Παράγοντες που επηρεάζουν την απόδοση του δημόσιου νοσοκομειακού τομέα και προτάσεις αναδιάρθρωσης των νοσοκομείων

Abstract

Introduction: Achieving high efficiency requires the determination of factors influencing the performance of hospital units, as this contributes in defining and limiting the causes of inefficiency. Despite the fact that in OECD countries, hospital beds decrease and new outpatient healthcare services are being developed, the Greek hospital sector has become too large, possibly due to the underfunding of public outpatient healthcare. The restructuring of the National Health System which is already being applied is imposed by the economic crisis and the requirements of the Memorandum.Study objective: In this context, the doctoral thesis focuses on the measurement of technical efficiency of the general public hospitals and aims to investigate the factors affecting efficiency and to make proposals for restructuring hospitals with low efficiency. Specifically, the study aims at: a) the quantitative assessment of the hospitals’ efficiency, b) the evaluation of the efficiency public hospitals has achieved, c) the improvement of efficiency through optimum use of production factors, and d) the limitation of the efficiency deficits. The efficiency study could become a useful management tool in order to rationalize the use of production factors and reduce operating costs.Methodology: The Data Envelopment Analysis was used to measure the efficiency of general public hospitals (years 2010, 2011, N=90) with four inputs, beds, physicians, other health care stuff and operating cost and four outputs, patients, beddays, the number of surgical operations, the number of visits in Emergency Departments, Outpatient Departments and Afternoon Outpatient Clinics. Input Oriented Model which focuses on minimizing inputs was implemented, provided that public hospitals target is the best use of production factors without increasing the demand for hospital care. Further analysis was performed using Ratio Analysis both in efficient and non-efficient hospitals. In the final stage, technical efficiency scores were regressed against productivity ratios and exogenous characteristics of hospitals (size, educational role, geographical region). The level of statistical significance was set equal to 0.05. Data analysis was performed with the IBM SPSS 19.0 and Microsoft Office Excel 2007.Results: The key findings of the study are:A)Mean inefficiency was 10% in 2010 and 15% in 2011. Mean efficiency decreased by 5.6% from 2010 to 2011. B)Efficient hospitals fell from 28 in 2010 to 19 in 2011, while the inefficient hospitals increased from 62 in 2010 to 71 in 2011.C)Eleven hospitals were efficient in both years while Kerkyra hospital remained first in the rankings.D)Rethymno hospital had the lowest efficiency score in 2010 and Amfissa hospital had the lowest efficiency score in 2011.E)During these years, 55 hospitals had a decrease in their efficiency scores, 24 hospitals have increased their efficiency while 11 hospitals remained technically efficient.F)In 2010, middle size hospitals (101-400 beds) performed better than small (<100 beds) and large hospitals (>401 beds). In 2011 large hospitals were more efficient than other size categories.G)Efficient hospitals achieved the best productivity ratios managing their resources more effectively compared with low efficient hospitals.H)Kerkyra hospital, El. Venizelou Maternity hospital, Laiko hospital, Attikon University hospital and Ptolemaida “Mpodosakeio” hospital were the top five hospitals with the highest rankings in productivity ratios. I)Multivariate linear regression revealed a negative correlation between efficiency and the average length of stay (p = 0.001), positive correlation between efficiency and occupancy rate (p <0.001), while semi-urban hospitals outperformed urban hospitals by 5% (p = 0.02).Conclusions: The majority of hospitals were non efficient suggesting the need to reallocate health care resources (beds, physicians, nursing staff and rationalization of operating costs) in order to increase efficiency. The space for improvement is remarkable and it can be covered by decreasing the average length of stay and increasing the occupancy rate, as these two productivity ratios are very important efficiency factors. Additionally, other tools could be used to increase efficiency of hospitals such as the greater autonomy in the management of procurements, achieving the optimal size and range of services by closing unexploited beds or by merging departments with <50% occupancy rate and by converting general hospitals with low efficiency into outpatient health care units (e.g. Hospice Facilities). Moreover, given the fact that Greece has more hospitals related to EU, employs too many physicians, shows lack of nurses, spends in hospital care 0.8% of GDP more than the Eurozone and also the public current expenditure on outpatient care services is half (% of GDP) of the Eurozone’s, it is evident that the possibility of restructuring public hospital sector is quite strong.

Εισαγωγή: Η επίτευξη υψηλής αποδοτικότητας απαιτεί τον προσδιορισμό των παραγόντων που διαμορφώνουν την απόδοση των νοσοκομειακών μονάδων καθώς αυτό συμβάλλει στον εντοπισμό και στον περιορισμό των πηγών που δημιουργούν ελλείμματα. Παρά το γεγονός ότι την τελευταία δεκαετία οι νοσοκομειακές κλίνες συρρικνώνονται και αναπτύσσονται σύγχρονες εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες υγείας διεθνώς, η Ελλάδα απέκτησε έναν διογκωμένο νοσοκομειακό τομέα που ενδεχόμενα οφείλεται και στην υποχρηματοδότηση των δημόσιων πρωτοβάθμιων υπηρεσιών. Η οικονομική κρίση και οι απαιτήσεις του Μνημονίου επέβαλλαν την αναδιάρθρωση του ΕΣΥ που ήδη εφαρμόζεται.Αντικείμενο: Στα πλαίσια αυτά, η παρούσα διδακτορική διατριβή εστιάζει στην εκτίμηση της τεχνικής αποδοτικότητας των δημόσιων γενικών νοσοκομείων με σκοπό τη διερεύνηση των διαμορφωτών του βαθμού αποδοτικότητας και την κατάθεση ενδεικτικών προτάσεων αναδιάρθρωσης των νοσοκομείων που εμφάνισαν χαμηλή αποδοτικότητα. Πιο συγκεκριμένα, η μελέτη στοχεύει: α) στην ποσοτική εκτίμηση της αποδοτικότητας των νοσοκομειακών μονάδων, β) στην αξιολόγηση της αποδοτικότητας των δημόσιων νοσοκομείων, γ) στη βελτίωση της αποδοτικότητας μέσω της άριστης χρήσης των παραγωγικών συντελεστών και δ) στη διόρθωση των εμφανιζόμενων ελλειμμάτων αποδοτικότητας. Η μελέτη αποδοτικότητας μπορεί να αποτελέσει διοικητικό εργαλείο για τον εξορθολογισμό στη χρήση των παραγωγικών συντελεστών των νοσοκομείων και για τη μείωση του λειτουργικού κόστους.Μεθοδολογία: Για τη μέτρηση της αποδοτικότητας των δημόσιων γενικών νοσοκομείων (αφορά τα έτη 2010 και 2011, Ν=90), εφαρμόστηκε η Μέθοδος των Βέλτιστων Προτύπων με εισροές τις κλίνες, τον αριθμό των ιατρών, τον αριθμό του λοιπού προσωπικού και τις λειτουργικές δαπάνες και εκροές τον αριθμό των νοσηλευθέντων ασθενών, τον αριθμό των ημερών νοσηλείας, τον αριθμό των χειρουργικών επεμβάσεων και τον αριθμό των επισκέψεων σε ΤΕΠ, ΤΕΙ και Απογευματινά Ιατρεία. Επιλέχθηκε το μοντέλο της ελαχιστοποίησης των εισροών που δίνει έμφαση στη μείωση των εισροών για την επίτευξη του άριστου βαθμού σχετικής αποδοτικότητας δεδομένου ότι στόχος των δημόσιων νοσοκομείων είναι η βέλτιστη χρήση των παραγωγικών συντελεστών και όχι η αύξηση της ζήτησης. Επιπλέον πραγματοποιήθηκε ανάλυση Δεικτών Παραγωγικότητας στα Αποδοτικά και Μη Αποδοτικά νοσοκομεία και στο τελικό στάδιο της μελέτης πραγματοποιήθηκε Πολυμεταβλητή Γραμμική Παλινδρόμηση με εξαρτημένη μεταβλητή το βαθμό αποδοτικότητας DEA των νοσοκομείων και ανεξάρτητες μεταβλητές τους δείκτες παραγωγικότητας και τα εξωγενή χαρακτηριστικά των νοσοκομείων (μέγεθος, εκπαιδευτικός ρόλος και γεωγραφική τοποθεσία) των νοσοκομειακών μονάδων. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε ίσο με 0,05. Η ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το IBM SPSS 19.0 και το Microsoft Office Excel 2007. Αποτελέσματα: Τα κυριότερα ευρήματα της μελέτης είναι τα εξής:Α) Τα νοσοκομεία εμφάνισαν μέσο έλλειμμα αποδοτικότητας 10% το 2010 και 15% το 2011. Η αποδοτικότητα μειώθηκε κατά 5,6%. Β) Τα αποδοτικά νοσοκομεία μειώθηκαν από 28 το 2010 σε 19 το 2011, ενώ τα μη αποδοτικά νοσοκομεία αυξήθηκαν από 62 το 2010 σε 71 το 2011Γ) Έντεκα νοσοκομεία ήταν πλήρως αποδοτικά και στα δύο έτη ενώ το Γ.Ν. Κέρκυρας ήταν πρώτο στην κατάταξη και στα δύο έτη.Δ) Τη χαμηλότερη αποδοτικότητα για το 2010 εμφάνισε το Γ.Ν. Ρεθύμνου και για το 2011 το Γ.Ν. Άμφισσας.Ε) Συνολικά, 55 νοσοκομεία εμφάνισαν μείωση της αποδοτικότητάς τους, 24 νοσοκομεία αύξησαν την αποδοτικότητά τους ενώ 11 νοσοκομεία παρέμειναν με άριστη τεχνική αποδοτικότητα.ΣΤ) Για το 2010, τα μεσαία νοσοκομεία (101-400 κλίνες) ήταν τα πιο αποδοτικά σε σχέση με τα μικρά (<100 κλίνες) και τα μεγάλα (>401 κλίνες). Για το 2011 τα μεγάλα νοσοκομεία ήταν πιο αποδοτικά σε σχέση με τα υπόλοιπα.Ζ) Τα νοσοκομεία που χαρακτηρίστηκαν «οριοθέτες» εμφάνισαν καλύτερους δείκτες αξιοποίησης των διαθέσιμων πόρων σε σχέση με τα νοσοκομεία με χαμηλή τεχνική αποδοτικότητα και σε σχέση με το δείγμα των νοσοκομείων συνολικά. Η) Τα πέντε νοσοκομεία που κατατάχθηκαν στις πρώτες θέσεις αποδοτικότητας με τη μεγαλύτερη συχνότητα ανά δείκτη παραγωγικότητας ήταν το Γ.Ν. Κέρκυρας, το Γ.Ν. Μαιευτήριο Ελ. Βενιζέλου, το Γ.Ν.Α. Λαϊκό, το Π.Γ.Ν. Αττικόν και το Γ.Ν. Πτολεμαΐδας Μποδοσάκειο.Θ) Στην πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρόμηση που πραγματοποιήθηκε βρέθηκε αρνητική σχέση της μέσης διάρκειας νοσηλείας με την αποδοτικότητα (p=0,001), θετική σχέση της αποδοτικότητας με την πληρότητα (p<0,001), ενώ τα μη αστικά νοσοκομεία εμφάνισαν υψηλότερη μέση αποδοτικότητα σε σχέση με τα αστικά κατά 5% (p=0,02).Συμπεράσματα: Η πλειοψηφία των νοσοκομείων του δείγματος εμφάνισαν έλλειμμα αποδοτικότητας, υποδηλώνοντας την ανάγκη ανακατανομής των υγειονομικών πόρων (κλίνες, ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και εξορθολογισμός των λειτουργικών δαπανών) με σκοπό την αύξηση της αποδοτικότητας. Tα περιθώρια βελτίωσης της αποδοτικότητας είναι αξιοσημείωτα και μπορούν να καλυφθούν με τη μείωση της μέσης διάρκειας νοσηλείας και την αύξηση της πληρότητας καθώς αποτελούν σημαντικούς παράγοντες διαμόρφωσης της αποδοτικότητας, κάτι που επιβεβαιώνεται και από την ελληνική και διεθνή βιβλιογραφία. Άλλα μέσα βελτίωσης της αποδοτικότητας είναι η αυτόνομη διαχείριση των προμηθειών από τα νοσοκομεία, η επίτευξη του άριστου μεγέθους και εύρους υπηρεσιών μέσω της κατάργησης αναξιοποίητων κλινών ή της συνένωσης κλινικών με πληρότητα <50% και η μετατροπή νοσοκομείων με χαμηλούς δείκτες αποδοτικότητας σε μονάδες παροχής εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών (π.χ. Μονάδες Ανακουφιστικής Φροντίδας). Επιπρόσθετα, δεδομένου ότι η Ελλάδα έχει περισσότερα νοσοκομεία αναλογικά με τους κατοίκους σε σχέση με την Ε.E., διαθέτει πληθώρα ιατρών, παρουσιάζει μεγάλες ελλείψεις νοσηλευτών, ξεπερνά την Ευρωζώνη στη συνολική δαπάνη για νοσοκομειακή περίθαλψη κατά 0,8% του ΑΕΠ και η δημόσια δαπάνη για εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες περίθαλψης αντιστοιχεί στο ήμισυ (ως % του ΑΕΠ) της αντίστοιχης στην Ευρωζώνη, είναι εμφανές ότι οι δυνατότητες αναδιάρθρωσης του δημόσιου νοσοκομειακού τομέα είναι μεγάλες.