ευρωπαϊκοί Κανονισμοί (European Regulations) που «επιβάλλονται» ουσιαστικά στην εγχώρια νομοθεσία κάθε κράτους-μέλους, στην πλειοψηφία των ευρωπαϊκών κοινών αποφάσεων πρόκειται για Ευρωπαϊκές Οδηγίες (European Directives) η οποίες ευέλικτα εφαρμόζουν. Οι διαφορές αυτές, δηλαδή, μεταξύ των κρατών είναι αποδεκτές, με την προοδευτική σύγκλιση να αποτελεί μία απώτερη επιδίωξη, για την ευελιξία στη διασυνοριακή μετακίνηση, χωρίς όμως να πιέζεται ο ρους των εξελίξεων. Σήμερα λοιπόν, στις πιο πρόσφατες Ευρωπαϊκές Οδηγίες αποτυπώνεται έντονα η ελευθερία κάθε κράτους-μέλους να εντοπίζει διαφορές σε σχέση με άλλα κράτη-μέλη ως προς την πιστοποίηση των προσόντων των ευρωπαίων επαγγελματιών που εισέρχονται εντός των συνόρων του και αιτούνται την ισότιμη έκδοση άδειας άσκησης επαγγέλματος ενώ έχουν εκπαιδευτεί αλλαχού και ανάλογα να επιβάλλει συμπληρωματικά μέτρα εκπαίδευσης όπου κρίνει απαραίτητο, προτού πράγματι εκδώσει την αιτούμενη άδεια στον ελεύθερα μετακινούμενο επαγγελματία.Ειδικά, όμως, για το ιατρικό επάγγελμα ισχύει, γενικά, ότι το περιεχόμενο της κάθε ειδικότητας επηρεάζεται από το ρόλο της μέσα στο Εθνικό Σύστημα Υγείας σε κάθε χώρα και αυτός προφανώς μπορεί να διαφοροποιείται εν μέρει. Αν και οι αποκλίσεις, όπως προαναφέρθηκε, δεν μπορεί να απαιτηθεί να εξαλειφτούν, έχουν ωστόσο εισαχθεί τα απαραίτητα ελάχιστα ποιοτικά κριτήρια στην εκπαίδευση που πρέπει να ικανοποιούνται, προκειμένου να διασφαλίζεται μια βάση, τουλάχιστον, στην επιδίωξη της ισοτιμίας στην ιατρική εκπαίδευση. Για το προπτυχιακό επίπεδο έχουν πράγματι πραγματοποιηθεί πολλές διεθνείς και ευρωπαϊκές συμφωνίες, οπότε η εναρμόνιση του εκπαιδευτικού περιεχομένου των ιατρικών σχολών έχει σε πολλές περιπτώσεις επιτευχθεί, ώστε να πληρούνται τα βασικά, τουλάχιστον, κριτήρια εκπαίδευσης. Για τη μεταπτυχιακή εκπαίδευση, όμως, στην ιατρική και ακόμα περισσότερο για τα συστήματα δια βίου εκπαίδευσης υπάρχει ακόμα μια σημαντική απόκλιση μεταξύ των χωρών, καθώς ούτε καν στο ενιαίο σύστημα ανώτερης διακρατικής εκπαίδευσης έχει απόλυτα αποφασιστεί αν η ιατρική επιστήμη θα ανήκει. Ειδικά για τη διά βίου εκπαίδευση, δε, ξεκάθαρα θεωρείται ότι είναι ευθύνη κάθε χώρας ξεχωριστά να τη διαμορφώνει ελεύθερα μεν, κατά τρόπο, ωστόσο, που θα διασφαλίζει την επάρκεια των επαγγελματιών ιατρών. Προσπάθειες, πάντως, έχουν γίνει για τη θέσπιση κριτηρίων ποιότητας που πρέπει να πληρούνται στη δια βίου εκπαίδευση των ιατρών και περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, κριτήρια πιστοποίησης των εκπαιδευτικών κέντρων, των εκπαιδευτών, των εκπαιδευτικών δράσεων κ.α.Από την άλλη πλευρά, οι Ευρωπαϊκοί Οργανισμοί έχουν κατά περιόδους προσπαθήσει να αποτυπώσουν και να μελετήσουν τις διαφορές στα εθνικά συστήματα δια βίου εκπαίδευσης των ιατρών στα διάφορα κράτη-μέλη της Ευρώπης. Η έκταση της διαπιστούμενης διαφοροποίησης έχει πλέον απασχολήσει εκτενώς, καθώς φαίνεται να εγείρεται πράγματι ερώτημα ισοτιμίας της εκπαίδευσης των μετακινούμενων επαγγελματιών υγείας, όσον αφορά στην πιστοποίηση της δια βίου κατάρτισής τους.Στην Ελλάδα, βάσει νόμου προβλέπεται ότι οι έλληνες ιατροί υποχρεωτικά εκπαιδεύονται διά βίου, συμπληρώνοντας συγκεκριμένο αριθμό ωρών εκπαίδευσης ανά πενταετία και ότι υποβάλλονται σε έλεγχο επανέκδοσης της άδειας άσκησης του επαγγέλματός τους, μόνο όταν ικανοποιούν τις απαιτήσεις της εκπαίδευσης αυτής. Ωστόσο, στην πράξη αυτό το μέτρο δεν εφαρμόζει επιτυχώς.Είναι άξιο επισήμανσης, επίσης, ότι οι βασικές θεμελιώδεις αρχές που έχουν παν-ευρωπαϊκά και διεθνώς κατά καιρούς θεσπιστεί και που αφορούν στα απαραίτητα στοιχεία που πρέπει να περιλαμβάνει η διά βίου εκπαίδευση των ιατρών, επαναδιατυπώνονται με τον ίδιο ουσιαστικά τρόπο σε νεώτερες εισηγήσεις, ενώ διαπιστώνεται ότι αρετές που έχει ήδη επισημανθεί από παλαιότερα ότι πρέπει να καλλιεργούνται στον ιατρό - όπως για παράδειγμα η κουλτούρα της ασφάλειας του ασθενούς - έτη μετά επισημαίνεται ξανά ότι η παρουσία τους στα συστήματα εκπαίδευσης υπολείπεται του επιδιωκόμενου επιπέδου και έτσι αυτά αναδιαμορφώνονται ξανά, με τους ίδιους, ωστόσο, επιδιωκόμενους στόχους, ως ανέκαθεν.Η διά βίου εκπαίδευση των ιατρών έχει μελετηθεί εκτενώς από ποικίλες παγκόσμιες επιτροπές ως προς τις μεθόδους που πρέπει να περιλαμβάνει, τον υποχρεωτικό ή μη χαρακτήρα που πρέπει να έχει και την ικανοποίηση συγκεκριμένων και ευρέων αναγκών που πρέπει να ικανοποιεί, ενώ έχουν διατυπωθεί αντίστοιχες θεωρίες για το πόσο σημαντικό είναι να αντανακλά σε ένα μετρήσιμο αποτέλεσμα στη φροντίδα του ασθενή, για το οποίο ο ιατρός θα πρέπει διαρκώς να αξιολογείται, βάσει προκαθορισμένων πλάνων ανάπτυξής του και κριτηρίων επιτυχίας.Παράλληλα, έχει ειδικά επισημανθεί ότι η διά βίου εκπαίδευση του ιατρού δεν περιλαμβάνει μόνο τα στοιχεία της ιατρικής επιστήμης και τεχνολογίας αυτής καθαυτής, αλλά και άλλες αρετές και δεξιότητες, στα πλαίσια επαναπροσδιορισμών του επαγγελματικού ρόλου του ιατρού και της κοινωνικής του οντότητας, που κατά καιρούς έχουν γίνει. Έχει, έτσι, αναπτυχθεί ο όρος της «Συνεχιζόμενης Επαγγελματικής Ανάπτυξης» στην ιατρική, ο οποίος και τείνει να αντικαταστήσει ουσιαστικά τον όρο «Συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση».Επί του παρόντος πάντως, τα πιο πρόσφατα, μείζονα ευρωπαϊκά θέματα στη διά βίου εκπαίδευση των ιατρών είναι η ετήσια καταγραφή των εξελίξεων στα αντίστοιχα εθνικά συστήματα της κάθε χώρας, αλλά και εκτός Ευρώπης, η κατανόηση της υποχρεωτικής τους διάστασης και των μεθόδων μέτρησης της αποτελεσματικότητας τους, η διαφύλαξη της ποιότητας και της διαφάνειας - με αποσαφήνιση του ρόλου των χορηγών φαρμακευτικών εταιρειών - ο προσδιορισμός και η ιεραρχία των αναγκών και η αντιμετώπιση των ανισοτήτων στην πρόσβαση.Στη χώρα μας έχει γίνει πρόσφατα μια προσπάθεια αναδιαμόρφωσης του εθνικού πλαισίου οργάνωσης της δια βίου εκπαίδευσης των ιατρών, ωστόσο οι αλλαγές επέρχονται με εξαιρετικά αργό τρόπο και έτσι αυτή τελικά είναι η θεσμική πραγματικότητα σήμερα, σε ευρωπαϊκό και εθνικό επίπεδο, για τη διά βίου εκπαίδευση των ιατρών. Στο τρίτο κεφάλαιο της διατριβής γίνεται μία εκτενής ανασκόπηση στις πρόσφατες μεταρρυθμίσεις του συστήματος διά βίου εκπαίδευσης και ανάπτυξης του ανθρώπινου δυναμικού στην υγεία στο Ηνωμένο Βασίλειο. Τα τελευταία χρόνια πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο μια σειρά σημαντικών μεταρρυθμίσεων στο Εθνικό Σύστημα Υγείας και το σύστημα διά βίου εκπαίδευσης των ιατρών. Μια ριζική στροφή επιδιώχθηκε, σε όλες τις λειτουργίες του συστήματος, προς μία βασική προτεραιότητα: την προστασία της ασφάλειας των ασθενών. Το «ασθενοκεντρικό» μεταρρυθμιστικό αυτό έργο επηρέασε πολλά επίπεδα του συστήματος, τόσο όσον αφορά στη δημιουργία νέων δομών και στην ανακατανομή των ρόλων, όσο και στη συνεργασία της κεντρικής διακυβέρνησης της χώρας με την περιφέρεια. Οι αλλαγές πλαισιώθηκαν από ένα εκτενέστατο πρόγραμμα ανοικτής διαβούλευσης και μια αλλεπάλληλη σύσταση και συνεδρίαση επιτροπών, με ανάληψη έργων μελέτης συγκεκριμένα προσδιορισμένων, σε επιμέρους ζητήματα της μεταρρύθμισης. Έτσι, οι αποφάσεις λαμβάνονταν και οι νομοθετικές μεταρρυθμίσεις γίνονταν πάνω σε βάσεις πλήρους διαφάνειας και επαρκούς τεκμηρίωσης. Παρότι θεσμοθετήθηκαν, ωστόσο, στα πλαίσια αυτής της μεταρρύθμισης, νέες κρατικές αρχές διοίκησης στο χώρο της υγείας, όπως η Αρχή για την Εκπαίδευση στην Υγεία στην Αγγλία (Health Education England) και τα Τοπικά Συμβούλια για την Εκπαίδευση και Επιμόρφωση (Local Educational and Training Boards), στο πλαίσιο της διοικητικά αποκεντρωμένης διάρθρωσης των νέων Κλινικών Επιτροπών (Clinical Commissioning Groups, CCGs) της χώρας και ενώ συστάθηκαν νέα γνωμοδοτικά και επιθεωρητικά σώματα, εντούτοις οι απλές, θεμελιώδεις και αρχέγονες αρχές του Εθνικού Συστήματος Υγείας της Αγγλίας, όπως περιγράφονται στο καταστατικό του, ήταν αυτές που διαρκώς κατηύθυναν τις επιδιώξεις. Έτσι, η επικέντρωση της προσοχής αποφασίστηκε ότι θα αφορούσε στο ανθρώπινο δυναμικό για την υγεία. Τόσο η επαρκής στελέχωση σε αριθμούς, όσο και η επαρκής κατάρτιση των επαγγελματιών υγείας θεωρήθηκαν οι απόλυτες παράμετροι μιας επιτυχούς μεταρρύθμισης. H χώρα πλέον διαμορφώνει λεπτομερείς οδικούς χάρτες στελέχωσης και ανάπτυξης του ανθρώπινου δυναμικού στην υγεία, τουλάχιστον για βάθος δεκαετίας, στα πλαίσια άλλων εξωγενών αλλαγών που παράλληλα μελετούνται, όπως είναι η εφαρμογή νέων ευρωπαϊκών οδηγιών για την εργασία γενικότερα, αλλά και στα πλαίσια διαρκών λεπτομερών μελετών για την καλύτερα δυνατή διαχείριση του δημόσιου χρήματος. Την απόλυτη κεντρική ευθύνη ενός ασφαλούς σχεδιασμού, πλέον, για το μέλλον στο ανθρώπινο δυναμικό και την κατάρτισή του έχει μια κρατική αρχή και μόνο, που δρα ως εκτελεστικό όργανο του ανώτατου κυβερνητικού τμήματος για την υγεία στη χώρα, η Αρχή για την Εκπαίδευση στην Υγεία στην Αγγλία (Health Education England, HEE). Σημαντικές επίσης παράμετροι εργασιών της μεταρρύθμισης θεωρήθηκαν η μείωση των ανισοτήτων στη λήψη υπηρεσιών υγείας και τη φροντίδα υγείας και η κατανόηση και εξάλειψη της ανομοιομορφίας απόδοσης που εμφάνιζε η χώρα. Έτσι, έχει αποφασιστεί διαρκής αξιολόγηση της επάρκειας των ιατρών σήμερα στην Αγγλία που είναι πλέον αυστηρότερα συστηματοποιημένη και διενεργείται σε ετήσιους κύκλους και πενταετής πιστοποιήσεις, βάσει προσωπικών πλάνων ανάπτυξης, είναι δε, παράλληλα, ιδιαίτερα ενεργά τα συστήματα αμοιβής της επίδοσης για την ενίσχυση του κινήτρου σε αποτελεσματική διά βίου μάθηση. Το νέο αυτό σύστημα ανάπτυξης των ιατρών διαρκώς αναδιαμορφώνεται βάσει των αποτελεσμάτων των μελετών που γίνονται πάνω στις αλληλεπιδράσεις των ανθρωπίνων παραγόντων με τα αποτελέσματα της εκπαίδευσης. Οι προσφερόμενες εκπαιδευτικές παρεμβάσεις, πάντως, συνδέονται με προσυμφωνημένους στόχους εκπαίδευσης και ο ιατρός καλείται να καθιστά απόλυτα σαφές πως η κάθε παρέμβαση αντανακλάται σε βελτίωση στην κλινική του πράξη. Οι διάφορες επιστημονικές εταιρείες έχουν αναπτύξει και προσφέρουν μεγάλου εύρους προγράμματα εκπαίδευσης, ενώ ειδικές κανονιστικές αρχές, από την άλλη πλευρά, ελέγχουν για την ποιοτική ακεραιότητά τους. Επιπλέον, σαφή κριτήρια για τον ποιοτικό έλεγχο της καθημερινής προσφερόμενης κλινικής υπηρεσίας έχουν αποφασιστεί και δεν είναι αποδεκτή καμία απόκλιση από θεμελιώδη προσυμφωνημένα κριτήρια, στο πλαίσιο ενός εκτενούς εθνικού συστήματος ελέγχου. Οι στόχοι αυτοί για την απόδοση έχουν θεσπιστεί μέσα από τη συνεργασία πολλών διαφορετικών φορέων της δημόσιας διοίκησης, των επιστημονικών ιατρικών εταιριών, των επαγγελματικών ιατρικών οργανισμών, αλλά και των σωματείων των ασθενών.Μεγάλο μερτικό, πλέον, στην ευθύνη εφαρμογής αυτής της νέας κουλτούρας δια βίου μάθησης - και των επικεντρωμένων στις ανάγκες των ασθενών συμπεριφορών και πολιτικών διακυβέρνησης, που προέκυψαν από αυτή τη μεταρρύθμιση - έχουν οι εργοδότες. Από την άλλη πλευρά, οι στόχοι προτεραιότητας για την ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμικού αποσαφηνίστηκαν με μία προσέγγιση διπλής εστίασης: τόσο όσον αφορά στις εθνικές στρατηγικές προτεραιότητες που αποφασίζονται, όσο και στις τοπικές ανάγκες που αναδύονται. Έτσι, έχει αποφασιστεί ότι η υλοποίηση του απώτερου στόχου αυτής της μεταρρύθμισης - που είναι η βελτίωση της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας υγείας στο Ηνωμένο Βασίλειο - τελικά θα επιτυγχάνεται με την ανάπτυξη ενός ανθρώπινου δυναμικού για την υγεία ικανού σε αριθμούς και σε δεξιότητες, ευέλικτου στην διά βίου μάθηση και την υιοθέτηση της καινοτομίας, εστιασμένου σε σαφείς και συμφωνημένους κατά τόπους στόχους προτεραιότητας για την υγεία, με απόδοση που εκτιμάται με σαφώς προσδιορισμένα και συμφωνημένα κριτήρια και το οποίο αποδέχεται να υπόκειται σε ετήσια αξιολόγηση και όλα αυτά μέσα σε ένα θεσμικό πλαίσιο οργάνωσης ενός Εθνικού Συστήματος Υγείας που έχει πρόσφατα λεπτομερώς επανελέγξει όλες τις εκφάνσεις του ως προς την συμμόρφωσή του με τις θεμελιώδες αρχές της ίδρυσής του, έχει ισχυροποιήσει τις συνεργασίες των επιμέρους φορέων του και έχει δεσμευτεί για μία αποδοτική αξιοποίηση των δημόσιων πόρων, με απόλυτη διαφάνεια και τεκμηρίωση στις αποφάσεις.Πάντως, η ανάδειξη των αναγκών και η κατανόηση των προβλημάτων στα σύγχρονα συστήματα ΣΙΕ που επιδιώκει η παρούσα διατριβή θα θεωρούνταν πλήρης μόνο εφόσον υπήρχε και μια μικρή εκπροσώπηση δεδομένων που αφορούν ειδικά στη χώρα μας. Έτσι, εφόσον δεν υπάρχει ικανοποιητική θεωρητική βάση τεκμηρίωσης από τα παρελθόντα έτη, διεξήχθη έρευνα σε δείγμα των ελλήνων ιατρών, προκειμένου να διαφωτιστεί η θεώρηση των σχετικών αναγκών και προβλημάτων στη ΣΙΕ που ανέδειξε η ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, από μία ελληνική όψη. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής παρουσιάζονται στο κεφάλαιο 4.Το μελετούμενο δείγμα αφορούσε τελικά σε ένα σύνολο 100 νέων ελλήνων ιατρών, που βρίσκεται, ως επί το πλείστον, στις αρχές της εξειδίκευσής του στην άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, που εργάζεται σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο και που κατά τα δύο, περίπου, τρίτα του είναι άρρενος φύλου και έχει ελληνική βασική εκπαίδευση στην ιατρική.Οι ιατροί του δείγματος απάντησαν σε ένα ερωτηματολόγιο, συμπληρώνοντας, επίσης, ελεύθερα την άποψή τους, αν το επιθυμούσαν, στην τελευταία σελίδα του. Από τις απαντήσεις που αναλύθηκαν προέκυψαν οι εξής διαπιστώσεις:- Όλοι οι ιατροί φαίνεται να αναγνωρίζουν σαφώς τη σημασία της ΣΙΕ/ΣΕΑ.- Δεν φαίνεται να επιδιώκουν τη ΣΙΕ/ΣΕΑ όλοι οι τομείς των ειδικοτήτων το ίδιο τακτικά.- Οι ιατροί δεν έχουν ξεκάθαρη πληροφόρηση για τη νομική υποχρέωσή τους για ΣΙΕ/ΣΕΑ.- Οι ανάγκες των ιατρών δε φαίνεται να ικανοποιούνται από τη διαθέσιμη ΣΙΕ/ΣΕΑ στην Ελλάδα.- Τα συνέδρια δε φαίνεται να ικανοποιούν ως μέσον εκπαίδευσης.- Δεν φαίνεται να προτιμούν όλοι οι ιατροί τις ίδιες μεθόδους εκπαίδευσης.- Η ιατρική επάρκεια κρίνεται «ανεπαρκώς» στην Ελλάδα.- Υπάρχουν ανισότητες πρόσβασης στη ΣΙΕ/ΣΕΑ. Είναι φανερό, ότι η ανάγκη αντιμετώπισης αυτών των προβλημάτων αφορά τόσο στους παρόχους εκπαίδευσης και τους φορείς διαμόρφωσης αντίστοιχων θεσμών και πολιτικών στην υγεία, όσο, όμως, και στη θεώρηση της προσωπικής ευθύνης των ίδιων των ιατρών.Έτσι τελικά, στο 5o κεφάλαιο της παρούσας διατριβής γίνεται μια προσπάθεια ενσωμάτωσης των τελικών συμπερασμάτων που προκύπτουν από το σύνολο της προαναφερθείσας μελέτης στο πλαίσιο των 5 Αξόνων-Προτάσεων της πρόσφατης ανασκόπησης στα συστήματα ΣΕΑ της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, τους οποίους και εμπλουτίζουν. Έτσι, διαμορφώνεται ένα τεκμηριωμένο σχέδιο προτάσεων προτεραιότητας για την αναδιαμόρφωση του συστήματος ΣΙΕ/ΣΕΑ στην Ελλάδα.