Μελέτη της πολυεστιακής αρτηριοπάθειας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο

Abstract

Atherosclerosis is a pathologic condition of the human arteries, ofmultifactorial etiology. It is a disease causing serious consequences to theaffected organs, characterized by a high morbidity and mortality.Atherosclerosis is characterized by the presence of specific lesions on theinterior surface of the arterial wall. The pathogenesis of these lesions, the socalled atherosclerotic lesions, has been suggested by different theories. Theprevalent theory today for the pathogenesis of atherosclerosis is that developsas a result of an “inflammatory response to injury”. According to this, theatherosclerotic process is triggered by an injury of the endothelial cells, whichcauses endothelial dysfunction and an inflammatory reaction of the arterialwall. The superimposed influence of the well-known vascular risk factors, ofwhich high levels of LDL cholesterol is the major one, results to thedevelopment of the advanced atherosclerotic plaques. Atherosclerosis is adiffuse, silently evolving disease, with focal clinical manifestations, whichusually appear as a result of a thrombotic complications on ruptured or erodedatherosclerotic plaques.Whichever the pathogenetic mechanism of atherosclerosis is, the ultimatemorphology of the atherosclerotic lesions is characterized by a significantincongruity among the affected patients, among the arterial beds of differentorgans, and even among different segments of the arterial bed of the sameorgan. Thus, the final clinical result of the dynamic atherosclerotic process isreally unpredictable, and differs even among individuals with similar risk factorprofiles. It is notable that, although the whole arterial system is interiorlycovered to all its extend by the same endothelium, which is substantiallyexposed to the same systemic, environmental and genetic factors,atherosclerosis affects selectively only some particular areas. The blood flowin these areas of the arterial system is usually characterized by low shear20stress, suggesting that rheological conditions play an important role in thedistribution of the atherosclerotic lesions in the arteries. In general, it could besaid that a unique possible pathogenetic mechanism has been suggested forthe development of the atherosclerotic lesions. However, the final phenotypicexpression of atherosclerosis is characterized by heterogeneity, which isconsiderably influenced by the blood flow rheological conditions of the arteriesof different organs.The aim of our study was to determine if there is a statistical correlationamong the atherosclerotic lesions in the coronary, carotid, renal, inguinal andfemoral arteries, and to investigate the possibility of coexistence of suchlesions in the above mentioned arteries of the same patient at a specific timeof his life, in relation to the main vascular risk factors. For this purpose, weexamined patients with coronary artery disease, documented by a coronaryangiogram in our catheterization laboratory. Immediately after the cardiaccatheterization a renal arteriography and a lower limbs arteriography havebeen done, followed by carotid ultrasonography at the next day.300 patientswere included.Some interesting conclusions arose from the simultaneous examination of thecoronary, carotid, renal and arteries of the lower limbs of patients withdocumented coronary artery disease. First of all it was noted thatatherosclerosis is a systematic pathologic condition, which very often affectsthe arteries of more than one different organs of the same patient. Carotidartery atherosclerosis is a particularly usual finding in patients with coronaryartery disease. Renal artery atherosclerosis is usual in such patients withcoronary disease as well as atherosclerosis of the arterial bed of the lowerlimbs. Three-vessel coronary artery disease as well as the left main coronarydisease seems to represent an advanced stage of atherosclerosis, withincreased possibility of concurrent atherosclerotic lesions in other arteries aswell. The possibility of significant atherosclerotic renal artery stenosis isparticularly high in patients with coronary artery disease, hypertension andrenal dysfunction.21The importance of the classical well-known vascular risk factors seems tovary among the arteries of different organs. This is possibly due toheterogeneous and variable phenotypic expression of a unique pathogeneticmechanism, a phenotypic expression that depends on the local blood flowrheological conditions of the arteries of different organs.The main contribution of our study to the investigation and effective approachof patients with indications of atherosclerosis consists of the declaration of thesystematic nature of this pathologic condition. It is therefore concluded that anintegral approach of a patient with evidence of atherosclerotic arteries in oneof his organs should always include the evaluation of the possibility of thepresence of atherosclerosis elsewhere, depent on each patient’s particularcharacteristics.

Η αθηρωμάτωση, που αποτελεί μια νοσολογική οντότητα πολυπαραγοντικήςαιτιολογίας, με σοβαρότατες για τα διάφορα οργανικά συστήματα συνέπειεςκαι υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα στις μέρες μας, χαρακτηρίζεται από τηνπαρουσία ειδικών βλαβών του αρτηριακού τοιχώματος. Η παθογένεια τηςανάπτυξης αυτών των αλλοιώσεων, που ονομάζονται αθηρωματικές βλάβες,δεν έχει αποσαφηνιστεί τελείως και ως εκ τούτου υπάρχουν διάφορες θεωρίεςπου επιχειρούν να ερμηνεύσουν τους μηχανισμούς που ευθύνονται για τηνανάπτυξη τους. Η επικρατούσα είναι εκείνη της “φλεγμονώδους αντίδρασης σετραυματισμό”, σύμφωνα με την οποία η όλη διαδικασία αρχίζει μετά απότραυματισμό των ενδοθηλιακών κυττάρων που προκαλεί ενδοθηλιακήδυσλειτουργία και φλεγμονώδη αντίδραση του αρτηριακού τοιχώματος. Ηεπιπρόσθετη δράση των γνωστών παραγόντων αγγειακού κινδύνου, με τηναυξημένη LDL χοληστερόλη να αποτελεί το σημαντικότερο εξ αυτών, έχει ωςαποτέλεσμα την ανάπτυξη των προχωρημένων αθηρωματικών πλακών.Η αθηρωμάτωση αποτελεί μια διάχυτη, σιωπηρά εξελισσόμενη νόσο, μεεστιακές κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες εμφανίζονται συνήθως ως αποτέλεσμαθρομβωτικών επιπλοκών σε διαβρωμένες ή διαρρηγμένες αθηρωματικέςπλάκες.Όποιος κι αν είναι ο κοινός παθογενετικός μηχανισμός δημιουργίας τωναθηρωματικών βλαβών, η τελική τους διαμόρφωση εμφανίζει σημαντικήδιαφοροποίηση μεταξύ των ανθρώπων που προσβάλλονται, μεταξύ τωναρτηριακών δικτύων διαφορετικών οργάνων και συστημάτων, αλλά και μεταξύτων διαφόρων τμημάτων του ίδιου αρτηριακού δικτύου. Συνεπώς, το τελικόκλινικό αποτέλεσμα της δυναμικής διαδικασίας της αθηρωμάτωσης είναιουσιαστικά απρόβλεπτο και εμφανίζει σημαντικές διαφοροποιήσεις, ακόμα καιμεταξύ ατόμων με παρόμοιο υπόστρωμα παραγόντων κινδύνου.Είναι αξιοσημείωτο ότι παρόλο που το αρτηριακό δίκτυο σε όλη του τηνέκταση καλύπτεται από το ίδιο ενδοθήλιο, εκτεθειμένο στους ίδιους πρακτικάπεριβαλλοντικούς, συστηματικούς και γενετικούς παράγοντες, ηαθηρωμάτωση προσβάλλει επιλεκτικά συγκεκριμένες μόνο περιοχές του. Οιπεριοχές αυτές συνήθως χαρακτηρίζονται από αιματική ροή με χαμηλήδιατμητική τάση, υποδηλώνοντας ότι οι ρεολογικές συνθήκες διαδραματίζουνκαθοριστικό ρόλο στην κατανομή των αθηρωματικών βλαβών στο αρτηριακόδίκτυο. Οι αιμοδυναμικές συνθήκες ροής επηρεάζουν καθοριστικά τόσο τηνανάπτυξη και εξέλιξη των αθηρωματικών βλαβών όσο και τα θρομβωτικάσυμβάματα που τις επιπλέκουν.Γενικά, θα μπορούσαμε να πούμε ότι για την ανάπτυξη και εξέλιξη τωναθηρωματικών βλαβών έχει προταθεί ένας κοινός πιθανός παθογενετικόςμηχανισμός, με ετερογενή, όμως τελική φαινοτυπική έκφραση, που φαίνεταινα επηρεάζεται σημαντικά από τις αιμοδυναμικές συνθήκες ροής πουχαρακτηρίζουν τις αρτηρίες των διαφόρων οργάνων και συστημάτων.Σκοπός της μελέτης μας ήταν η ανίχνευση στατιστικής συσχέτισης καιπιθανότητας συνύπαρξης αθηρωμάτωσης στο στεφανιαίο, καρωτιδικό,νεφρικό και κάτω άκρων αρτηριακό δίκτυο, σε σχέση βέβαια με τουςκυριότερους παράγοντες αρτηριακού κινδύνου. Για το σκοπό αυτό, ασθενείςπου υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφικό έλεγχο, ελέγχθηκαν στον ίδιο χρόνομε αγγειογραφία των νεφρικών αρτηριών και των αρτηριών των κάτω άκρωνκαι ακολούθως υπεβλήθησαν σε υπερηχογραφικό έλεγχο των καρωτίδων μεταυτόχρονη καταγραφή των βασικών παραγόντων κινδύνου.Συμπεριελήφθησαν συνολικά 300 ασθενείς ηλικίας 35-77 ετών. Από τονέλεγχο προέκυψαν τα παρακάτω συμπεράσματα:Η αθηρωμάτωση είναι μια συστηματική νοσολογική οντότητα, με συχνήπροσβολή περισσοτέρων του ενός αρτηριακών δικτύων στον ίδιο ασθενή. Ηαθηρωμάτωση των καρωτίδων είναι ιδιαίτερα συχνό εύρημα στους ασθενείςμε στεφανιαία νόσο όπως και η αθηρωμάτωση των αρτηριακών δικτύων τωνκάτω άκρων, ενώ η αθηρωμάτωση των νεφρικών αρτηριών παρουσιάζειεπίσης μεγάλη συχνότητα σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών και εμφανίζεταικλινικά σχεδόν πάντα υπό τη μορφή δύσκολα ελεγχόμενης φαρμακευτικάαρτηριακής υπέρτασης.Η στεφανιαία νόσος τριών αγγείων και η νόσος του στελέχους φαίνεται νασηματοδοτούν ένα προχωρημένο στάδιο αθηρωμάτωσης με αυξημένηπιθανότητα συνύπαρξης βλαβών και σε άλλα αρτηριακά δίκτυα, ειδικότεραστις καρωτίδες, τις νεφρικές και τις αρτηρίες των κάτω άκρων. Η πιθανότητασημαντικής αθηρωματικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών είναι ιδιαίτερααυξημένη σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο που εμφανίζουν αρτηριακήυπέρταση και νεφρική δυσλειτουργία. Η βαρύτητα των κλασσικώνπαραγόντων κινδύνου για ανάπτυξη αθηρωμάτωσης φαίνεται να ποικίλλει σταδιάφορα αρτηριακά δίκτυα.Η κύρια συμβολή της παρούσας μελέτης στη διερεύνηση και όσο το δυνατόναποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των ασθενών με ενδείξεις αθηρωματικήςπροσβολής των αρτηριών τους συνίσταται κυρίως στην ανάδειξη τηςσυστηματικής φύσης της αθηρωματικής νόσου. Η αρτιότερη, επομένως, κατάτο δυνατόν, αντιμετώπιση του ασθενούς στον οποίο έχει καταδειχθεί καιτεκμηριωθεί αθηρωματική προσβολή ενός αρτηριακού δικτύου, πέρα από τηνεπικέντρωση στο αντίστοιχο όργανο που αιματώνει και την καταπολέμηση τωνπαραγόντων που προάγουν την αθηρωμάτωση, θα πρέπει πάντα νασυμπεριλαμβάνει και την αξιολόγηση της πιθανότητας προσβολής και άλλωναρτηριακών δικτύων.