Μελέτη των υπερηχορρεομετρικών (doppler) δεικτών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που αντιμετωπίζονται με νεώτερους φαρμακολογικούς παράγοντες ή βηματοδότηση

Abstract

The aim of this clinical study was to examine and compare the efficacy of two intravenously administered inotropic agents, levosimendan and milrinone in acute heart failure vs biventricular implantation measured by hemodynamic parameters and simple markers of cardiac function. The unique aspect of this study is the comparison between the two agents in humans while it has been an effort to provide the possible advantage by using the newer echorrheological indicators, (Tei-index, Z-Ratio, PWLvot x HR). Hemodynamic data are correlated to other measured parameters like BNP and data derived from the Signal Averaged Electrocardiogram. Participants were patients of the Second Department of Cardiology of the Aristotle University of Thessaloniki admitted to the emergency room for acute heart failure, class III or IV according to NYHA classification, without congestion but refractory clinical course with the highest dose of diuretics. They are divided into two main investigational groups: The first group received in addition to the evidence based conventional therapy for acute heart failure, infusion of levosimendan for 48 and up to 72 hours. Simple echocardiographic measurements and data from the Signal Averaged Electrocardiogram were performed at the index point, 48 hours and 72 hours after infusion, respectively. The end-points were divided into primary and secondary: The main primary end-point was defined as the hemodynamic response of each inotrope infusion after 48 or 72 hours according to echocardiographic measurements and the clinical response between the two agents. For the patients with biventricular pacing the same were calculated before implantation, after a month, three months, after six months and after a year. BNP response was not correlated to hemodynamic response. Results derived confirmed the following conclusive points: Infusion of levosimendan or milrinone without a loading dose over 24 up to 72 hours is safe and efficient for immediate clinical improvement. Both levosimendan and milrinone improved haemodynamic response as documented by means of echocardiographic parameters with a supremacy of levosimendan. In acute heart failure, the evaluation of response to the infusion of inotropic agents by means of echocardiographic parameters, is efficient safe and unreplaceble. The application of the newer echorrheological indicators in patients with biventricular pacemaker-defibrilator it was rendered awkward with low reliability. Indexes who estimates the ventricular function globally (PWLvot και PWLvot XHR), provides reliability easyness and reproducibility, estimating the total cardiac performance being able to applicate easily in this particular patients category.

Σκοπός της κλινικής μελέτης είναι η εξέταση και σύγκριση της αποτελεσματικότητας των ενδοφλέβιων ινότροπων φαρμάκων λεβοσιμενδάνη και μιλρινόνη στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, μετρούμενη με κλασσικές υπερηχορρεομετρικές παραμέτρους και τη συνεκτίμηση με αδρούς και νεώτερους δείκτες προσδιοριζόμενους υπερηχογραφικά. Το ίδιο εφαρμόσθηκε και σε ασθενείς φέροντες αμφικοιλιακό βηματοδότη – απινιδωτή. Η πρωτοτυπία της εργασίας έγκειται στο ότι συγκρίνονται τα δύο συγκεκριμένα φάρμακα με αιμοδυναμικά κριτήρια στον άνθρωπο ενώ γίνεται προσπάθεια ανάδειξης των ενδεχόμενων πλεονεκτημάτων από την εφαρμογή των νεώτερων υπερηχορρεομετρικών δεικτών, (Tei-index, Z-Ratio,PWLvot x HR). Στη μελέτη έλαβαν μέρος ασθενείς της B΄ Kαρδιολογικής κλινικής Α.Π.Θ. με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, κλάσης ΙΙΙ ή IV κατά NYHA που δεν ανταποκρίνονταν επαρκώς σε αυξημένες δόσεις διουρητικών. Καταρτίστηκαν δύο ομάδες μελέτης: Η πρώτη έλαβε εκτός της ενδεδειγμένης συμβατικής θεραπείας για καρδιακή ανεπάρκεια και λεβοσιμενδάνη, για 48 ή 72 ώρες. Στα τελικά σημεία περιλαμβάνονταν η αιμοδυναμική ανταπόκριση μετά από 24 ή 48 ώρες χορήγησης έκαστου ινότροπου φαρμάκου, όπως αυτή προσδιορίζεται από τις υπερηχοκαρδιογραφικές μετρήσεις και την κλινική ανταπόκριση. Για τους ασθενείς με αμφικοιλιακό βηματοδότη προσδιορίσθηκαν οι ίδιες μεταβλητές και η αιμοδυναμική ανταπόκριση εντός μηνός, τριμήνου, εξαμήνου και έτους από της εμφυτεύσεως. Εκ των αποτελεσμάτων της μελέτης για τους φαρμακευτικούς παράγοντες συνάγονται τα εξής συμπεράσματα: Η χορήγηση λεβοσιμενδάνης ή μιλρινόνης χωρίς δόση εφόδου για περισσότερες από 24 και μέχρι 48 ώρες είναι ασφαλής και αποτελεσματική ως προς την άμεση κλινική βελτίωση. Τόσο η λεβοσιμενδάνη όσο και η μιλρινόνη βελτίωσαν νωρίς (24 ώρες) τις υπερηχογραφικές παραμέτρους αιμοδυναμικής απάντησης με υπεροχή της λεβοσιμενδάνης. Η παρακολούθηση με υπερηχογραφικές παραμέτρους κατά τη χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια με την αξιοποίηση και των νεώτερων αυτών, αποτελεί μία αναντικατάστατη, ασφαλή, αναπαραγώγιμη και αποτελεσματική μέθοδο παρακολούθησης της θεραπείας. Η εφαρμογή των νεώτερων υπερηχορρεομετρικών δεικτών σε ασθενείς με αμφικοιλιακό βηματοδότη – απινιδωτή κατέστη δυσχερής, με χαμηλή αξιοπιστία, ενώ δείκτες που εκτιμούν συνολικά την κοιλιακή λειτουργικότητα (PWLvot kai PWLvot XHR) παρέχουν ευκολία αξιοπιστία και αναπαραγωγιμότητα, εκτιμώντας το σύνολο της κοιλιακής απόδοσης δυνάμενοι να εφαρμοσθούν ευχερώς σε αυτή την κατηγορία ασθενών.